電子線放射聯(lián)合局部注射5-氟尿嘧啶與曲安奈德治療瘢痕疙瘩的療效分析

褚國華

（滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院燒傷整形科河北滄州061000）

電子線放射聯(lián)合局部注射5-氟尿嘧啶與曲安奈德治療瘢痕疙瘩的療效分析

褚國華

（滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院燒傷整形科河北滄州061000）

目的：探討電子線放射聯(lián)合局部注射5-氟尿嘧啶和曲安奈德治療瘢痕疙瘩的療效。方法：選取瘢痕疙瘩患者41例，病灶51處，平均病史4.5年，平均治療時間為6個月。根據(jù)是否使用電子線放射分為對照組和實驗組，其中對照組21例，采用患處局部注射5-氟尿嘧啶和曲安奈德混懸液（比例2：1），每3周1次；實驗組20例，除在患處局部注射5-氟尿嘧啶和曲安奈德混懸液外輔以電子線放射治療，6個月后觀察效果。結(jié)果：治療6個月后，實驗組總有效率95.0%，對照組為85.7%，兩組療效比較有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論：5-氟尿嘧啶和曲安奈德混懸液輔以電子線放射治療瘢痕疙瘩療效顯著。

瘢痕；放射；治療

瘢痕疙瘩為隆出正常皮膚，形狀不規(guī)則、紅色或粉色、質(zhì)硬、增厚肥大的良性腫塊。它是在皮膚損傷愈合過程中，膠原合成代謝機(jī)能紊亂，持續(xù)處于亢進(jìn)狀態(tài)，以致膠原纖維過度增殖而成。作為皮膚科和整形科常見疾病，瘢痕疙瘩給患者的身心健康造成巨大損害，嚴(yán)重時可出現(xiàn)疼痛、瘙癢，甚至影響患者的軀體關(guān)節(jié)活動，最終導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的受損和軀體功能的減弱。

瘢痕疙瘩的治療方法較多，包括手術(shù)、放射線、冷凍、病灶內(nèi)注射藥物（皮質(zhì)類固醇，5-氟尿嘧啶，博萊霉素，干擾素，維拉帕米）等［1］。本研究采用放射線照射聯(lián)合局部注射5-氟尿嘧啶和曲安奈德混合液治療瘢痕疙瘩，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

本研究所選取病例均為2012年1月-2014年1月來筆者科室就診患者，均由兩名主治以上醫(yī)師確診為瘢痕疙瘩。排除有系統(tǒng)性疾病及近期有生育計劃者。將病例隨機(jī)分為兩組，對照組：21例，其中男13例，女8例；實驗組：20例，其中男11例，女9例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者有或無明顯的外傷史；瘢痕生長范圍超過原發(fā)損害向周圍正常皮膚侵犯，并呈蟹足樣生長；瘢痕質(zhì)韌，充血明顯；有刺痛或瘙癢癥狀；瘢痕近期內(nèi)無自發(fā)消退征象。

1.3治療方法

對照組：采用曲安奈德和5-氟尿嘧啶按照1:2配成的混懸液局部注射。注射時用1ml注射器在瘢痕邊緣與皮膚平行方向進(jìn)針刺入瘢痕內(nèi)，回抽無血時緩慢注入混懸液，以便減輕患者疼痛，針頭可依據(jù)瘢痕的大小和生長方向調(diào)整角度，待瘢痕疙瘩內(nèi)蒼白腫脹時即可退出針頭，用棉棒壓迫1～2min止血。如果患者有數(shù)個瘢痕疙瘩，可依照上法依次注射給藥。每3周注射1次，4次為1個療程，均治療3個療程；實驗組：除定時注射曲安奈德和5-氟尿嘧啶混懸液外還輔以放射線照射，具體用法為首次注射完混懸液24h以內(nèi)開始進(jìn)行放射治療，照射總劑量為1500cGy，分3～5次照射，每次300～500cGy，每次5min左右，照射單位面積約為2cm2。每次照射完畢后皮膚可能會變色，囑患者避免摩擦和陽光照射，勿用清潔劑清洗。治療開始前及每次復(fù)診時，所有患者均采集皮損照片，注意觀察并記錄治療周期中皮損的變化情況，3個療程結(jié)束后觀察療效。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：瘢痕組織萎縮面積大于90%，瘢痕變平、變軟，基底無硬結(jié)，患者痛癢癥狀消失；顯效：瘢痕組織萎縮面積大于70%，瘢痕變軟，基底無硬結(jié)，患者痛癢癥狀顯著減輕；好轉(zhuǎn)：瘢痕組織萎縮面積大于50%，瘢痕變軟，基底尚留部分硬結(jié)，患者偶有痛癢不適；無效：瘢痕組織萎縮面積小于30%，瘢痕色澤、質(zhì)地、基底硬結(jié)、痛癢感變化甚微。有效率以治愈+顯效+好轉(zhuǎn)計。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用的統(tǒng)計方法為兩獨立樣本率的卡方檢驗，P值取雙側(cè)。

2　結(jié)果

實驗組：治愈5例，顯效6例，好轉(zhuǎn)8例，無效1例；對照組：治愈3例，顯效5例，好轉(zhuǎn)10例，無效3例。兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治愈率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

自上世紀(jì)60年代中期起，皮質(zhì)類固醇注射最常用的為曲安奈德，是一種治療病理性瘢痕的常規(guī)療法［2］。使用曲安奈德注射治療瘢痕疙瘩時根據(jù)病變的大小、部位，患者的年齡差異，注射劑量10～40 mg/mL，治療間隔每隔4～6周或數(shù)月，直至瘢痕變?yōu)楸馄綖橹梗?］。注射皮質(zhì)類固醇的正確深度應(yīng)在真皮中部以避免表皮的不可逆萎縮，根據(jù)瘢痕疙瘩的體積和治療反應(yīng)每3～4周重復(fù)注射1次［1］。

曲安奈德注射治療瘢痕疙瘩的機(jī)理是因為它能夠抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子，抑制成纖維細(xì)胞增殖，并誘導(dǎo)瘢痕復(fù)原。皮質(zhì)類固醇的作用主要是由于它們可以抑制傷口的炎癥，另外，它也可以減少膠原蛋白和糖胺聚糖的合成，抑制成纖維細(xì)胞生長，使膠原蛋白和成纖維細(xì)胞變性。有研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)曲安西龍可以抑制轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β1表達(dá)和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡中的成纖維細(xì)胞［4-5］。

雖然曲安奈德可以很好地治療瘢痕疙瘩并預(yù)防其復(fù)發(fā)，但是其副作用也較明顯。副作用包括注射時疼痛、皮膚變薄、皮下組織萎縮、激素性痤瘡，毛細(xì)血管擴(kuò)張，線性色素脫失（其可以是永久的）等，以往的研究顯示，局部注射曲安奈德，瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率為9%～50%。Park等［6-7］得出的結(jié)論是面部瘢痕疙瘩的解剖位置對瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)有重要影響，因為在口周部位復(fù)發(fā)率更大；另外一個可能的復(fù)發(fā)原因是口周皮膚張力較大。曲安奈德較嚴(yán)重的副作用包括注射局部皮膚壞死，潰瘍形成和Cushing綜合征的發(fā)生，這些副作用可以通過調(diào)整注射劑量和與其它藥物聯(lián)合注射來減輕。2002年，一個國際專家小組建議，瘢痕疙瘩上每個位點皮質(zhì)類固醇注射的安全劑量范圍為2.5～40mg［8］。

研究顯示，5-氟尿嘧啶（5-FU）和曲安奈德聯(lián)合注射治療瘢痕疙瘩優(yōu)于單純病灶內(nèi)注射曲安奈德，與單純注射曲安奈德，瘢痕疙瘩皮損平均減少73%相比，聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-FU）注射可以減少92%的瘢痕疙瘩皮損［9］。

自1989年以來，5-FU已成功地運(yùn)用到瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的治療。5-氟尿嘧啶是一種抗腫瘤劑，屬于類嘧啶藥物，它可以抑制正常的DNA和RNA的合成，降低胸苷酸合成酶的活性。最近的研究證實，5-FU可以誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞的細(xì)胞凋亡，并且在膠原蛋白Ⅰ的產(chǎn)生過程中可以抑制TGF-β的信號傳導(dǎo)；增殖和代謝較快的細(xì)胞，如在皮膚傷口處負(fù)責(zé)膠原蛋白產(chǎn)生的成纖維細(xì)胞，則是5-FU的的替代目標(biāo)［10-12］。

Daviso［9］等研究表明，5-FU和皮質(zhì)類固醇激素（曲安西龍）聯(lián)合應(yīng)用治療瘢痕疙瘩的療效優(yōu)于單獨使用類固醇激素，治愈率分別為40%和15%，而且這兩種藥物聯(lián)合使用可以明顯減輕單獨使用激素導(dǎo)致的皮膚萎縮和毛細(xì)血管擴(kuò)張。

放射線照射是治療瘢痕疙瘩的另一重要方法。在使用放射線治療的過程中，瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率與電離照射的總劑量密切相關(guān)，其機(jī)制尚不明確。Ji等［13］利用從瘢痕疙瘩患者體內(nèi)分離出的初級成纖維細(xì)胞，運(yùn)用CCK-8試劑盒和流式細(xì)胞儀，調(diào)查X射線對細(xì)胞增殖、細(xì)胞毒性和細(xì)胞周期的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在瘢痕疙瘩患者體內(nèi)，X射線以劑量依賴的方式抑制細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞衰老，而這是通過延長細(xì)胞增殖過程中的G0/G1期實現(xiàn)的。此外，在瘢痕疙瘩患者的初級成纖維細(xì)胞暴露于X射線時，與衰老相關(guān)的基因p21、p16和p27的表達(dá)在mRNA和蛋白質(zhì)水平均上調(diào)?？傊?，以上結(jié)果表明，X射線可以通過控制成纖維細(xì)胞增殖，擾亂細(xì)胞周期和誘導(dǎo)細(xì)胞過早衰老，防止瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)。Rong等［14］對53名瘢痕疙瘩患者術(shù)后24h進(jìn)行放射治療。他們根據(jù)不同的切口深度選擇6～12兆伏的電子束進(jìn)行單一的垂直照射，照射范圍距離切口兩端平均為1.0cm（范圍：0.5～2.0cm），距離橫向切口平均為1.25cm（范圍：0.75～2.50cm），患者每天都進(jìn)行放射治療，平均治療期為4d，用到的照射劑量為3.5～14Gy/Fx。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后一定時期內(nèi)所有的切口均愈合，平均隨訪時間為34個月（范圍：18～63個月），總體局部控制率為79.7%；照射劑量大于14Gy/Fx的患者與照射劑量小于14Gy/Fx的患者相比，局部控制率分別為81.6%與75.2%（P＞0.05）；對于男性和女性，3年局部復(fù)發(fā)率分別為45.3%，9.9%（P=0.008），多因素分析表明，性別是瘢痕疙瘩一個獨立的預(yù)后因素（P=0.036）。由此可見，放射線治療瘢痕疙瘩是防止其復(fù)發(fā)的一個重要方法，而在劑量恒定時，性別又是一個獨立的預(yù)后因素。

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編輯/李陽利

Efficacy analysis of electron irradiation combined with local injection of 5-fluorouracil and triamcinolone acetonide for the treatment of keloids

CHU Guo-hua
（Burns and Plastic Surgery，Cangzhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine，Cangzhou 061000，Hebei，China）

Objective To investigate the curative effect by the way of electron irradiation combined with 5-fluorouracil and triamcinolone acetonide.Methods We chose 41 patients with 51 keloid lesion，the average age of onset was 4.5 years，the average treatment time was six months.We divided the patients into control group and experimental group according to whether or not to use the electron irradiation.There were 21 patients in the control group who were injected 5-fluorouracil and triamcinolone acetonide suspension（ratio 2：1）three times a week.There were 20 patients in the experimental group，except injecting suspension，we use the radiation therapy for them.The result would be observed after six months.Results After 6 months，the total effectiveness of experimental group was 95.0%，and control group was 85.7%.The curative effect of two groups was more significant difference（P＜0.05）.Conclusion It is significantly effective for electron irradiation combined with local injection of 5-fluorouracil and triamcinolone acetonide in the treatment of keloids.

keloid；radiation；treatment

R619+.6

A

1008-6455（2015）10-0057-03

2014-12-30

2015-04-10