立法管理結核病傳染源刻不容緩

肖和平

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·述評·

立法管理結核病傳染源刻不容緩

肖和平

近代全球結核病卷土重來始于20世紀的1985年，結核病再次成為嚴重的公共衛(wèi)生問題，受到了世界各國的關注。時至今日，在各國政府和結核病專業(yè)工作人員的共同努力下，全球結核病防控工作已經取得了令人矚目的成就，結核病的發(fā)病率、患病率和死亡率全線下降，中國政府和結核病專業(yè)工作人員為此而做出了巨大的貢獻，功不可沒。我國結核病發(fā)病率年遞降率現已達到3.4%/年，明顯高于既往的估算值(1.6%/年)；1990—2009年間，我國結核病死亡率每年下降8.6%，死亡率總體下降了近80%；2000—2010年間菌陽肺結核患病率(成人)每年下降5.6%，與1990年相比，總體下降了50%[1]。但是，耐藥結核病的流行、流動人口和Mtb與HIV雙重感染這三座大山至今仍然壓在我們頭上。我國現癥成人肺結核患者接近500萬，感染例數超過5億。究其原因，實乃結核病傳染源作祟。早在2007年12月19日，原衛(wèi)生部陳竺部長就發(fā)出了這樣的警告：“中國在防治肺結核方面做得還不夠，不應該躺在過去的成就上自滿不前。雖然我們防治肺結核的工作已經取得初步成功并得到國際社會的認可，我們仍然必須認識到傳染源還未得到有效控制，防治工作的壓力非常巨大?！逼渲兄攸c突出了控制傳染源的重要性。

結核病傳染源的危害可謂無處不在，醫(yī)院內、校園內及公共場所內傳播等多種傳播形式并存。早在1988—1990年，美國邁阿密“杰克遜紀念醫(yī)院(Jackson Memorial Hospital)”的HIV感染者病房中發(fā)生了一起耐多藥結核病(MDR-TB)感染的暴發(fā),醫(yī)護人員對結核菌素皮膚試驗的陽轉人數大大增加。該事件引起了美國CDC的極大關注，CDC曾派專人協(xié)助該院進行調查，流行病學和實驗室證據均證實了MDR-TB在HIV感染者病房和診所的患者間，以及患者與醫(yī)護人員間的傳播，同時也促使CDC對醫(yī)療衛(wèi)生場所預防結核分枝桿菌傳播的準則進行了修訂[2]。近年來，我國學校結核病集聚性感染事件引起了國家領導人的高度重視，耐藥結核病的傳播更是讓人十分擔憂。筆者平時接診了許多來自其他省市的耐多藥甚至是廣泛耐藥、痰菌持續(xù)陽性的肺結核患者，他們未采取任何消毒隔離措施乘坐各種交通工具來到上海。試想這一路上他們會傳染多少人，恐難以估量，但其危害性肯定是巨大的。我國2010年的全國結核病流行病學抽樣調查提示[1]，對一線抗結核藥物的耐藥率初治肺結核(36.9%)竟然超過了復治肺結核(35.9%)。上海的研究結果表明，初治肺結核患者中70%以上的任意耐藥和60%左右的MDR，以及復治肺結核患者中84%為耐藥菌株傳播所致[3-5]。上述調查研究數據足以給我們敲響結核病傳染源管理存在缺陷的警鐘，筆者更是在日常工作中親身感受到了這一問題的嚴重性。

曾幾何時，印度提出了結核病不住院化學治療的主張，這一主張在包括我國在內的全世界許多國家得到了推廣和應用?？墒?，印度1993年的研究結果提示，僅約40%的患者完成80%以上的療程，而超過40%的患者只完成了不到1/2的療程，1/4的患者在治療開始后6～36個月檢查時仍為菌陽，其中60%～80%的患者對INH 耐藥、12%對RFP耐藥[6]。今天，印度肺結核患者的絕對例數高居世界榜首，不能不說院外傳染源的治療和管理可能存在一定的缺陷。結核病不住院治療的本意并非讓傳染源在院外肆意傳播，而現實的情況卻遠離了當初推行這一主張的本意。眼下即便是住院進行抗結核化學治療，也不能保證具有傳染性的肺結核患者在出院時其傳染性已經得到了有效控制。我院肺結核患者平均住院10 d左右，指望在如此短的住院時間內通過有效抗結核化學治療消除其傳染性是難以實現的。一直以來，我們也認為抗結核化學治療是消除傳染源惟一的手段，使得我們放松了對肺結核患者傳染期的管理。因為我們的目的不僅是治療患者，而是要消除其傳染性并最終治愈患者，才能控制結核病的流行。為了達到這個目的，國內外采取了眾多加強結核病化學治療管理的措施。例如WHO推出了直接面視下短程化學治療(directly observed treatment shot-course，DOTS)模式，后來又提出了將第二線抗結核藥物也納入DOTS的范疇之中(DOTS-plus)，以應對耐藥結核病的流行，今天的DOTS已經上升到了現代結核病控制策略這樣的高度。盡管如此，如何阻止結核病傳染源在其傳染性未消除前不要感染他人，僅僅依靠加強化學治療管理還是不夠的。1996年，Kenyon 等在新英格蘭醫(yī)學雜志上第一次報道了乘飛機旅行的耐多藥結核病患者對接觸者所造成的嚴重危害，震驚了全世界；美國CDC因此在2007年5月針對1例廣泛耐藥肺結核患者發(fā)出了自1963年以來的首次隔離令[7]；我國也有過將外來耐多藥肺結核患者進行隔離并專人護送出境的案例(見《新民周刊》2007年第32期黃祺報道：《結核病卷土重來》)。這些都說明了借助法律武器或采取必要的強制性措施來加強結核病傳染源管理的必要性。

我國在1989年頒布的《傳染病防治法》就將結核病列入法定傳染病進行管理；1991年衛(wèi)生部發(fā)布了《結核病防治管理辦法》,進一步明確了結核病控制的法制化管理；2004年重新修訂的《傳染病防治法》正式將肺結核列為乙類傳染病管理，2013年《結核病防治管理辦法》再度修訂并頒布。上述法規(guī)有效規(guī)范和推動了我國的結核病防治工作。然而，面對嚴峻的結核病防控形勢,尤其是耐多藥結核病的流行，仍有必要進一步加強結核病傳染源的法制建設。我們清楚地看到，上述法規(guī)并沒有明確規(guī)定如何隔離結核病傳染源，以及在其傳染性未消除以前如何規(guī)范其個人行為和采取相應的有針對性的管理措施。

目前，世界上很多國家都制定了結核病管理的相關法律法規(guī)。例如英國和日本對處于結核病傳染期的患者管理較為嚴格，兩國立法都規(guī)定了這類患者必須強制入院治療直至其傳染性消除[8-9]。美國政府在1993年頒布的《美國結核病控制法》規(guī)定：“對患有或疑似結核病患者進行臨時的人身限制，直至證明患者不再具有傳染性，限制行動才可以終止”；美國的州法律更是要求結核病患者要離開工作崗位，直至證明他們再也沒有傳染性或者從醫(yī)學上證明Mtb在其體內已經不存在時，才可允許其回到原工作崗位；同時美國的法律還規(guī)定拘留那些雖然不具有傳染性，但不愿意或者不能完成整個療程的患者，及不愿意治療、但已成為傳染者，以及具有耐藥性的結核病患者的危險人群，以保護大眾人群的健康[7]。上述國家的立法值得我們借鑒。結核病防治立法一定要將結核病傳染源的管理落到實處，既有強制性管理措施，又能體現對傳染源個體的法律幫助和人文關懷，形成全社會的合力和正能量。最后，筆者呼吁盡快推動結核病傳染源的法治管理，通過國家層面的立法和加強管理，治愈每一例能夠治愈的肺結核患者、隔離每一例傳染源直至其傳染性消除，確保結核病傳染源及其周圍人群的合法權益，為在我國實現最終控制結核病的目標保駕護航。

[1] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室. 2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告. 中國防癆雜志,2012, 34(8):485-508.

[2] Weinstein JW, Hierholzer WJ. Control of multidrug-resistant tuberculosis. Curr Opin Infect Dis, 1996,(9):276-279.

[3] Zhao M, Li X, Xu P, et al. Transmission of MDR and XDR tuberculosis in Shanghai, China. PLoS One, 2009, 4(2): e4370.

[4] Yang C, Shen X, Peng Y, et al. Transmission ofMycobacteriumtuberculosisin China: A Population-Based Molecular Epidemio-logy Study. Clin Infect Dis, 2015, 61(2):219-227.

[5] Li X, Zhang Y, Shen X, et al. Transmission of drug-resistant tuberculosis among treated patients in Shanghai, China. J Infect Dis, 2007, 195(6):864-869.

[6] Grzybowski S. Drugs are not enough. Failure of short-course chemotherapy in a district in India. Tuber Lung Dis, 1993, 74(3): 145-146.

[7] 陳明亭，彌鳳鈴，陳誠，等.由兩起耐藥肺結核事件引發(fā)問題的探討.中國防癆雜志,2008,30(2)：77-79.

[8] 曹艷林，劉久暢，王峰峰，等.借鑒國際結核病防治立法經驗，推進我國結核病防治立法.中國防癆雜志，2009，31(2)：61-63.

[9] Ohkado A,Williams G, Ishikawa N,et al.The management for tuberculosis control in Greater London in comparison with that in Osaka City: lessons for improvement of TB control management in Osaka City urban setting. Health Policy, 2005, 73(1):104-123.

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.09.001

200433，同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院結核病臨床研究中心 上海市結核病(肺)重點實驗室

2015-07-21)