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    肝膽汁腫-支氣管瘺介入診療一例并文獻復(fù)習(xí)

    2015-05-10 02:45:54李磊韓新巍李臻
    關(guān)鍵詞:外院膿腔膿腫

    李磊 韓新巍 李臻

    ·病例報告·

    肝膽汁腫-支氣管瘺介入診療一例并文獻復(fù)習(xí)

    李磊 韓新巍 李臻

    肝膽汁腫為一種特殊類型的肝膿腫,其與膽道相交通,病情復(fù)雜,治療棘手。膽道-支氣管瘺(bronchobiliary fistula,BBF)是膽道系統(tǒng)和支氣管樹的異常交通,臨床罕見,是肝膽疾病的嚴重并發(fā)癥之一?,F(xiàn)將我科收治的1例患者報道如下。

    患者,男性,51歲。因“膽管癌術(shù)后2年,間斷咳膽汁樣痰伴發(fā)熱3月余”入院。2年前因膽管癌在外院行“膽腸吻合術(shù)”,術(shù)后1個月出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、納差癥狀,CT示肝內(nèi)占位,增強為環(huán)形強化。外院按“腫瘤復(fù)發(fā)” 先后給予131I粒子植入術(shù)、CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)(RFA)等治療措施。RFA術(shù)后1個月,患者突發(fā)高熱寒戰(zhàn)(體溫最高達42℃),就診后診斷為“肝膿腫”,外科行引流管置入引流,癥狀減輕,但無法閉管。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,咳膽汁樣痰,味苦,伴間斷發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚鞏膜黃染;無呼吸困難,胸悶氣促、惡心、嘔吐等癥狀。至原就診醫(yī)院診治,行CT檢查,考慮為肝膿腫侵犯膈肌,與支氣管溝通,遂在全麻下行“膈肌修補并引流管置入術(shù)”,并給予止咳化痰、抗感染等藥物應(yīng)用,癥狀緩解。3個月前患者癥狀復(fù)發(fā),在原醫(yī)院治療后無好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)入我院。

    入院查體:生命體征平穩(wěn),神志清,體格極度消瘦,皮膚鞏膜黃染。劍突下、右季肋區(qū)各見一引流管,引流管周圍皮膚紅腫,右上腹部可見兩手術(shù)切口,各長約15 cm,愈合良好。血常規(guī)示:白細胞(WBC):15.70×109/L;中性粒細胞:87.8%;紅細胞(RBC):2.64×1012/L;血紅蛋白(HGB):74.0 g/L。生化檢查示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT):43 U/L;天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST):44 U/L;谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT):391 U/L;堿性磷酸酶(ALP):555 U/L;白蛋白:24.3 g/L;總膽紅素:48.4 μmol/L;直接膽紅素:44.5 μmol/L。CT檢查可見右下肺斑片影,右肝頂部至右肺下葉區(qū)域可見一長條狀低密度影,與肝右葉一不規(guī)則低密度影液化區(qū)相交通,大小約6.6 cm×5.9 cm×3.4 cm,肝左葉一蜂窩狀低密度區(qū),增強均表現(xiàn)為環(huán)形強化(圖1~3)。診斷為“肝膽汁腫-支氣管瘺”。

    治療經(jīng)過:患者在DSA下經(jīng)原引流管造影顯示:肝內(nèi)可見不規(guī)則膿腔,對比劑突破膈肌與右肺下葉支氣管相通,向下與膽道相交通(圖4)。經(jīng)原引流管(橡膠管)引入導(dǎo)絲,去除原引流管后可見大量膿液和壞死組織涌出,導(dǎo)管配合下將導(dǎo)絲置于膿腔深處,引入12F多側(cè)孔引流管,遠端成袢。術(shù)中引流出深黃色膿液約300 ml。術(shù)后給予持續(xù)負壓引流,敏感抗生素鹽水沖洗膿腔,患者全身膿毒血癥癥狀改善后,行肝左葉膿腫穿刺并引流管置入術(shù),導(dǎo)管導(dǎo)絲配合置入8.5F外引流管,遠端成袢,近端固定,因左葉膿腔間隔較多,引流效果不佳(圖5、6)。

    圖1 肝右葉不規(guī)則低密度影與右肺下葉相交通,膈肌連續(xù)性中斷(白箭頭);肝右葉可見多發(fā)金屬高密度影(黑箭頭)

    討論 BBF是肝膽疾病的嚴重罕見并發(fā)癥,常見原因如下:①先天性膽道支氣管瘺;②肝感染性疾?。蚪{蟲、阿米巴、化膿性);③膽道梗阻(除外醫(yī)源性或外傷原因);④外傷(沖擊傷或穿刺傷);⑤醫(yī)源性瘺(肝切除術(shù)、射頻消融、膽管狹窄、內(nèi)照射等)[1]。目前,醫(yī)源性因素導(dǎo)致的BBF逐漸增多。本文報道的該例患者,在外院因“肝膽汁腫”被誤診為“肝臟轉(zhuǎn)移瘤”而接受了“131I粒子植入術(shù)”和“射頻消融術(shù)”,且消融位置靠近膈下。后患者并發(fā)膽汁腫-膽道瘺。Yoon等[2]認為RFA會導(dǎo)致膈肌熱損傷,特別是治療位置靠近膈下時。如果腫瘤較大,消融會嚴重損害膽管系統(tǒng),從而導(dǎo)致膽汁腫的發(fā)生。

    除了先天性原因外,BBF的發(fā)病機制還有其他原因[3]:如膽道梗阻、肝包蟲病等。梗阻原因可能是瘢痕(外傷、手術(shù)、內(nèi)照射等引起)、炎癥、異物、腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤等,其導(dǎo)致膽汁瘀積,繼發(fā)形成膽汁腫,膿腫逐漸侵蝕膈肌導(dǎo)致BBF的發(fā)生。BBF患者多存在肺及胸膜疾病,肺下葉和膈肌發(fā)生粘連,膿腫直接侵蝕進入肺薄壁組織支氣管,導(dǎo)致BBF的形成。如患者無肺下葉膈肌粘連,膿腫可逐漸侵蝕進入胸膜腔,導(dǎo)致膽道胸膜瘺(PBF)和膿胸形成。肝包蟲病或肝膿腫是BBF形成的另一原因,由棘球絳蟲、阿米巴或化膿性疾病引起。囊腫或膿腫如逐漸擴大,可侵蝕膈肌。BBF好發(fā)于右側(cè)膈肌的后內(nèi)側(cè)。

    圖2 肝左葉多發(fā)囊狀低密度影,壁厚,動脈期壁輕度強化(A圖),靜脈期壁明顯強化(B圖)

    圖4 經(jīng)原引流管行膿腔造影顯示瘺道(箭頭)

    圖5 肝右葉引流管置換

    圖6 患者癥狀改善后行肝左葉膿腔引流管置入術(shù)

    BBF臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、胸痛、右上腹疼痛和咳膽汁色痰。暴發(fā)性BBF時,患者可并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);慢性BBF時,患者可反復(fù)咳嗽咳痰,間歇性發(fā)熱伴全身乏力,體重減輕等癥狀。膿腔引流不暢時可阻塞膽道,并發(fā)黃疸。

    實驗室檢查:炎癥指標(biāo)如白細胞計數(shù)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)均升高,貧血和低蛋白血癥是慢性BBF的征象。膽道梗阻時直接膽紅素和總膽紅素水平明顯升高。微生物痰分析顯示常存在如下細菌:大腸桿菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、腸球菌屬和陰溝腸桿菌[1]。

    影像學(xué)檢查:可能選用的檢查方法有胸片、支氣管鏡、支氣管造影、CT和MRI。膽道閃爍顯像,磁共振胰膽管造影(MRCP),經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC),經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和瘺道造影應(yīng)用也較廣泛[1]。文獻多認為支氣管鏡檢查和支氣管造影不夠靈敏。而PTC、ERCP和瘺管造影被認為是最敏感的方法。本例患者經(jīng)引流管行膿腔造影后,證實了瘺道的存在。

    BBF可能會導(dǎo)致嚴重的肺損害甚至是壞死性肺炎,影響患者的生活質(zhì)量,因此患者一旦確診,應(yīng)盡快治療。但迄今為止BBF的治療標(biāo)準(zhǔn)還沒有達成共識。BBF常規(guī)治療方法有三種:手術(shù)、保守和聯(lián)合治療[4-5]。1967年Ferguson等[4]報道1例使用不可吸收縫合線成功修補膈肌的病例,并總結(jié)了外科手術(shù)的基本步驟。Anton等[6]報道了1例使用大網(wǎng)膜成功修補膈肌的病例。一般可用于外科修補的材料有:不可吸收縫合線,大網(wǎng)膜,心包脂肪組織,胸膜瓣以及帶蒂肋間肌[1,4-5]。本例患者曾在外院接受“膈肌修補并引流管置入術(shù)”,具體使用的修補材料不詳,治療效果不佳。

    20世紀80年代以來,BBF保守治療方法始見于文獻報道?;颊呖尚蠵TCD、ERCP或膈下經(jīng)皮穿刺引流術(shù),如果肝內(nèi)存在膿腫,應(yīng)行經(jīng)皮穿刺持續(xù)負壓引流術(shù)。膽道梗阻必要時行膽道內(nèi)支架置入術(shù)。ERCP途徑可行乳頭括約肌切開術(shù)(EST)并內(nèi)支架置入術(shù)或鼻膽管引流(NBD)治療[7]。這些治療的目標(biāo)是盡量減少膽道系統(tǒng)的壓力,防止膽汁及膿液進入瘺道并促進BBF的愈合。Yilmaz等[8]報道了11例肝包蟲囊腫手術(shù)后并發(fā)BBF的文獻報道,所有患者均行ERCP經(jīng)鼻膽管進行引流術(shù),最終瘺道閉合。Yoon等[2]報道了1例通過PTCD治愈RFA術(shù)后并發(fā)BBF的病例。另有報道氰丙烯酸丁酯栓塞可以作為一種BBF的治療選擇。 Richter等[9-10]分別報告1例ERCP下、支氣管鏡下使用氰丙烯酸丁酯成功閉塞BBF的病例,也有使用奧曲肽治療BBF的報道,奧曲肽是一種生長抑素類似物,能夠減少膽汁分泌量,從而促進BBF的愈合[11]。

    聯(lián)合治療適用于前期無外科手術(shù)適應(yīng)癥的患者(ARDS、敗血癥、合并癥等)以及非手術(shù)治療失敗的患者。首先對膽汁和膿腫通暢引流(PTCD或ERCP),待患者一般情況改善后,二期行外科治療[1,12]。本例患者在外院進行過外科方法肝膿腫引流管置入術(shù)、膈肌修補并引流管置入術(shù),引流效果很差。進一步在DSA下經(jīng)引流管行膿腔造影,發(fā)現(xiàn)原引流管移位,未在膿腔內(nèi),更換患者引流管,引流出深黃色膿液約300 ml,引流管連接負壓持續(xù)抽吸,并間斷沖管,患者癥狀明顯減輕。

    BBF臨床罕見,病例數(shù)較少,介入保守治療經(jīng)驗有限,根據(jù)現(xiàn)有的經(jīng)驗及文獻復(fù)習(xí),本文認為介入治療BBF是一種安全、有效的治療方法,可暫時緩解癥狀。

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    11 Avarez C, McFadden DW, Reber HA. Complicated enterocutaneous fistulas: failure of octreotide to improve healing[J]. World J Surg, 2000,24(5):533-537.

    12 楊維良,張東偉,張好剛,等.膽管支氣管瘺29例臨床分析[J].中華普通外科雜志,2011,26(4):303-305.

    2015-10-23)

    (本文編輯:王劍鋒)

    10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.04.015

    450000 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科

    通迅作者:韓新巍,Email:hanxinwei2006@163.com

    李磊,韓新巍,李臻.肝膽汁腫-支氣管瘺介入診療一例并文獻復(fù)習(xí)[J/OD].中華介入放射學(xué)電子雜志,2015,3(4):229-230.

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