經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證與并發(fā)癥

林國(guó)樂　邱輝忠　周皎琳　牛備戰(zhàn)　孫曦羽　陸君陽　張冠南

經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證與并發(fā)癥

林國(guó)樂邱輝忠周皎琳牛備戰(zhàn)孫曦羽陸君陽張冠南

【摘要】目的探討經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)的適應(yīng)證和并發(fā)癥。方法回顧2011年5月至2014年5月在我院接受TEM治療的135例直腸病變患者的臨床資料，分析TEM在直腸病變治療中的主要適應(yīng)證和常見并發(fā)癥。結(jié)果本組135例患者均成功實(shí)施TEM，其中行直腸壁全層切除115例，黏膜下及肌層部分切除20例。平均手術(shù)時(shí)間(66.5±25.0)min(25～120 min)，術(shù)中平均失血量(10.5±5.5)ml(3～50 ml)。術(shù)后病理學(xué)檢查確診：直腸腺瘤60例，直腸腺瘤癌變(pTis期)10例，早期直腸癌(pT1期)11例，進(jìn)展期直腸癌(pT2期)10例，直腸癌經(jīng)術(shù)前放化療后病理完全緩解(ypT0期)2例，直腸類癌或類癌內(nèi)鏡電切后殘?jiān)?4例，直腸胃腸道間質(zhì)瘤5例，直腸平滑肌瘤1例，非腫瘤性息肉10例，直腸子宮內(nèi)膜異位癥2例。所有標(biāo)本切緣均陰性。術(shù)中3例上段直腸前壁腫瘤行全層切除時(shí)切入腹腔，即刻行腔內(nèi)縫合修補(bǔ)成功，未并發(fā)腹膜炎或盆腔感染。術(shù)后繼發(fā)肛門出血2例，肺部、泌尿系感染和尿潴留各1例。并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%(8/135)。術(shù)后平均住院日(2.5±1.2)d(2～8 d)。術(shù)后平均隨訪15.5個(gè)月(6～36月)，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。結(jié)論適合局部切除的直腸局限性腫瘤是TEM的主要適應(yīng)證。嚴(yán)格選擇沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的直腸癌行TEM 是安全有效的，已成為直腸局部切除術(shù)的首選方式。但目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍然有限，仍需要進(jìn)一步研究論證。

【關(guān)鍵詞】肛管；外科手術(shù),微創(chuàng)性；適應(yīng)證；并發(fā)癥

The indications and complications of transanal endoscopic microsurgery

LINGuo-le，QIUHui-zhong，ZHOUJiao-lin，

NIUBei-zhan，SUNXi-yu，LUJun-yang，ZHANGGuan-nan.DepartmentofGeneralSurgery，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege，Beijing100730，China

Correspondingauthor:QIUHui-zhong，Email：qiuhzpumch@163.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the indications and complications of transanal endoscopic microsurgery(TEM).MethodsIn order to analyze the main indications and frequent complications of TEM in the management of rectal lesions，clinical data of 135 patients with rectal lesions treated using TEM between May 2011 and May 2014 were summarized retrospectively.ResultsAll the 135 patients were performed TEM successfully.Surgical procedures included the full-thickness excision(115 cases)and the submucosal excision with partial muscular layer excision(20 cases).The average operating time was 66.5±25.0(range，25～120)min.The mean operative blood loss was 10.5±5.5(range，3～50)ml.The postoperative pathological examination identified retcal adenomas in 60，carcinomatous changes of adenomas(pTis)in 10，early rectal adenocarcinomas(pT1)in 11，advanced rectal adenocarcinomas(pT2)in 10，pathological complete response(ypT0)after preoperative chemoradiation in 2，rectal carcinoids or their residual lesions after endoscopic resection in 24，rectal gastrointestinal stromal tumor in 5，leiomyoma in 1，nontumorous polyps in 10，and rectal endometriosis in 2.Surgical margins of all specimens were clear.Three patients with the upper anterior rectal neoplasms happened entrance into the peritoneal cavity during full-thickness excision by TEM，and all peritoneal entries were closed transanally via endoscope without developing peritonitis or pelvic infection.Postoperative complications included anal hemorrhage in 2，pulmonary infection in 1，urinary infection in 1，and urinary retention in 1.The incidence of complications was 5.9%(8/135).The average postoperative stay was 2.5±1.2(range，2～8)d.With a mean follow-up period of 15.5(6～36)months，no tumor recurrence or metastasis was observed.ConclusionsThe localized rectal neoplasms suitable for local excision are the main indications of TEM.TEM is a safe and effective procedure to treat rectal cancer in selected patients without evidence of nodal involvement，but the scientific evidence remains limited at present.As a kind of minimally invasive surgery with fewer complications，TEM is now considered as the first choice of procedure for rectal local excision.

【Key words】Anal canal；Surgical procedures，minimally invasive；indication；complication

作者單位：100730北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科

經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)由德國(guó)的Gerhard Buess設(shè)計(jì)發(fā)明，于1983年首次報(bào)道[1]，并于2001年[2]詳盡描述了其設(shè)計(jì)思路和臨床應(yīng)用結(jié)果，影響日盛。TEM設(shè)計(jì)巧妙，利用人體的自然開口(肛門)插入獨(dú)特的單孔內(nèi)鏡外科系統(tǒng)，在腔內(nèi)直達(dá)病變完成系列操作，利用立體視鏡提供三維視野也是其獨(dú)到之處。TEM集內(nèi)鏡、腹腔鏡和顯微手術(shù)三種技術(shù)特點(diǎn)于一身，微創(chuàng)、顯露良好、切除精確，能切除較高部位的直腸腫瘤，并能獲取高質(zhì)量的腫瘤標(biāo)本，可有助于精確的病理分期，與傳統(tǒng)局部切除術(shù)比較具有明顯的優(yōu)勢(shì)[3]。北京協(xié)和醫(yī)院基本外科自2006年4月開始采用TEM治療各種直腸病變[4-5]。為了分析TEM在直腸病變治療中的主要適應(yīng)證和常見并發(fā)癥，我們回顧性總結(jié)了近3年在我院接受TEM治療的135例直腸病變患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

選擇適合局部切除的直腸病變行TEM。所有病例術(shù)前常規(guī)行直腸指檢，并行硬性乙狀結(jié)腸鏡(或直腸鏡)檢查明確直腸病變距肛緣的距離、大小、占據(jù)腸腔周徑比例和以鐘點(diǎn)形式記錄的位置，并取活檢明確病變性質(zhì)。術(shù)前常規(guī)行直腸肛門生理檢查排除肛門括約肌功能不良，并行全結(jié)腸鏡檢查排除同時(shí)性多原發(fā)病變。對(duì)于直腸腫瘤性病變，術(shù)前常規(guī)行直腸腔內(nèi)超聲檢查(endorectal ultrasound，ERUS)評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)腸壁的深度(T分期)；對(duì)于直腸癌，還同時(shí)行直腸MRI檢查進(jìn)行術(shù)前分期[6]，排除區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)(N0期)。本組TEM手術(shù)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①距肛緣4～20 cm的各種直腸腺瘤(T0期)或腺瘤局灶癌變(Tis期)；②腫瘤直徑≤3 cm，高-中分化，活動(dòng)度較大，低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的早期直腸癌(T1期)；③高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的T1期直腸癌或者T2進(jìn)展期直腸癌，患者有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(比如高齡或者有嚴(yán)重合并癥)，擬行姑息性直腸腫瘤局部切除者。④T2進(jìn)展期低位直腸癌，患者有強(qiáng)烈保肛意愿，自愿選擇術(shù)前放化療后行直腸腫瘤局部切除者(本組共5例)；⑤適合局部切除的其他直腸局限性腫瘤，比如直腸類癌或類癌內(nèi)鏡電切后殘?jiān)睢⒅蹦c胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)、直腸平滑肌瘤；⑥其他直腸病變，比如非腫瘤性息肉、直腸子宮內(nèi)膜異位癥。

二、一般資料

入選病例為自2011年5月至2014年5月間收治135例直腸病變患者。其中男性73例，女性62例；年齡27～86(平均58.5)歲。直腸病變平均直徑為(1.9±0.8)cm(0.5～5.5 cm)，病灶距肛緣平均距離(7.6±2.8)cm(4.0～20.0 cm)，占據(jù)腸腔周徑比例10%～75%(平均25%)。病灶在直腸內(nèi)的部位：前壁45例，后壁38例，左側(cè)壁28例，右側(cè)壁24例。

三、治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前腸道準(zhǔn)備和預(yù)防性抗生素的使用與傳統(tǒng)經(jīng)腹直腸手術(shù)一樣進(jìn)行。無需留置胃管，麻醉后常規(guī)放置尿管。

2.TEM手術(shù)系統(tǒng)：由特殊的手術(shù)用直腸鏡、專用手術(shù)器械和顯像系統(tǒng)構(gòu)成。特殊直腸鏡由德國(guó)的Richard Wolf醫(yī)療器械公司制造，外徑4 cm，有12 cm或20 cm的軸長(zhǎng)可供選擇，利用雙球關(guān)節(jié)活動(dòng)臂裝置(Martin臂)固定在手術(shù)臺(tái)上。特殊直腸鏡上有4個(gè)用特制橡膠袖套密封的通道，其中一個(gè)通道供立體雙目鏡使用，通過雙目鏡可以看到清晰的放大3倍的三維手術(shù)視野影像。立體雙目鏡上還有一接口可通入攝像鏡頭，連接圖像監(jiān)視器后，猶如在普通腹腔鏡手術(shù)時(shí)提供視頻影像。另外3個(gè)通道可根據(jù)需要插入各種專用的手術(shù)器械如針形高頻電刀、特制的組織鑷、持針鉗、特制的剪刀、吸引器頭、注射針、銀夾施夾器等，也可插入5 mm彎頭超聲刀進(jìn)行解剖分離。

3.麻醉和體位：全身或椎管內(nèi)麻醉，對(duì)采取俯臥位的患者采用全身麻醉。根據(jù)病灶在直腸內(nèi)的位置決定術(shù)中體位，原則上將病灶放在術(shù)野正下方，如病灶位于直腸后壁采取膀胱截石位，病灶位于前壁采用俯臥位，病灶位于左側(cè)或右側(cè)壁則分別采取左側(cè)或右側(cè)臥位。

4.TEM操作方法[5，7-8]：?jiǎn)?dòng)TEM直腸鏡泵聯(lián)機(jī)開機(jī)程序，妥善連接各種配套裝置。輕緩擴(kuò)肛兩指寬后，將已潤(rùn)滑的直腸鏡緩慢插入直腸，找到病灶后將直腸鏡固定在手術(shù)床上。蓋上直腸鏡后面板，插入雙目鏡和電視鏡，接上各種管線并向直腸內(nèi)注入CO2氣體，將氣壓控制在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在顯示屏上仔細(xì)觀察病灶的形態(tài)、大小，并確認(rèn)直腸鏡的位置合適后，將針形電刀等操作器通過后面板上的孔隙插入直腸。先用電刀在病灶四周電灼出擬切除界線，如為良性病灶此切線可距病灶邊緣0.5 cm以外，如病灶為惡性則須距病灶邊緣1 cm以外。用電刀在切線的某點(diǎn)加深切口(通常選擇在病灶右下緣)，切口深度依據(jù)病情而定，如為良性切至黏膜下或深淺肌層，如為惡性則切至腸壁外脂肪，即全層切除。切口加深處可作為病灶切除的起始點(diǎn)，沿著已設(shè)定的切除線，逐漸將包含病灶在內(nèi)的整塊腸壁完整切除，切除用電刀或選用超聲刀，后者止血效果更好。操作時(shí)若能遵循從右向左，由淺入深，由遠(yuǎn)(肛門側(cè))及近的步驟則可使手術(shù)更容易。用針線將留下的直腸創(chuàng)面連續(xù)縫合，最好選用可吸收線的滑線，以便邊縫邊收緊創(chuàng)口。嚴(yán)密可靠的縫合以防止術(shù)后創(chuàng)面裂開和創(chuàng)面出血，橫向行進(jìn)的縫合方式以最大程度地避免術(shù)后出現(xiàn)腸腔狹窄。切下的腫瘤標(biāo)本用大頭釘將其周邊固定在小塊塑料泡沫上，浸泡福爾馬林溶液后及時(shí)送檢做精確的病理分期。

5.術(shù)后處理

患者術(shù)后不常規(guī)使用鎮(zhèn)痛劑，麻醉恢復(fù)后即鼓勵(lì)其早期下地活動(dòng)?；顒?dòng)自如后拔除尿管。術(shù)后第1 d開始進(jìn)少量流食，然后逐漸過渡到正常飲食。如無并發(fā)癥，腸道功能恢復(fù)后即可出院。出院后定期在?？崎T診隨診。

結(jié)果

本組135例患者均成功實(shí)施TEM，其中行直腸壁全層切除115例，黏膜下及肌層部分切除20例。TEM平均手術(shù)時(shí)間(66.5±25.0)min(25～120 min)，術(shù)中平均失血(10.5±5.5)ml(3～50 ml)。術(shù)中3例上段直腸前壁腫瘤行全層切除時(shí)切入腹腔，即刻行腔內(nèi)縫合一期修補(bǔ)成功(未中轉(zhuǎn)開腹)，未并發(fā)腹膜炎或盆腔感染，均順利康復(fù)出院。術(shù)后并發(fā)癥包括：2例患者分別于術(shù)后第7 d和第10 d出院后發(fā)生肛門出血，呈鮮血，出血量約為50~100 ml，經(jīng)肛門鏡檢查確診為手術(shù)創(chuàng)面可吸收縫線脫落所導(dǎo)致的遲發(fā)性出血，予以填塞明膠海綿，經(jīng)保守治療后血止而愈。2例患者術(shù)后分別發(fā)生肺部和泌尿系感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈。另有1例患者術(shù)后第1 d拔除尿管后發(fā)生尿潴留，予以重置尿管，1周后拔除尿管痊愈。本組無手術(shù)死亡，無一例發(fā)生肛門失禁、直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率僅為5.9%(8/135)。

術(shù)后病理學(xué)檢查確診：直腸腺瘤60例，其中鋸齒狀腺瘤2例、腺管狀腺瘤12例、絨毛腺管狀腺瘤40例、絨毛狀腺瘤6例。直腸腺瘤局部癌變(pTis期)10例，早期直腸癌(pT1期)11例，進(jìn)展期直腸癌(pT2期)10例，直腸癌經(jīng)術(shù)前放化療后病理完全緩解(ypT0期)2例，直腸類癌或類癌內(nèi)鏡電切后殘?jiān)?4例，直腸GIST 5例，直腸平滑肌瘤1例，非腫瘤性息肉10例(其中增生性息肉3例、炎性息肉3例、幼年性息肉1例、直腸息肉內(nèi)鏡電切后炎性肉芽腫形成3例)，直腸子宮內(nèi)膜異位癥2例。對(duì)所有手術(shù)標(biāo)本切緣均進(jìn)行病理學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)標(biāo)本切緣有病灶殘留。

本組中5例術(shù)前分期為uT2N0進(jìn)展期低位直腸癌患者有強(qiáng)烈保肛意愿，自愿選擇術(shù)前放化療后行TEM，結(jié)果2例獲得病理完全緩解(pathological complete response，PCR)。10例術(shù)后病理確診為pT2期直腸癌患者，其中2例術(shù)前已判定為uT2期癌，但因高齡且又合并嚴(yán)重手術(shù)禁忌證而采用TEM行姑息性治療；5例系術(shù)前ERUS誤判為uT1期而術(shù)后病理檢查證實(shí)為pT2期者，其中3例于TEM術(shù)后1～2周接受了補(bǔ)救性根治術(shù)，2例因拒絕再次手術(shù)而接受術(shù)后輔助放化療；另外3例為uT2期直腸癌經(jīng)術(shù)前放化療術(shù)后病理檢查示肌層內(nèi)見少許散在癌細(xì)胞。

本組135例患者TEM術(shù)后無一例使用鎮(zhèn)痛劑，術(shù)后平均住院日(2.5±1.2)d(2～8 d)。全組術(shù)后均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間為15.5個(gè)月(6～36月)。隨訪期間，除1例行姑息性切除的pT2期直腸癌患者于術(shù)后1年死于心肌梗塞外，其余患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或疾病復(fù)發(fā)，且隨訪中均未發(fā)現(xiàn)控便和排便功能障礙。

討論

TEM已在臨床應(yīng)用近30年，不少研究已證實(shí)，其作為一種微創(chuàng)手術(shù)是安全、有效的[9]，在直腸中、上段病變的局部切除中具有明顯的優(yōu)勢(shì)[10-11]，在一些西方國(guó)家和日本等地的直腸腫瘤治療中心，TEM已成為處理早期直腸腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[12]。然而，要想順利開展TEM，并要取得滿意的療效，仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并控制手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

一、TEM適應(yīng)證的合理選擇

適合局部切除的直腸局限性腫瘤是TEM的主要適應(yīng)證[7]。瘤體最大徑超過1.5 cm的無蒂?gòu)V基型良性直腸腺瘤(T0期)，尤其是絨毛狀腺瘤最適合應(yīng)用TEM治療[13]。一般腫瘤占據(jù)腸腔應(yīng)在3/4周徑以內(nèi)。TEM特殊器械的設(shè)計(jì)使這項(xiàng)技術(shù)能夠治療位于距肛緣4~20 cm適合局部切除的直腸腫瘤。腫瘤下緣距肛緣4~18 cm是最理想的距離。近年來，隨著TEM技術(shù)的日臻成熟，TEM也被用于切除巨大的直腸息肉。據(jù)Levic等[14]報(bào)道，TEM全層切除為直腸巨大息肉提供了一個(gè)安全、有效的治療方法，即使意外發(fā)現(xiàn)腺瘤癌變，TEM也可以是治愈性的，甚至局部復(fù)發(fā)也常?？梢圆捎枚蜹EM手術(shù)進(jìn)行治療。本組中，直腸腺瘤60例(其中鋸齒狀腺瘤2例、腺管狀腺瘤12例、絨毛腺管狀腺瘤40例、絨毛狀腺瘤6例)，以及直腸腺瘤局部癌變(pTis期)10例，經(jīng)TEM完整切除后均達(dá)到治愈性的效果。TEM顯露良好、切除精確，與傳統(tǒng)的局部切除術(shù)比較有明顯的優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)于經(jīng)術(shù)前檢查除外有浸潤(rùn)的其他直腸局限性腫瘤比如直腸類癌，TEM也提供了一個(gè)很好的治愈性方法[15]。本組采用TEM切除直腸類癌或類癌內(nèi)鏡電切后殘?jiān)?4例，直腸GIST 5例，直腸平滑肌瘤1例，均取得滿意的效果。TEM可以獲取高質(zhì)量的手術(shù)標(biāo)本，因此對(duì)于一些不明性質(zhì)的直腸息肉或者黏膜下結(jié)節(jié)，既可以完整切除又可以明確診斷。本組即有10例非腫瘤性息肉和2例直腸子宮內(nèi)膜異位癥于TEM術(shù)后獲得確診。

直腸癌行局部切除目前仍存在爭(zhēng)議，應(yīng)嚴(yán)格選擇病例。不過已有越來越多的證據(jù)顯示：局部切除術(shù)用于治療低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的pT1期直腸癌(如腫瘤高、中分化、瘤體小、活動(dòng)度大)是符合腫瘤學(xué)原則的。而TEM由于具有傳統(tǒng)局部切除術(shù)不可比擬的優(yōu)勢(shì)，能夠達(dá)到有理想切緣的R0切除效果，為早期直腸癌提供了一個(gè)高的治愈機(jī)會(huì)[15]。本組11例低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的pT1期直腸癌患者接受TEM治療，隨訪至今無局部復(fù)發(fā)。雖然，T1期高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)或者更后期(如T2期或以上)的直腸癌，在局部切除術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，但是對(duì)于有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的病人，比如高齡或者有嚴(yán)重合并癥者，TEM仍然提供了一種理想的姑息性治療方法。本組中2例pT2期直腸癌患者接受TEM姑息治療，其中1例于術(shù)后1年死于心肌梗塞，另外1例至今仍無瘤生存。如果不是出于姑息目的，T2期直腸癌不適合局部切除，因?yàn)樾g(shù)后有較高的腫瘤局部復(fù)發(fā)率。然而近年來也有研究證實(shí)對(duì)T2期直腸癌若先行新輔助治療后再行TEM局部切除也可收到良好的療效[16]，尤其是對(duì)于那些獲得PCR的病例，在生存率和復(fù)發(fā)率方面長(zhǎng)期療效顯著[17]。因此，術(shù)前需通過聯(lián)合多種檢查，盡量對(duì)直腸癌的組織學(xué)分級(jí)和TNM分期作出準(zhǔn)確和客觀的評(píng)估以甄別和選擇病例，尤其需排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)。本組中5例術(shù)前分期為uT2N0進(jìn)展期低位直腸癌患者經(jīng)術(shù)前放化療后行TEM，結(jié)果2例獲得PCR，另外3例術(shù)后病理檢查示肌層內(nèi)見少許散在癌細(xì)胞。雖然ERUS和直腸MRI檢查對(duì)直腸癌術(shù)前分期具有很好的診斷價(jià)值[6]，但在臨床工作中仍會(huì)遇到一些在術(shù)前評(píng)估為T1期而術(shù)后病理診斷為T2期的直腸癌患者，如本組就有5例pT2期患者術(shù)前誤診為T1期。對(duì)于這部分病例，原則上需行補(bǔ)救性根治術(shù)。本組中該5例患者中3例接受了補(bǔ)救性根治術(shù)，另2例因拒絕再次手術(shù)而接受術(shù)后輔助放化療并密切隨訪，目前尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果表明，嚴(yán)格選擇沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的直腸癌行TEM是安全有效的，但目前仍缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

由于TEM可以做到精確解剖以及腔內(nèi)縫合、止血，因此TEM還可以用于直腸良性狹窄的切開成形，甚至直腸陰道瘺或者直腸膀胱瘺的修補(bǔ)。另外，直腸黏膜內(nèi)脫垂也已被納入TEM的適應(yīng)證。

二、TEM的常見并發(fā)癥及處理對(duì)策

由于TEM操作精確、微創(chuàng)，對(duì)患者的全身情況影響甚小，因此手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較低[3]，已成為直腸局部切除術(shù)的首選方式。TEM常見的并發(fā)癥包括：(1)一般并發(fā)癥：如一過性發(fā)熱、腹瀉、尿潴留、短暫性肛門出血(包括直腸創(chuàng)口滲血或擴(kuò)肛引起的內(nèi)痔出血)，常能自行恢復(fù)。本組中1例發(fā)生尿潴留，重新留置尿管后痊愈；2例發(fā)生遲發(fā)性肛門出血，系縫線脫落后直腸創(chuàng)口滲血，經(jīng)保守治療后痊愈。(2)直腸創(chuàng)口裂開：與創(chuàng)口張力過大或縫合技術(shù)缺陷有關(guān)。表現(xiàn)為術(shù)后肛門排出膿血性液，常伴發(fā)熱，指檢或腸鏡檢查可確診，多數(shù)可保守治愈。因直腸周圍脂肪結(jié)締組織尚完整，后果常較直腸前切除術(shù)后吻合口裂開要輕。(3)肛門直腸功能損害：TEM直腸鏡直徑達(dá)4 cm，可致肛門括約肌過度拉伸。術(shù)后部分病人有暫時(shí)性肛門排氣或排液態(tài)大便失禁，常于3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。然而Cataldo等[18]的一項(xiàng)前瞻性研究卻發(fā)現(xiàn)盡管TEM術(shù)中插入直徑4 cm的直腸鏡，但對(duì)排便節(jié)制沒有不利的影響。本組病例隨訪中均未發(fā)現(xiàn)控便和排便功能障礙。(4)術(shù)中切穿腸壁進(jìn)入腹腔：不慎切入腹腔曾被視為TEM的一種術(shù)中并發(fā)癥，通常在腹膜返折以上的腹膜面或乙狀結(jié)腸作全層切除時(shí)發(fā)生。不過Gavagan等[19]研究發(fā)現(xiàn)，TEM術(shù)中切入腹腔并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，也并非必須中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，但須即刻在內(nèi)鏡下嚴(yán)密修補(bǔ)。近期，Eyvazzadeh等[20]也研究表明，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生，TEM術(shù)中切入腹腔后行腔內(nèi)吻合是安全的，無需轉(zhuǎn)流性腸造口。本組3例術(shù)中曾切入腹腔，即刻修補(bǔ)成功，未繼發(fā)腹膜炎或盆腔感染。但對(duì)于初學(xué)者，如采用TEM全層切除腹膜返折以上直腸前壁腫瘤，仍須十分慎重。(5)其它并發(fā)癥：對(duì)于女性患者，中下段直腸前壁切除過深亦可造成直腸陰道瘺。預(yù)防方法是術(shù)中嚴(yán)格掌握位于直腸陰道相交段直腸病灶的切除深度，以切至直腸外脂肪為度。本組無一例發(fā)生直腸陰道瘺。

參考文獻(xiàn)

[1]Buess G，Theiss R，Hutterer F，et al.Transanal endoscopic surgery of the rectum-testing a new method in animal experiments.Leber Magen Darm，1983，13:73-77.

[2]Buess G，Raestrup H.Transanal endoscopic microsurgery.Surg Oncol Clin N Am，2001，10:709-731.

[3]林國(guó)樂，蒙家興，邱輝忠.經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù).中華胃腸外科雜志，2006，9:366-369.

[4]林國(guó)樂，邱輝忠，蒙家興，等.經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)在直腸腫瘤局部切除術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2006，10(5):334-337.

[5]林國(guó)樂，邱輝忠，肖毅，等.經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療直腸上皮內(nèi)瘤變和早期直腸癌.中華胃腸外科雜志，2008，11(1):39-43.

[6]Patel RK，Sayers AE，Kumar P，et al.The Role of endorectal ultrasound and magnetic resonance imaging in the management of early rectal lesions in a tertiary center.Clin Colorectal Cancer，2014，1533-0028(14):92-99.

[7]邱輝忠，林國(guó)樂，周皎琳，等.經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在治療直腸局限性腫瘤中的應(yīng)用.中華外科雜志，2009，47(13):981-983.

[8]邱輝忠，林國(guó)樂，肖毅，等.經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療直腸腫瘤120例.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2011，2(1):33-36.

[9]Burghardt J，Buess G.Transanal endoscopic microsurgery(TEM):a new technique and development during a time period of 20 years.Surg Technol Int，2005，14:131-137.

[10]劉波，夏立建，于海華，等.經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療直腸腫瘤的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)(附106例報(bào)告).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(3):240-242.

[11]Heidary B，Phang TP，Raval MJ，et al.Transanal endoscopic microsurgery:a review.Can J Surg，2014，57(2):127-138.

[12]Flexer SM，Durham-Hall AC，Steward MA，et al.TEMS:results of a specialist centre.Surg Endosc，2014，28(6):1874-1878.

[13]Demartines N，von Flue MO，Harder FH.Transanal endoscopic microsurgical excision of rectal tumors:indications and results.World J Surg，2001，25:870-875.

[14]Levic K，Bulut O，Hesselfeldt P.Transanal endoscopic microsurgery for giant polyps of the rectum.Tech Coloproctol，2014，18(6):521-527.

[15]Kumar AS，Sidani SM，Kolli K，et al.Transanal endoscopic microsurgery for rectal carcinoids:the largest reported United States experience.Colorectal Dis，2012，14(5):562-566.

[16]Lezoche G，Baldarelli M，Guerrieri M，et al.A prospective randomized study with a 5-year minimum follow-up evaluation of transanal endoscopic microsurgery versus laparoscopic total mesorectal excision after neoadjuvant therapy.Surg Endosc，2008，22:352-358.

[17]Stipa F，Picchio M，Burza A，et al.Long-term outcome of local excision after preoperative chemoradiation for ypT0 rectal cancer.Dis Colon Rectum，2014，57(11):1245-1252.

[18]Cataldo PA，O'Brien S，Osler T.Transanal endoscopic microsurgery:a prospective evaluation of functional results.Dis Colon Rectum，2005，48:1366-1371.

[19]Gavagan JA，Whiteford MH，Swanstrom LL.Full-thickness intraperitoneal excision by transanal endoscopic microsurgery does not increase short-term complications.Am J Surg，2004，187:630-634.

[20]Eyvazzadeh DJ，Lee JT，Madoff RD，et al.Outcomes after transanal endoscopic microsurgery with intraperitoneal anastomosis.Dis Colon Rectum，2014，57(4):438-441.

(本文編輯：馬天翼)

林國(guó)樂，邱輝忠，周皎琳，等.經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證與并發(fā)癥[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：521-525.

·論著·

(收稿日期：2015-07-06)

通訊作者：邱輝忠，Email：qiuhzpumch@163.com

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.15