球囊擴張支架成形術治療椎動脈狹窄致后循環(huán)腦缺血的效果分析

劉赫 賈建文 鐘紅亮 李熒 孫永全

·神經介入·

球囊擴張支架成形術治療椎動脈狹窄致后循環(huán)腦缺血的效果分析

劉赫 賈建文 鐘紅亮 李熒 孫永全

目的 總結因椎動脈狹窄致后循環(huán)腦缺血的患者行支架成形手術的經驗體會。方法 47例因椎動脈狹窄致缺血性腦卒中的患者，于我科行椎動脈支架成形術,共留置支架52枚，其中椎動脈V1段為46枚，V4段6枚。所有患者行全腦血管造影或CT血管造影隨訪，平均隨訪6.3月。分析動脈狹窄改善及其他并發(fā)癥情況。結果 所有患者均成功行支架成形術。術后患者癥狀緩解率為85.1%（40/47）；術前狹窄率（75.2±6.7）%，術后狹窄率為(7.6±6.1)%。發(fā)生支架內再狹窄（IRS）9處（17%），8處為椎動脈起始部,1處為V4段。結論 支架成形術是治療缺血性椎動脈狹窄安全有效的方法，但應盡量避免IRS等術后并發(fā)癥。

支架成形術； 腦缺血； 椎動脈狹窄 ； 支架內再狹窄

后循環(huán)缺血性腦卒中占腦卒中的25%左右，而臨床研究發(fā)現(xiàn)椎動脈動脈硬化引起的動脈狹窄是其發(fā)病的重要原因[1]。而且椎-基底動脈動脈硬化性狹窄更易反復發(fā)生后循環(huán)缺血性腦卒中[2]。主要的治療選擇包括藥物治療方法，即在糾正危險因素的同時給予抗血小板聚集或抗凝藥物，再合并使用他汀類藥物；還有外科手術方法，但其風險較大；近年來支架成形術越來越廣泛的被應用于臨床。我科2010年6月—2014年5月對因腦缺血發(fā)病的椎動脈狹窄患者行椎動脈支架成形術，癥狀改善明顯，現(xiàn)將手術體會總結報告如下。

對象和方法

一、對象

本組47例發(fā)生缺血性腦卒中的椎動脈狹窄患者，男34例，女13例，平均年齡67.3歲。所有患者發(fā)病前均經過口服抗血小板聚集藥物治療，主訴頭暈、頭沉35例（74%），視物模糊13例（28%），一過性腦缺血發(fā)作4例（8%）。

二、方法

1.術前準備：所有患者術前口服阿司匹林100 mg/d+波立維75 mg/d，服藥5～7 d。術前采血，使用TEG血栓彈力圖方法對血小板功能抑制情況進行評估，待花生四烯香酸（AA）以及二磷酸腺苷（ADP）通道抑制率達到合格以上后，行支架成形術。如指標未能達到合格，則在術前及術后將波立維劑量加倍（150 mg/d）口服或加服西洛他唑50 mg/次，2次/d，口服。使AA及ADP抑制率達到合格。

2.血小板抑制率的檢測方法：使用TEG?系統(tǒng)（Haemoscope公司，美國）檢測患者空腹血樣?？梢詼y得阿司匹林作用于血小板的AA通道抑制率，以及氯吡格雷作用于血小板的ADP通道抑制率。阿司匹林和氯吡格雷的抑制效果評定標準為：AA通道和ADP通道的抑制率≥75%為效果良好；50%～74%為有效；＜20%為無效。

3.血管狹窄率測量方法：以數(shù)字減影血管造影（DSA）測定值為準，狹窄率測量則參照華法林-阿司匹林癥狀性顱內動脈疾病研究（WASID）組推薦的公式進行測量[3],即狹窄程度（%）=[1-(狹窄管徑/正常管徑)]×100%。

4.技術和材料：根據(jù)病變部位選擇麻醉方式，即顱外段病變采用局部麻醉，顱內段病變采取全身麻醉。術中全身肝素化，股動脈置入6F動脈鞘。對于顱內段狹窄病變使用球囊擴張式支架，即將支架輸送至適當位置后，充盈球囊，狹窄血管形態(tài)擴張滿意后將球囊撤出，留置支架。如1次球囊擴張不滿意，則反復充盈球囊(＜3次)進行擴張，直至滿意。留置自膨支架的手術步驟，首先在V2段釋放遠端保護裝置，再行球囊預擴張；最后根據(jù)病變送入支架椎動脈至最佳位置自椎動脈至鎖骨下動脈近端釋放，最后回收血管保護器。

使用的球擴支架有：金屬裸支架包括Apollo（微創(chuàng)醫(yī)療器械上海有限公司）和Hippocampus（INVETEC Inc., USA）；藥物洗脫支架 為Firebird（微創(chuàng)醫(yī)療器械上海有限公司）。自膨支架：Protégé（EV3 Inc., USA），與之配合使用的擴張球囊為Submarine rapido球囊（INVETEC Inc., USA）。

4.隨訪與評估：手術后半年內口服雙抗血小板聚集藥物，半年后改為阿司匹林口服。術后患者隨訪，所有患者行DSA或CT血管造影（CTA）隨訪，隨防3～15個月，平均6.3個月。再狹窄病變行球囊擴張術，術后常規(guī)抗血小板聚集治療。

三、統(tǒng)計學方法

采用Excel 2007進行分析。支架內再狹窄（instent recurrent stenosis，IRS）發(fā)生情況以例（%）描述，動脈直徑以±s描述，2組比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本組病例共留置52枚支架，均成功留置。其中2枚為自膨支架，其余50枚皆為球囊擴張支架。40例患者（85.1%）術前的頭暈、視力障礙、肢體乏力癥狀得到緩解。3例（6.3%）患者術后出現(xiàn)腦卒中：1例V4段支架成形術后患者術后即出現(xiàn)小腦延髓背外側梗塞綜合征（Wallenberge’s syndrome），經治療后，術后3個月隨訪時癥狀基本改善；1例發(fā)生椎動脈開口處IRS的患者，行球囊擴張術后出現(xiàn)了偏身肌力減弱，經治療后恢復；1例椎動脈起始部支架成形術后14個月患者出現(xiàn)左側基底節(jié)區(qū)非相關性的高血壓腦出血，經治療11個月后仍處于昏迷狀態(tài)。所有留置支架中有9枚發(fā)生了IRS（17.3%）。在椎動脈起始部留置的42枚支架中，有8枚支架發(fā)生了IRS（19.0%），且IRS均發(fā)生在非優(yōu)勢供血側，優(yōu)勢供血側椎動脈起始部留置的支架無一例發(fā)生IRS。優(yōu)勢供血側支架遠端動脈直徑為（4.56±0.71）mm（31枚），大于非優(yōu)勢供血側支架遠端動脈直徑（3.21±0.43）mm（11枚），差異有統(tǒng)計學意義（t=3.021, P＜0.05）。本組患者經過術前的抗血小板聚集藥物治療后，術前TEG血栓彈力圖的AA、ADP數(shù)值均達到合格或以上。術前動脈狹窄率為（75.2±6.7）%，術后狹窄率為（7.6±6.1）%。

討 論

經皮血管內支架能顯著提高動脈成形術的成功率，越來越廣泛地應用到動脈狹窄的治療中。Antoniou等[4]回顧分析了既往報道的1 015例椎動脈近端狹窄而行支架成形術的患者，手術成功率為97%，術后早期短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及梗死的發(fā)生率分別為1.5%、0.5%；30 d死亡率為0.5%。而本組數(shù)據(jù)椎動脈支架成形術的成功率為100%，卒中發(fā)生率6.3%。本組病例支架成形術后，癥狀改善明顯。雖然椎動脈開口處IRS發(fā)生率較高（8例，19.0%），但當IRS發(fā)生后，2例患者表現(xiàn)為不同程度的頭暈、頭沉癥狀加重，經支架內球囊擴張術后，癥狀緩解。其余IRS患者無癥狀。留置支架后盡管發(fā)生IRS，卻無癥狀的原因是否與其他動脈代償所致，以及支架留置是否是給其他動脈代償提供了時間，這些問題都需要大宗病例的總結才能得出較為科學的結論。

IRS是重要的并發(fā)癥，是支架治療缺血性腦卒中的討論焦點。以往文獻報道，老年、男性、動脈粥樣硬化、長期吸煙、糖尿病以及對抗血小板藥物抵抗等都是IRS的危險因素[2,5,6,7]。椎動脈支架成形術后IRS發(fā)生率較高（大約30%），而藥物涂層支架與裸金屬裸支架相比，可以大大降低IRS的發(fā)生率[8]。本組病例中有8例使用Firebird雷帕霉素洗脫支架，一枚留置于顱內段狹窄病變處，其余留置于椎動脈起始段狹窄病變處。術后6個月左右,DSA隨訪未見支架內再狹窄。但是因為本組病例使用的藥物洗脫支架均在狹窄病變較長的情況下使用的，并且病例數(shù)較少，未能與裸金屬支架的IRS做對比分析。我們使用TEG血栓彈力圖監(jiān)測血小板功能抑制情況，以此指導神經介入圍手術期的抗血小板用藥，以達到更充分抑制血小板功能，盡量降低IRS發(fā)生率。

對于椎動脈起始部狹窄的患者，如果椎動脈直徑較大（＞5.0 mm）時，亦可采用自膨支架治療。本組僅有2例患者椎動脈正常部分支架≥5.0 mm的椎動脈起始部狹窄的患者使用了自膨支架技術，術中使用球囊擴張及血管保護器。手術中回收血管保護器時，回收鞘管在經鎖骨下動脈進入椎動脈時可能會刮碰到支架，尤其是開環(huán)支架時，這個情況會更普遍一些。只要耐心調整指引導管及微導絲的緊張度，一般會順利地將回收鞘管送至椎動脈內，順利回收血管保護器。切莫使用蠻力，那樣非但不能順利送入回收鞘，反而會導致開環(huán)支架骨架被掀起，使通過的難度加大；還有可能因導絲張力過大，指引導管突然脫至主動脈弓內，使得血管保護器被急速牽拉，掛在支架上,同時有可能損傷到椎動脈壁的內膜。個人體會椎動脈直徑過小時，不建議使用自膨支架，因為自膨支架在釋放時需自椎動脈至鎖骨下動脈。椎動脈和鎖骨下動脈支架相差過大時，即便是使用錐形支架也無法做到兩者兼顧。如果支架直徑相對椎動脈過大，使得支架在椎動脈內部分張開不充分或由于支架自身張力問題導致不穩(wěn)定；如果選擇直徑稍小支架，可能會使得支架在鎖骨下動脈內的部分不能充分貼壁。

隨著更新型的支架，如藥物洗脫支架、可降解支架的廣泛應用，以及更先進技術的開發(fā)，支架成形術后并發(fā)癥的發(fā)生率也會逐步降低。

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Treatment of post circulation ischemia with vertebral artery stent angioplasty

Liu He, Jia Jianwen, ZhongHongliang, Li Ying, Sun Yongquan. Department of Interventional Neuroradiology, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China

Sun Yongquan, Email: 1515812733@qq.com

Objective To present treatment results with stent angioplasty of vertebral stenosis in post circulation ischemic patients. Methods Vertebral artery stent angioplasty were proformed in totally 47 patients confrmed vertebral artery stenosis with 52 stents. Among them, there were 46 stents implanted in vertebral ostim and 6 stents in V4 segment. All of the patients were followed by digital distraction angiography(DSA) and CT angiography. Average follow up duration was 6.3 months. Results ALL the stents were implanted successfully. Symptoms were improved in 85.1%(40/47) of the patients. The stenosis rate before stenting were (75.2±6.7)% compared with (7.6±6.1)% post stenting. In-stent recurrent stenosis (IRS) were conformed in 9(17%) stents, however 8 stents were implanted in vertebral ostium(V1 segment),1 stent were in V4 segment. Conclusions In experienced hands, stenting for symptomatic VAS can be accomplished with a very high success rate (100%),with few complications. We conclude that endovascular stenting of vertebral artery stenosis is safe and effective for ischemic disease.IRS should be avoided.

Stent; Vertebral artery ostium; Angioplasty; In-stent rcurrent senosis

2015-07-12）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.04.002

100021 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院神經介入科

孫永全，Email：1515812733@qq.com

劉赫，賈建文，鐘紅亮，等.球囊擴張支架成形術治療椎動脈狹窄致后循環(huán)腦缺血的效果分析[J/OD].中華介入放射學電子雜志,2015,3(4)：183-185.