食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中補(bǔ)片的應(yīng)用及爭議

李俊生 張成 嵇振嶺 克力木·阿不都熱依木

食管裂孔疝的治療方案選擇取決于食管裂孔疝的分型及癥狀。食管裂孔疝分為四型:Ⅰ型為滑動(dòng)性疝，約占所有患者的90%，表現(xiàn)為胃食管連接部、腹段食管及部分賁門突出進(jìn)入胸腔。一般來說，該類患者中多數(shù)無明顯癥狀的，并不需要特殊治療，但是有些患者有胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)表現(xiàn)，此類患者需要治療。Ⅱ型為食管旁疝，胃底疝入膈上，而胃食管連接部、腹段食管和賁門仍然在正常位置，即膈下位置。Ⅲ型和Ⅳ型疝占所有類型食管裂孔疝的5%。Ⅲ型屬于Ⅰ型和Ⅱ型的復(fù)合型，即腹段食管及胃底、賁門通過擴(kuò)大的食管裂孔疝入膈肌以上。Ⅳ型疝可以看做是Ⅲ型疝的進(jìn)一步發(fā)展，可以表現(xiàn)為胃的倒置，其他器官也疝入胸腔和縱隔，這些疝入器官可以是腸管、脾臟或者胰腺等［1］。

文獻(xiàn)報(bào)道，食管裂孔疝患者中，半數(shù)以上無明顯癥狀［2］，但是由于缺少大宗病例的研究資料，因而具體準(zhǔn)確的數(shù)字尚不明確，并且食管裂孔疝相關(guān)的癥狀表現(xiàn)十分多樣，從而，真正的無癥狀的食管裂孔疝很少［3］。對于Ⅰ型食管裂孔疝，主要的外科手術(shù)指征在于GERD 表現(xiàn)。而Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型食管裂孔疝，除了GERD 外，癥狀可能來源于疝入器官的壓迫和并發(fā)癥表現(xiàn)，例如為胸部疼痛、呼吸困難、吞咽困難，以及缺鐵性貧血。文獻(xiàn)報(bào)道，11%的Ⅰ型食管裂孔疝伴有貧血，而在其他類型食管裂孔疝中，缺鐵性貧血比例高達(dá)30%［4］。經(jīng)過食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)后，60%的合并食管裂孔疝的患者的缺鐵性貧血得以糾正［5］。大的食管裂孔疝(Ⅲ和Ⅳ型食管裂孔疝)，缺損較大，手術(shù)方式較為復(fù)雜，但是手術(shù)步驟基本包括:疝入胸腔器官的歸位、疝囊的剝離、膈肌和食管附近的粘連松解、膈肌角的關(guān)閉和缺損的修補(bǔ)，以及附加抗反流手術(shù)等［6-7］。

食管裂孔疝的修補(bǔ)術(shù)有其特殊性，與其他腹壁疝修補(bǔ)術(shù)有所不同。眾所周知，近年來，腹股溝疝及切口疝的治療策略已經(jīng)發(fā)生了改變，以前無張力補(bǔ)片修補(bǔ)僅僅用于巨大疝及復(fù)發(fā)疝，現(xiàn)在已經(jīng)過渡到將補(bǔ)片材料常規(guī)應(yīng)用于各型腹股溝及切口疝。而在食管裂孔疝中，關(guān)于補(bǔ)片材料的應(yīng)用情況確有所不同，爭議較大。爭議焦點(diǎn)集中在，在初次食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中，是否應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用補(bǔ)片，包括不可吸收的合成補(bǔ)片或者生物補(bǔ)片［8-9］，同時(shí)，其他因素尚包括，補(bǔ)片的應(yīng)用是否真正降低了復(fù)發(fā)率，在復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥方面如何均衡，患者是否真正獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。外科醫(yī)師在進(jìn)行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，無論是針對滑動(dòng)性I 型疝，還是食管旁疝(Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型)，都需要對此問題進(jìn)行考量［10-11］。

文獻(xiàn)報(bào)道，在食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，尤其在腹腔鏡修補(bǔ)較大的缺損時(shí)，大多數(shù)復(fù)發(fā)屬于影像學(xué)檢查所發(fā)現(xiàn)，患者并無明顯的癥狀表現(xiàn)［12-15］。

Smith［9］報(bào)道，腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)后，無癥狀的影像學(xué)復(fù)發(fā)率高達(dá)21%，有癥狀、需要再次手術(shù)治療的達(dá)到12%。另一項(xiàng)報(bào)道表明，在Ⅲ型食管裂孔疝術(shù)后，復(fù)發(fā)率更可以高達(dá)42%，雖然大多數(shù)是無癥狀的復(fù)發(fā)［12，18-19］。Allison［17］報(bào)道，在不用補(bǔ)片的情況下，食管裂孔疝采用單純的縫合方法，術(shù)后復(fù)發(fā)率會逐年上升，因而，準(zhǔn)確復(fù)發(fā)率與隨訪時(shí)間長短有關(guān)。正是鑒于復(fù)發(fā)率問題，開始將補(bǔ)片材料應(yīng)用于食管裂孔疝的修補(bǔ)術(shù)。

在兩項(xiàng)隨機(jī)研究中顯示，與單純縫合修補(bǔ)術(shù)相比，應(yīng)用永久性合成補(bǔ)片降低了食管裂孔疝的復(fù)發(fā)率［18，20-21］。支持使用補(bǔ)片加強(qiáng)食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的作者認(rèn)為，該方法是預(yù)防食管裂孔疝術(shù)后復(fù)發(fā)的最佳方式，合理正確使用補(bǔ)片，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率很低，是可以接受的［22］。而且大宗病例結(jié)果顯示，采用補(bǔ)片修補(bǔ)食管裂孔疝后，即使不進(jìn)行抗反流手術(shù)，也可以起到抗反流的作用，并且，由于沒有做胃底折疊術(shù)(fundoplication)，患者術(shù)后避免了胃底折疊的副作用，比如噯氣、飽脹等［22-23］。其中一項(xiàng)對1 264 例患者的回顧性研究，入組了26 項(xiàng)臨床研究，其中924 例患者應(yīng)用了補(bǔ)片，340例患者沒有應(yīng)用補(bǔ)片，研究表明，應(yīng)用補(bǔ)片材料可以明顯降低食管裂孔疝的復(fù)發(fā)率［24］。

然而，亦有報(bào)道表明，采用傳統(tǒng)的單純縫合法也可以取得滿意療效，從而徹底避免了補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生可能，這些報(bào)道中，也包括針對巨大食管裂孔疝的治療。Marano等［25］報(bào)道13 例巨大食管裂孔疝，采用了腹腔鏡后方食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)(僅2 例采用補(bǔ)片)，加胃底折疊術(shù)，術(shù)后隨訪12個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)，我們認(rèn)為，遵照嚴(yán)格的手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，包括完整疝囊切除，膈肌角閉合和抗反流手術(shù)，是取得良好效果的關(guān)鍵所在，該作者指出，補(bǔ)片僅應(yīng)該應(yīng)用在某些特殊情況下，比如膈肌角極度脆弱，裂孔關(guān)閉后不滿意等情況下。另一個(gè)報(bào)道中，Migaczewski 等［1］在Ⅲ/Ⅳ型食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，均采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，其中25 例患者僅1 例應(yīng)用補(bǔ)片(聚丙烯補(bǔ)片)，平均隨訪時(shí)間較長，57 個(gè)月(4 ～118 個(gè)月)，復(fù)發(fā)1 例，我們也認(rèn)為，多數(shù)情況下，不需要應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)，補(bǔ)片可能更適合在進(jìn)行復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)采用。

多數(shù)學(xué)者對于補(bǔ)片應(yīng)用的顧慮來源于補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥。這些并發(fā)癥包括補(bǔ)片侵蝕胃和食管，食管狹窄，纖維化［26］。Stadlhuber 等［27］報(bào)道了不同中心來源的28 例食管裂孔疝術(shù)后補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥，這些發(fā)生并發(fā)癥的患者往往需要進(jìn)行食管切除，胃部分切除，甚至全胃切除術(shù)。這些患者所用的補(bǔ)片包括各種類型，如聚丙烯補(bǔ)片、ePTFE 補(bǔ)片、生物補(bǔ)片和dual mesh 等。作者指出，并發(fā)癥的發(fā)生與應(yīng)用補(bǔ)片的具體類型相關(guān)性并不明顯。

為了預(yù)防現(xiàn)有的不可吸收的合成補(bǔ)片帶來的并發(fā)癥，臨床上開始使用各種生物補(bǔ)片及可吸收補(bǔ)片來修補(bǔ)食管裂孔疝［28-29］。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道，取得一定的短期療效。2007 年，Jacobs 等［30］同樣報(bào)道了應(yīng)用小腸黏膜下層修補(bǔ)食管裂孔疝的3 年隨訪結(jié)果，結(jié)果顯示，應(yīng)用補(bǔ)片組復(fù)發(fā)率為3.2%，而不用補(bǔ)片組達(dá)到20%。關(guān)于AlloDerm 補(bǔ)片(去細(xì)胞真皮成分)應(yīng)用于修補(bǔ)食管裂孔疝的結(jié)果也有報(bào)道，Lee 等［31］用AlloDerm 修補(bǔ)了17 例，通過17 個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)兩例影像學(xué)復(fù)發(fā)，1 例有癥狀。Lee 等［32］應(yīng)用AlloDerm 修補(bǔ)較大的食管裂孔疝52 例，通過1 年隨訪，復(fù)發(fā)率為3.8%。上述應(yīng)用生物補(bǔ)片的患者未報(bào)道侵蝕等并發(fā)癥。但是，關(guān)于生物補(bǔ)片應(yīng)用于食管裂孔疝的研究結(jié)果，近年來報(bào)道的結(jié)果似乎并不一致。2006 年，Oeschlager 等［33］報(bào)道了前瞻隨機(jī)對照的研究結(jié)果，比較了在食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中，采用豬小腸黏膜下層組織(Surgisis;Cook Medical)補(bǔ)片與單純縫合技術(shù)，結(jié)果顯示，6 個(gè)月時(shí)應(yīng)用補(bǔ)片組影像學(xué)復(fù)發(fā)率下降，但是5 年的隨訪結(jié)果表明(中位隨訪時(shí)間58 個(gè)月)，無論是影像學(xué)復(fù)發(fā)還是有癥狀復(fù)發(fā)，均無明顯差異，兩組復(fù)發(fā)率無明顯差別，單純修補(bǔ)組復(fù)發(fā)率59%，生物補(bǔ)片組54%［34］。多數(shù)復(fù)發(fā)均無明顯癥狀的影像學(xué)復(fù)發(fā)。鑒于生物及可吸收補(bǔ)片未明顯降低復(fù)發(fā)率，費(fèi)用較高，且多數(shù)復(fù)發(fā)均為影像學(xué)上表現(xiàn)，患者缺少臨床癥狀，因而，對于食管裂孔疝的修補(bǔ)術(shù)，采用合適的外科技術(shù)進(jìn)行膈肌角的成型(cruroplasty)，可以在降低總體費(fèi)用的同時(shí)，避免補(bǔ)片帶來的副作用［7］。

在一項(xiàng)對114 例食管裂孔疝的修補(bǔ)術(shù)中，應(yīng)用Gore 公司的可吸收補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，并同時(shí)進(jìn)行了胃底折疊術(shù)，術(shù)后隨訪(中位隨訪時(shí)間1 年)發(fā)現(xiàn)，僅有1 例復(fù)發(fā)(術(shù)后3 年時(shí))，短期隨訪效果滿意，未發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥［28］。但是這些研究的缺點(diǎn)是隨訪期短，并非隨機(jī)對照研究。

與其他部位的疝類似，應(yīng)用合成補(bǔ)片，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，但是基于補(bǔ)片侵蝕等并發(fā)癥的考慮，臨床上更應(yīng)重視合理的外科技術(shù)的應(yīng)用，有效關(guān)閉食管裂孔及缺損，應(yīng)用包括Collis 胃成型術(shù)，必要時(shí)做膈肌角減張切口，降低縫合張力等手段，而將補(bǔ)片的優(yōu)勢及作用，尤其是合成補(bǔ)片的應(yīng)用于特殊情況下及復(fù)發(fā)疝時(shí)，以便起到降低復(fù)發(fā)率及預(yù)防并發(fā)癥的效果。關(guān)于補(bǔ)片在食管裂孔疝的應(yīng)用與爭議將持續(xù)下去，期待含有大樣本量的隨機(jī)對照研究帶來新的觀點(diǎn)及啟示。

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