自體脂肪移植隆乳術(shù)

姜景進

述 評

自體脂肪移植隆乳術(shù)

姜景進

自體脂肪； 隆乳術(shù)； 脂肪移植

1 概述

近年來，美容外科患者已經(jīng)不僅僅關(guān)注于面部手術(shù)，對身體塑形也同樣重視，手術(shù)量也在逐漸增長。無論是亞洲人，還是西方人，乳房手術(shù)已成為美容外科手術(shù)領(lǐng)域家喻戶曉的手術(shù)之一。與西方人相比，亞洲人乳房較小，因此，要求乳房增大的比縮小的手術(shù)者要多。乳房的填充材料包括人工材料和自體組織(脂肪、肌肉等)。目前，運用人工硅膠假體來填充乳房較為普遍。但是，由于自體脂肪無排斥反應，容易獲取，且費用相對較低，以及可以達到預期的輪廓，所以，近年來使用率較高。與面部脂肪填充相同，運用自體脂肪隆乳的脂肪存活率和存活時間仍有爭議。這是因為脂肪的存活及其壽命直接影響手術(shù)成功與否。

2 材料與方法

2.1 提取與分離 乳房脂肪移植的供區(qū)選擇無異于面部脂肪移植。但是，要獲取大量的脂肪，我們必須得選擇一個有充足脂肪量的區(qū)域。Hudson等[1]報道大腿部脂肪存活率較高；而Rohrich等[2]報道，不同區(qū)域間的脂肪壽命并無不同。有趣的是，Schipper等[3]報道腹部斯卡爾帕(scarpa)筋膜上部脂肪層的脂肪干細胞對凋亡的抵抗力優(yōu)于筋膜下部深層細胞，是個較好的供區(qū)。因此，脂肪移植供區(qū)仍存在爭議。筆者更傾向于腹部和大腿部區(qū)域。但是，對于選擇哪個身體部位作為供區(qū)，不同于西方人是亞洲人更關(guān)注在無細胞損傷情況下可以得到多少脂肪量。

就減少負壓抽吸對脂肪細胞破壞而言，據(jù)報道壓力在Coleman注射器承受范圍內(nèi)是最安全的。關(guān)于抽吸套管直徑的報道存在許多爭議，總體來說，可接受的直徑范圍在2.5～4.0 mm。關(guān)于暴露在空氣中對細胞存活的影響仍有爭議。但對于在空氣隔絕下離心的看法基本一致。

乳房脂肪移植離心區(qū)別于面部脂肪移植。脂肪移植分離標準的Coleman技術(shù)要求為1200 r/min離心，但最近許多關(guān)于乳房脂肪移植經(jīng)驗建議采取逐漸降低為15 r/min的離心方法。1200 r/min技術(shù)非常適用于面部小容量移植,但并不是很適合乳房的大容量移植[4]。

Del Vecchio和Rohrich[5]運用標準的吸脂機獲取脂肪。棄掉不需要的雜質(zhì)，脂肪被轉(zhuǎn)移到60 ml注射器中，這些注射器被封頂并且無菌放置，手動曲柄離心。30～40 r/min離心3 min，將額外的雜質(zhì)和血與脂肪分離。低轉(zhuǎn)數(shù)的理論基礎(chǔ)是有效地移除不需要的血液和雜質(zhì)。手動離心對細胞的創(chuàng)傷遠小于電動1300 r/min的離心。離心后，移除上層的油脂和底層含有血液、組織、組織液及腫脹液部分。因為將油脂和組織液注入受區(qū)將增加炎癥的發(fā)生概率。

2.2 移植 關(guān)于脂肪移植存活率的研究報道(2002年)，25 mm大小的脂肪顆粒完全血管化需要3 d[3]，相對于邊緣區(qū)域,中心區(qū)域血管生成較慢[6]。因此，注射大量脂肪時，邊緣區(qū)域的脂肪容易存活，缺血常發(fā)生于中心附近，導致壞死及瘢痕組織，最終形成硬結(jié)或腫塊[7]。但是，脂肪移植的腫塊鈣化通過CT掃描，可以輕易地與癌癥引起的鈣化相區(qū)別。為了避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，最重要的一點是注射脂肪的厚度。脂肪顆粒的直徑可達2 mm，因此，注射針的內(nèi)直徑應該大于2 mm。因為隆乳的目的是增大乳房體積，因此相對于面部脂肪移植，需要注射大量脂肪。但由于胸部組織血液循環(huán)相對不足，移植脂肪不可避免地出現(xiàn)高壞死率[8]。有報道稱移植脂肪至胸大肌較好，因為胸大肌有更好的血液循環(huán)[9]。目前，脂肪多移植至皮下脂肪層、乳腺周圍脂肪層、胸大肌上層和胸大肌內(nèi)。注射脂肪的體積也是影響脂肪移植存活率的一個重要因素。

如上所述，如果在移植脂肪與周圍組織之間保持2 mm距離，移植脂肪量不得不根據(jù)每例患者胸部的原始容積而呈多元化。由于受區(qū)體積較大，意味著受區(qū)有較大能力來承受擴散和缺血。對于軟組織較少和乳房較小的患者，注射越多脂肪，發(fā)生諸如囊腫、壞死、鈣化和腫塊等并發(fā)癥的風險就越大。

根據(jù)許多報道，西方人乳房注射脂肪的量多于亞洲人，西方人乳房大于亞洲人。最初韓國胸部脂肪移植，平均一側(cè)250 ml。近幾年，一側(cè)注射離心后脂肪為100～150 ml較普遍，因為若超過這個范圍會出現(xiàn)很高的并發(fā)癥發(fā)生率。

然而，一項研究表明，即使少量脂肪移植(60 ml)后按摩，術(shù)后仍舊會出現(xiàn)聚集的微鈣化。為了減少脂肪移植并發(fā)癥的發(fā)生，每次手術(shù)單側(cè)移植量不超過60 ml，而且按摩是必要的。由于單獨的脂肪細胞較成塊的易存活[10]，因此，建議采取小量脂肪注射，但按摩并不能阻止鈣化。

有個重要的前提條件不能遺漏。外科醫(yī)師是否可以保持移植的脂肪厚度相同，在移植脂肪和脂肪組織之間保留2 mm的距離。此外，盡管脂肪移植很理想，也進行了按摩，但仍可引起移植脂肪的損傷，這很可能是因為移植的脂肪細胞彼此碰撞形成團塊，因此，它仍然不是一種合適的方法。為了提高容量，獲得一個自然結(jié)果，如果脂肪被均勻地注射到適當區(qū)域和層次且有良好形態(tài)，也就沒必要再通過按摩來減少團塊了。注射脂肪時，用鈍頭針通過2 mm切口平鋪脂肪，每個區(qū)域至少從兩個方向平鋪。鈍頭針可以減少注射至乳腺后間隙血管內(nèi)的機會[11]。

脂肪細胞對于單獨的正壓和負壓具有較高的抵抗力，但是，對于剪切力特別敏感，剪切力與流速成正比。另外，緩慢注射(0.5～1.0 ml/s)比快速注射(3.0～5.0 ml/s)提高了38%的脂肪移植存活率。基于這些數(shù)據(jù)，推薦采用高壓抽吸和低速注射(0.5～1.0 ml/s)，但需要考慮不同因素的剪切力的影響[12]。

2.3 脂肪存活 為了在脂肪存活階段提高脂肪移植的存活率，許多專家采用PRP、CAL和BRAVA。筆者將對這些研究做一簡短的解釋。為了克服脂肪移植相關(guān)問題，有學者應用了CAL技術(shù)。眾所周知，ADSCs有望成為應用廣泛的細胞基礎(chǔ)療法的有效工具。抽吸的脂肪與切除的整塊脂肪相比，只含有大約半數(shù)的ADSCs。用CAL自體ADSCs可加強血管再生，提高脂肪移植存活率，減少術(shù)后萎縮。在CAL技術(shù)中，抽吸脂肪的一半要用于含有ADSCs的SVF處理[13]；另一方面，研究表明含10%PRP的胸部脂肪移植與單純脂肪移植相比，脂肪移植存活率并未提高。與Coleman脂肪移植相比，關(guān)于PRP是否能加強對脂肪移植的影響尚缺少臨床證據(jù)，因此，需要更多的研究以及前瞻性的臨床試驗來理解PRP在脂肪移植中的作用[14]。此外，Brava胸部擴張可以在單次手術(shù)中安全有效地移植大量脂肪，同時可以確保高存活率，得到更加自然的外表和感覺[14]。Brava用一個真空泵擴張皮膚和基質(zhì)或血管支架，因此，許多線狀脂肪柱可以分散注射而無聚集或過度增加基質(zhì)流動壓力[15]?；颊叽┐鰾rava是基礎(chǔ)；他們必須擴張3倍才能獲得一個最終的擴張，這個擴張是原始體積的2倍[16]。

⑴PRP的應用：為了使磨碎的脂肪存活，最重要的條件是建立新的血供。為了達到該目的，新一代的血管再生可以為脂肪顆粒提供營養(yǎng)，這對血管內(nèi)皮細胞和脂肪細胞間的基因效益很重要[17]。最有效的方法是用生長因子提高血管生成。臨床上并不存在提高血管生成的單一配方。最重要而有效的生長因子是血管內(nèi)皮生長因子和血管生成素-1[18]。這些原理成為PRP應用于脂肪移植的理論背景，是因為PRP含活性生長因子(PDGF-αβ, PDGF-β, TGF-1,TGF-β2, VEGF, EGF, 和IGF-1)。

關(guān)于聯(lián)合應用PRP注射，對提高移植存活率的影響仍有許多爭議。體外實驗報道，聯(lián)合注射PRP是有效的，而體內(nèi)研究報道仍質(zhì)疑其效果。就臨床報道而言，Cervelli等[19]報道，當PRP結(jié)合脂肪注射到面部凹陷處時，相比單純用脂肪填充存活率要高，體積維持持久。然而，Salgarello等[20]報道，在脂肪移植隆乳方面PRP沒有那么好的效果。據(jù)報道，手術(shù)結(jié)果取決于注射脂肪與PRP量的不同。一般來說，脂肪與PRP比例為9∶1(10%)，4∶1(20%)[20-21]和2∶1(33%)[14]，而9∶1和4∶1的比例，則被認為對患者無效果，而2∶1的比例是有效果的，表明這個濃度是適當?shù)腫16]。盡管無可靠證據(jù)證明，但在臨床中以1∶9比例可以提高存活率。使用PRP移植時發(fā)現(xiàn)，可減少腫脹，恢復快。

在脂肪移植中使用PRP，可大大影響細胞的存活。然而，在人體實驗研究中，還沒有明確的結(jié)果和證據(jù)證明PRP對提高脂肪細胞存活率有影響。PRP在脂肪移植中的積極作用：首先，當脂肪移植到受區(qū)，盡管它被等滲的腫脹液所吸附，脂肪本身也會在受區(qū)產(chǎn)生低滲環(huán)境。這是因為在受區(qū)移植的脂肪細胞，結(jié)合腫脹液稀釋了蛋白質(zhì)[22]，因此，膠體滲透壓下降，會導致嚴重水腫，破壞脂肪細胞，導致移植的脂肪細胞萎縮。然而，PRP含有白蛋白、球蛋白、纖維蛋白等，能夠防止?jié)B透壓下降，而且可以提供合適的脂肪移植環(huán)境[23]。第二，血管建立之前，在術(shù)后48 h，移植的脂肪細胞通過物質(zhì)擴散來獲取營養(yǎng)。第三，通過各種催化劑的影響，包括從激活血小板生長因子分泌和組織修復過程，都將促進受區(qū)的血管生成。第四，據(jù)一些來自基礎(chǔ)實驗室的研究報道，PRP對血管再生及ADSCs增殖有著積極的作用[24]。當然，PRP作用的研究主要是關(guān)于血管內(nèi)皮細胞[25]、骨髓基質(zhì)細胞[26]和臍靜脈內(nèi)皮細胞[27]。還有學者報道，5%的PRP對細胞有積極的影響，20%的PRP因血小板反應蛋白-1分泌過多，而減少擴散[23]。根據(jù)上述結(jié)果，PRP對脂肪移植的作用是不容懷疑的。但是，脂肪組織會進行更復雜的過程，如血管基底膜破裂、血管生成、血管生成重構(gòu)、血管穩(wěn)定性、血管通透性等。因此,很有可能這些反應就被抑制了。第五，一些關(guān)于身體的研究結(jié)果表明，PRP在脂肪移植中的作用還不是很令人滿意，但是，最近Cervelli等[28]對PRP的可行性進行了評估。移植的脂肪量越大，血容量需要就越多，因此，最重要的是注意PRP使用的局限性。

⑵CAL作用。最近，CAL方法和干細胞在血管再生中起到積極作用。關(guān)于CAL的作用解釋如下：第一，ADSCs通過自我再生變異為脂肪細胞，參與組織再生[29]；第二，ADSCs變異為血管內(nèi)皮或者周圍細胞[30]；第三，脂肪移植后急性期缺氧條件，可能加速釋放血管再生因子VEGF和HGF[31]；第四，手術(shù)損傷伴隨移植和后續(xù)缺氧條件及傷口愈合過程，可觸發(fā)ADSCs分化為成脂肪細胞、血管內(nèi)皮細胞、壁細胞[32]；第五，據(jù)報道，當ADSCs與脂肪細胞一起移植時，其可分化成內(nèi)皮細胞，抑制成纖維化和脂肪壞死，從而增加移植脂肪的存活率[33]；第六，根據(jù)最近更詳細的研究結(jié)果，ADSCs向脂肪細胞分化，可通過阻止細胞凋亡，表達血管生長因子影響因子VEFG和 IGF-1來維持組織存活[34]。最近，與CAL方法相比，Peltoniemi等[35]的水動力吸脂(WAL)，更能引起大家的興趣。據(jù)他們報道應用WAL和細胞濃縮治療后的患者移植存活率很高，但是不比單純用WAL方法的效果好。WAL方法的特點是治療時間短，價格合理且成本低(每例患者的成本低)，方法安全(降低污染的風險)，并且可以提供至少相同的利潤。在乳房脂肪移植中，通過Celution系統(tǒng)我們看不到干細胞的任何優(yōu)勢。

⑶Brava的應用。1999年，組織擴張器作為非手術(shù)隆乳替代品而出現(xiàn)。Brava設(shè)備包括兩個半鋼性的聚氨酯穹頂，將其放置在胸部，接口與皮膚通過硅膠制成可充氣的囊袋。這些鋼圈是用來維持罩內(nèi)空氣密閉及減小壓力和剪切力。小電池芯片控制微型泵保持20 mmHg的負壓，在這個真空下的乳房，有效地發(fā)揮著各向同性分散壓力的作用。Brava內(nèi)含布料，穿起來像胸罩一樣[36]。最近，為了增加脂肪移植后的存活率，其中最為有效的因素是壓力因素。目前關(guān)于乳房重建和自體脂肪移植隆乳的研究有很多，并且都在積極地探索。以下幾點值得關(guān)注：第一，對于乳房切除術(shù)及術(shù)后放療或未放療的，術(shù)前使用Brava有較好的作用。在乳房全切且未做放療的患者中，術(shù)前佩戴Brava裝置，可很好地增加皮膚的延展性，而最重要的是，可顯著增加脂肪移植受區(qū)的空間。機械性刺激可直接刺激受區(qū)細胞增殖[37]。這些變化會降低腔隙壓力，增加移植后的存活率，此外，血管再生也有助于改善移植后的結(jié)果。Brava裝置在皮膚乳頭全切的乳腺癌根治術(shù)后行乳房再造中，有很好的效果[38]。相反，在乳腺癌根治術(shù)后進行放療的患者中，胸部皮膚幾乎沒有任何延展性，因此，想要改善乳房乳頭位置及形狀的不對稱是比較困難的，而術(shù)前使用Brava收效也是甚微，但術(shù)后繼續(xù)使用Brava可增加受區(qū)血液循環(huán)，從而增加移植后的存活率。第二，大家都知道，術(shù)后使用Brava有助于提高脂肪移植后的存活率。因外部的負壓使氧分壓明顯增加，這表明皮下脂肪組織的血流迅速增加。這種現(xiàn)象發(fā)生在術(shù)后使用Brava，并且可增加移植的有效性。

一般來說，成熟的脂肪細胞在體內(nèi)的氧分壓最高(大約50 mm/Hg)，而且很容易受到低氧狀態(tài)的刺激[39]。在缺血的環(huán)境中，很多脂肪細胞會在移植3 d內(nèi)，發(fā)生壞死或凋亡，因此，Brava應該盡早在術(shù)后使用。Eto等報道，脂肪移植術(shù)后5～7 d部分脂肪發(fā)生更新退化，術(shù)后14 d可再生脂肪，因此，移植術(shù)后應用Brava 2周，理論上是足夠的[40]。由此可見，脂肪移植只有在未接受放療，幾乎沒有皮膚缺損和畸形的情況下是有效、可行的。此外，理論上在癌癥復發(fā)風險和癌癥篩查方面仍有爭議，特別是在保乳手術(shù)治療的情況下，由于乳腺有部分保留，所以腫瘤有復發(fā)的可能性。因此，在乳腺癌保守治療并接受放療的患者中，應嚴格檢查乳房畸形的嚴重程度，建議謹慎使用Brava及脂肪移植。

⑷環(huán)境因素：①運動和壓力。脂肪移植前后，影響存活率最主要的環(huán)境因素包括對脂肪細胞運動和壓力[41-43]。移植后如果做過多的身體運動，移植的脂肪與受區(qū)血管融合的機會就會減少，并增加成熟細胞的破壞。因此，應該注意佩戴固定胸部的內(nèi)衣再運動，睡覺時注意體位不當造成的壓力，而且應避免劇烈運動。當患者自覺填充部位注射量過大時，他們會按摩胸部。術(shù)后告知患者不要觸摸或按壓胸部，自己或他人都不可。建議仰臥位睡眠，直到術(shù)后3個月。采取淋浴是最好的，但洗桑拿至少要1個月。②體質(zhì)量的控制。原位脂肪一般是兩年更新一次，而移植后的脂肪可維持2～3個月。因為移植時會有短暫的缺血，在我看來，如果用干細胞移植，最好體質(zhì)量保持3個月以上不變，這樣，移植后存活率較好。如果不用干細胞，體質(zhì)量最好保持6個月的穩(wěn)定；③喝酒與吸煙。術(shù)前向患者充分解釋吸煙、喝酒對脂肪移植及鎮(zhèn)靜麻醉的不利影響。此外，術(shù)前1～2周禁止喝酒，術(shù)后2周也須禁酒。大約48 h體內(nèi)平均乙醇濃度才會下降，但有很大的個體差異。因此，至少確保術(shù)前3 d禁酒。特別是，吸煙會減少肺活量，增加分泌物，影響麻醉的效果，也會增加傷口炎性反應概率，以及延遲蘇醒導致組織氧張力下降。目前為止，術(shù)前禁煙4～8周被認為可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。然而，最近Chow和Devereaux[42]則堅持認為在這個期間禁煙是沒有意義的，他們認為與不吸煙者比較，并發(fā)癥發(fā)生率至少需8周時間，才顯示相同的發(fā)生概率。尤其是有出血傾向或需要全身麻醉的患者，術(shù)前12 h必須禁煙。同時，應提醒患者吸煙會降低脂肪的存活率，建議至少應在術(shù)后1～3個月內(nèi)，戒煙或減少吸煙。

3 結(jié)論

筆者闡述了各種影響脂肪移植后存活率的因素。主要強調(diào)了供區(qū)脂肪細胞的擴散或者血管化的理論，以及受區(qū)的過度擁擠及細胞間隙的過度擠壓。目前為止，各項研究及臨床經(jīng)驗都在強調(diào)的理論。關(guān)于脂肪移植存活率有兩種理論：共存及宿主替換和存活理論，其中存活理論得到更多的重視。然而，近期還提出另一個理論----支架或者基質(zhì)理論，這個理論是基于Peer的宿主替換理論提出的。由于脂肪移植到受區(qū)后的各種變化及反映是復雜的，因此，這一理論介于這兩個對立理論之間:成人脂肪細胞生長是通過血管再生以及這些細胞生物支架和巨噬細胞誘導血管生成和抑制脂肪細胞而形成。因此，脂肪移植后的組織反應是一個串聯(lián)理論。細胞因子誘導的細胞間信號之間的存活和死亡，供體和受體之間的細胞也被認為在這一過程中發(fā)揮作用。

關(guān)于脂肪移植到受區(qū)后生存率的影響因素，有學者建議：少量脂肪移植擴散可能發(fā)揮更重要的作用；大量脂肪移植，更多的細胞不可能很好的存活，支架效果可能發(fā)揮相當大的作用。他們還強調(diào)，應進一步通過臨床和基礎(chǔ)科學工作，進一步闡明這兩種理論的不同以及不同受區(qū)可能發(fā)生的變化。這個新的假說，有助于理解少量面部脂肪移植和大量乳房脂肪移植的過程。乳房脂肪移植和面部脂肪移植特點的最大區(qū)別是胸部脂肪移植的量較大，且受區(qū)不是面部。到目前為止，胸部脂肪移植仍然沒有可靠的、明確的和具體的過程。乳房脂肪移植后再進行面部脂肪移植，成功率略高。目前很多研究正在進行，目的是試圖找到乳房脂肪移植的最佳方法。

不久，我們將會看到安全、有效的脂肪移植隆乳術(shù)。我們應當向?qū)φ趶氖逻@方面研究的醫(yī)學科學家和醫(yī)師們致敬！

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韓國 首爾，韓國整形美容醫(yī)學院

姜景進(1965-)，男，韓國人，教授，博士.

譯者單位：大連愛德麗格醫(yī)療美容醫(yī)院(宋立男, 楊 薇);大連愛德麗格醫(yī)療美容醫(yī)院，大連大學附屬新華醫(yī)院 整形外科(張 晨)

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.08.001

2015-07-15)