中心氣道狹窄介入治療的研究進展

中心氣道狹窄介入治療的研究進展

陳敏薄麗艷金發(fā)光穆德廣

作者單位： 710038 西安，第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科

【關鍵詞】中心氣道狹窄；介入性支氣管鏡；介入性肺臟病學

氣道狹窄是指呼吸道梗阻從而引起的氣急、喘鳴和呼吸困難，嚴重者可危及患者生命，一般可通過臨床癥狀、影像學或內(nèi)窺鏡檢查明確診斷。因各種原因造成氣管、左右主支氣管或中間段支氣管管腔變窄，同時出現(xiàn)肺通氣功能受損者，稱為中心氣道狹窄(central airway stricture)。Freitag等[1]報道中心氣道狹窄可分為八種基本類型：腔內(nèi)腫瘤或肉芽腫、扭曲或彎折、外源性壓縮、瘢痕性狹窄、劍鞘樣狹窄、膜塌陷、蹼樣狹窄和錐形狹窄。造成中心氣道狹窄的病因多樣，氣管-支氣管良、惡性腫瘤、支氣管內(nèi)膜結核、炎性肉芽腫、氣管插管或切開術后的瘢痕狹窄等均可導致[2]。中心氣道狹窄嚴重影響患者的生活質(zhì)量，必須盡早采取積極有效的措施改善患者肺的通氣。近十余年來，介入性肺臟病學技術日臻成熟，在一定程度上開辟了呼吸科借助內(nèi)窺鏡診療疾病的新時代，同時也為氣道狹窄等肺科疑難疾病的臨床診治提供了新方法和新思路。本文就中心氣道狹窄介入治療的相關進展進行綜述。

一、經(jīng)支氣管鏡球囊擴張術

經(jīng)支氣管鏡球囊擴張術(the bronchial balloon dilatation)最初報導于1991年，其原理是借助導絲將球囊放置于氣道狹窄處，通過高壓槍泵向球囊內(nèi)注水使球囊擴張并持續(xù)高壓狀態(tài)，使氣管產(chǎn)生向外的張力，從而使管腔擴大[3]。其造成的氣道壁出現(xiàn)的縱向細小裂口被纖維組織填充，進而使管腔持續(xù)擴張而達到治療目的。依據(jù)患者病變狹窄程度、狹窄段長度及其性質(zhì)選擇合適規(guī)格的球囊，其最大直徑不應超過生理管徑，并可根據(jù)患者具體情況進行多次擴張。此方法運用較為簡便，無需植入刺激機體的異物，遠期并發(fā)癥較少。

經(jīng)支氣管鏡球囊擴張術主要用于良性瘢痕病變所致的大氣道狹窄，例如支氣管結核導致的瘢痕狹窄、長期支氣管異物刺激所致的增生性狹窄、支氣管挫傷后修復性狹窄等。對于惡性腫瘤外壓狹窄，球囊擴張只是作為支架治療時的輔助措施，并不是主要的治療方法。一般情況下，病程短、氣管狹窄長度短、狹窄程度較輕的患者球囊擴張效果較好，而病程久、病變長、狹窄程度較嚴重的患者常需反復擴張。縱然球囊擴張術可導致支氣管再狹窄的發(fā)生，但與支架置入導致的肉芽組織增生、支架移位等并發(fā)癥相比，仍然是可取的和值得臨床推廣的。

劉彤媌[4]報道了對86例良性中心氣道狹窄患者實行高壓球囊擴張術，其中男性42例，女性44例，分別于術前和最后一次球囊擴張術后測定患者狹窄的氣管直徑、第1 s鐘最大呼氣量(FEV1)、氣促評分，及其對并發(fā)癥情況進行分析。結果擴張后氣管狹窄段直徑較前均有增大，由擴張前的2.94±1.22 mm增加到擴張后的6.97±1.48 mm；FEV1由擴張前的(1.35±0.27)L增加至(1.77±0.16)L；氣促評分亦明顯降低，從術前的1.93±0.42級降至0.68±0.55級。隨訪6～24個月，遠期療效高達90%，且無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。支氣管鏡球囊擴張術治療良性中心氣道狹窄的效果較好，并發(fā)癥較少，可單獨使用或聯(lián)合其他治療方法。

二、電燒灼和氬等離子體凝固術治療

電燒灼和氬等離子體凝固術均是利用熱效應來清除氣管腔內(nèi)組織或異物的治療方法。電燒灼(electrocautery)又叫高頻電刀，主要通過雙極探頭的高頻電流產(chǎn)生瞬間高熱效應切除壞死組織[5]。其適應癥包括：①氣管、支氣管良性病變，如乳頭狀瘤、平滑肌瘤、炎性假瘤、肉芽腫等；②氣管、支氣管惡性病變且無手術指征者，包括原發(fā)性支氣管癌、支氣管肺癌、支氣管轉(zhuǎn)移瘤等。其主要不良作用有：出血、氣道穿孔、氣道內(nèi)燃燒等。電燒灼設備簡單，費用較低，適合切除基底部較小的腫瘤組織。

氬等離子體凝固術(argon plasma coagulation, APC)又稱氬氣刀，1991年由Grund引入消化內(nèi)鏡治療消化系統(tǒng)疾病，1994年被德國首先應用于氣管內(nèi)鏡的治療，是一種非接觸式的電凝技術。APC燒灼后組織表面導電性降低，電流優(yōu)先通過電阻較低的組織表層，燒灼深度較淺(1～2 mm)，因此發(fā)生穿孔的機率很小[6]。此外，APC操作簡單，止血效果好，可在不損傷支架的情況下進行堵塞支架的再通術。其適應癥有增生性狹窄、瘢痕性狹窄、氣道內(nèi)生性腫瘤等。戴鈺等[7]報道了氬等離子體凝固術治療中心氣道狹窄的臨床分析。他們研究了解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科2004年9月至2014年9月經(jīng)APC治療的72例大氣道狹窄患者，年齡在18～81歲之間，其中良性病變32例(包括氣管支氣管異物、支氣管內(nèi)膜結核、肉芽腫、平滑肌瘤、脂肪瘤等)，惡性病變34例(包括原發(fā)性支氣管肺癌、鱗癌、腺囊癌、腺癌等)，不確定者6例。共實施氬等離子體凝固術205次，治療后所有患者氣促指數(shù)改善，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。KPS評分由治療前(74.8±11.7)分增加到(84.5±18.4)分。氬等離子體凝固術已經(jīng)廣泛用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療，并成為治療呼吸系統(tǒng)疾病的一項重要技術手段。

三、激光消融

激光消融(laser ablation)是指激光由光導纖維傳遞到組織后，光能轉(zhuǎn)化為熱能，使局部組織發(fā)生不同程度熱效應，如蛋白凝固、組織汽化、脫水或炭化等。1976年，Laforet等[8]首次報道了利用激光治療氣道腫瘤，目前使用最多的是Nd-YAG激光。激光消融的適應癥與高頻電刀相同。該治療對于氣道管腔擴張的效果明顯，視野干凈，出血量很少，且并發(fā)癥較少。其禁忌癥為氣道外壓性狹窄、凝血障礙、嚴重感染等。對于氣管內(nèi)惡性腫瘤，經(jīng)激光消融治療后3～6個月內(nèi)常復發(fā)，常需多次治療，是一種輔助和姑息性治療方法。另外，激光消融術可用于維護腫瘤患者氣道支架植入術后氣道的通暢，使氣道維持較好的功能狀態(tài)。

四、冷凍治療

冷凍技術應用于治療氣道病變已有40余年的歷史。同激光等熱力治療相反，冷凍治療(cryotherapy)依靠釋放液態(tài)制冷源(如液態(tài)的CO2、N2O或N2)，快速膨脹的氣體瞬間吸收周圍的熱能并轉(zhuǎn)化為氣體膨脹的動能，從而在冷凍探頭的前端產(chǎn)生低溫效應殺傷組織細胞，可以分為凍融和凍切兩種方式[9]。冷凍治療的優(yōu)點有：①使用安全，不會引起電損傷或腔內(nèi)燃燒等危險；②對氣管組織損傷較小，黏膜組織可再生，并發(fā)癥較少；③操作簡便，可在局麻下進行，冷凍探頭可重復利用，降低了治療費用。冷凍治療適用于氣管-支氣管阻塞性病變，包括氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，異物，凝血塊，壞死組織等。針對氣道惡性腫瘤，采用凍切的方式可迅速切除腫瘤組織[10]。傳統(tǒng)的凍融治療起效較慢，冷凍后一段時間才可見療效，不適合緊急解除氣道狹窄。

Schumann等[11]報道了對225例大氣道狹窄患者接受冷凍治療后的回顧性研究，其中良性病變28例，肺癌147例，轉(zhuǎn)移癌50例，術后有205例患者經(jīng)單次冷凍治療通氣功能明顯改善。雖在治療中有27例患者并發(fā)出血(經(jīng)冰鹽水或APC處理可止血)，但未發(fā)生嚴重出血和氣胸等并發(fā)癥。應用支氣管鏡介入冷凍治療已成為局部治療支氣管結核的主要手段，可有效緩解因氣管病變導致的肺部異常癥狀，顯著提升抗結核療效。

五、氣管內(nèi)支架置入

氣管內(nèi)支架置入(tracheobronchial stent)是一種緩解中心氣道狹窄快速有效的治療方法。1965年，Montgomery[12]發(fā)明了T型硅酮橡膠支架用于氣道狹窄的治療。氣管支架依據(jù)其形狀可分為管狀支架和網(wǎng)狀支架兩大類，就其制作材料可分為金屬支架(覆膜或不覆膜)、硅酮支架(有或無金屬加固)。金屬支架具有以下優(yōu)點：一是使用方便，容易放置；二是不縮小氣道內(nèi)徑，不易發(fā)生移位；三是可塑性較好，分泌物易流出。其缺點是長期放置后取出較為困難。而硅酮支架的優(yōu)點是容易取出，可根據(jù)需要更換或移除，缺點是容易發(fā)生支架移位[13]。

置入支架術的適應癥包括：一是惡性氣道狹窄：包括氣管支氣管癌、食管癌、胸腺瘤等引起的腔內(nèi)狹窄和外壓性狹窄，是支架置入的首選適應癥[14-15]；二是支氣管胸膜瘺和消化道氣管瘺；三是氣管、支氣管軟化癥軟骨塌陷所致氣道狹窄者。對于支氣管良性腫瘤是否應用支架治療尚無定論[16]，其主要原因是良性中心氣道狹窄患者經(jīng)置入支架術后再狹窄的發(fā)生率較高(10%～20%)[17]。國內(nèi)外很多學者傾向于其他介入治療效果不佳且發(fā)生支氣管軟化時才可用支架置入治療良性氣道狹窄。支架置入的主要并發(fā)癥為肉芽組織增生、分泌物潴留、反復感染等導致的再狹窄或阻塞。

目前，支架置入主要應用于晚期惡性腫瘤導致氣道重度狹窄者，可緩解臨床癥狀，提高生存質(zhì)量。一方面可以防止氣道因腫瘤或肉芽組織的內(nèi)向生長而狹窄，另一方面可以支撐對抗加在氣道上的外壓力。對于因氣道喪失軟骨支撐所致的動力性狹窄患者，置入支架是唯一有效的治療方法。此外，可吸收氣管支架具有傳統(tǒng)支架的支撐和塑形功能，規(guī)避了一些長期并發(fā)癥，在惡性中心氣道狹窄的治療方面顯示出了巨大的潛力[18-19]。

六、光動力治療

光動力治療(photodynamic therapy, PDT)是借助光動力反應選擇性破壞病變組織的一種新技術。光動力反應是用非熱能激光(如氬激光、染料激光等)照射機體組織后激發(fā)其原子的能級躍遷，化學退激過程中釋放大量氧自由基，產(chǎn)生的細胞毒性作用有效殺死癌細胞，而對病灶周圍的正常組織損傷較小，從而起到治療的效果。PDT在組織中的穿透深度大約為5～10 mm，適用于氣道內(nèi)腫瘤的處理。不僅如此，PDT可通過對腫瘤細胞和周圍正常組織的不同反應，自動尋找治療靶點，尤其適合氣道管壁浸潤性肺癌的治療。其主要不良反應是皮膚的光敏反應，因此對光敏劑過敏者應禁用。Furuse等[20]報道PDT治療氣道內(nèi)小腫瘤或原位癌效果較為肯定，而對于伴氣管浸潤的晚期惡性腫瘤患者，可協(xié)同手術治療或其他方法進行姑息性治療，提高生活質(zhì)量，延長患者生命。此外，PDT需要引進精密復雜的設備，治療費用較高。

七、腔內(nèi)放療

腔內(nèi)放療(brachytherapy)是一種利用機體自身腔體和通道放置放射源以治療疾病的姑息性治療方法，可單獨使用，亦可聯(lián)合激光消融或氣管內(nèi)支架植入。通過內(nèi)鏡在氣道管腔內(nèi)放置點狀放射源或線性放射源，遠程計算機遙控驅(qū)動。腔內(nèi)放療靶向性好，效應時間長，組織穿透好，適用于惡性腫瘤所致的中心氣道狹窄患者。其缺點是并發(fā)癥多，包括出血、感染、壞死形成瘺、組織增生引起氣管堵塞等。de Aquino等[21]對78例惡性大氣道狹窄患者進行前瞻性研究。每周或每半個月對患者進行高劑量的腔內(nèi)放療，伴或不伴外照射。結果73.4%的患者氣道堵塞得以緩解，臨床癥狀明顯改善。其中咯血100%完全緩解，阻塞性肺炎(80%)、呼吸困難(57.4%)、咳嗽(33.9%)等均有不同程度的好轉(zhuǎn)。此外有2例發(fā)生支氣管瘺，8例發(fā)生致命性大咯血。綜合查閱近期國內(nèi)外文獻和對我科相關患者隨訪，我們認為：腔內(nèi)放療對于惡性中心氣道狹窄患者生活質(zhì)量的改善具有積極意義，患者的耐受性較好，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較低。

中心氣道狹窄是臨床工作中經(jīng)常遇到且頗為棘手的一類疾病。近些年來，介入性肺臟病學技術的廣泛應用使中心氣道狹窄的治療日新月異，已成為呼吸科非常重要的技術手段之一。但迄今為止，中心氣道狹窄介入治療尚缺乏統(tǒng)一的較完善的操作指南和診療判斷標準，缺乏大樣本的臨床研究數(shù)據(jù)和循證醫(yī)學資料，很難對介入治療方法的安全性和有效性做出全面而又客觀的評價。因此，還需要我們廣大臨床醫(yī)務工作者繼續(xù)去研究，去探索，去突破。

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(本文編輯：黃紅稷)

陳敏，薄麗艷，金發(fā)光，等. 中心氣道狹窄介入治療的研究進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(5)： 624-626.

·綜述·

收稿日期：(2015-09-05)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 A

通訊作者：穆德廣，Email: deguang@fmmu.edu.cn

基金項目：國家公益性行業(yè)科研專項(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.021