經皮冠狀動脈介入術后心臟康復的新進展

綜 述

經皮冠狀動脈介入術后心臟康復的新進展

經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）因其療效顯著、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點，已成為冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾病治療的重要方法。但是PCI并不是治療的終點，大多數(shù)患者術后生活質量并不高，這給患者個人、家庭及社會造成了巨大的負擔，迫切呼吁術后心臟康復治療的參與[1，2]。自1995以來，心臟康復被定義為：是一項全面的長期的服務，涉及醫(yī)療評估、運動處方、減少心臟危險因素、教育、咨詢和行為干預。一個多學科綜合的心臟康復計劃（以下簡稱心臟康復計劃）可以被看作是一種預防性的治療，幾乎是在日常生活的基礎上發(fā)揮作用的[3]，它對冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾病患者提供了一級和二級預防[4,5]。同時，在AHA/ACC管理方針里，心臟康復作為Ⅰa級證據(jù)[6]被推薦用于PCI術后的患者。所以，為PCI術后患者制訂心臟康復計劃勢在必行，它能提高老年患者的生活質量，確保更多的年輕患者更好地回歸社會，回歸工作崗位。

1 醫(yī)療評估

PCI術后患者康復前評估的主要方法有超聲心動圖、冠狀動脈造影、運動平板試驗、6分鐘步行試驗等?？祻瓦\動前評估的目的是為了篩選適合進行康復運動的PCI術后患者，進入康復運動的人群必須都符合所有納入標準，一旦與任何一項排除標準相符，則應放棄康復運動。納入標準：PCI術后血管開通且無殘余狹窄，冠狀動脈血流分級TIMI 3級（冠狀動脈造影顯示：完全灌流，前向血流充盈遠端血管快速而完全），未導致急性心肌梗死或需要緊急外科搭橋術的并發(fā)癥。排除標準：依據(jù)中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會提出的我國主要用于心臟康復的冠心病患者的危險分層法[7]，排除高危的患者。

2 運動處方

結合中國國情，目前國內對心臟康復運動處方的探討[8]，強調三級互動，即Ⅰ期院內康復，Ⅱ期院外門診康復，Ⅲ期院外社區(qū)家庭康復。由于Ⅱ期康復受場地的限制，不是所有的醫(yī)院都可以實施，也有學者對Ⅱ、Ⅲ期康復合并進行了探討，發(fā)現(xiàn)以社區(qū)家庭為基礎的心臟康復計劃是可以接受的、安全和有效的[9]，并不亞于Ⅰ期康復。拋開成本效益，甚至有研究[10]表明，以家庭為基礎的心臟康復干預和以醫(yī)院康復中心為基礎的心臟康復在患者受益方面是對等的。顯然心臟康復模式的組成有多種，為了吸引更多適合的患者參與心臟康復計劃，AHA強調，新舊心臟康復模式不應該是取代與被取代的關系，而應該協(xié)助互動，更好地滿足患者不同個體的需求，在心臟康復模式中提供持續(xù)的監(jiān)督和治療。同時，這種多學科綜合的心臟康復模式已經被證明是臨床上有效的和具有成本效益的，應廣泛采用和推廣[11]。

2.1 運動方式 主要包括有氧運動、抗阻運動、柔韌性訓練和平衡訓練等。有氧運動如走步、跑步、騎車、游泳、固定踏車、平板運動等，主要增加心臟的容量負荷，改善心功能；抗阻運動如俯臥撐、啞鈴、杠鈴、運動器械、彈力帶等，通過增加患者的壓力負荷來增加心內膜下心肌灌注，增加心肌氧供，從而增加運動耐力，鍛煉肌肉的力量和肌肉的耐力；柔韌性訓練主要是拉伸肌肉和韌帶，對心血管疾病無直接治療作用，但是可以緩解情緒，增加關節(jié)活動度，預防肩背痛；平衡訓練主要是增加平衡儲備能力，減少跌倒風險，特別適合老年患者?？祻瓦\動時可結合患者自身情況，多種運動方式交替進行。

2.2 運動強度 運動強度確定的方法主要有無氧閾水平運動法、心率儲備法、最大氧耗量法、自我感知勞累程度分級即Brog計分表評估法、重復一次最大負荷量法等。前四種方法主要用于確定有氧運動的運動強度，而抗阻運動強度的確定主要采用重復一次最大負荷量法。柔韌性訓練和平衡訓練運動強度研究甚少，一般結合訓練者的主觀感受做到緩慢、放松、有節(jié)制和無疼痛的練習，循序漸進，持之以恒。

2.3 運動時間 美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）2007年修訂的PCI治療二級預防指南中，建議患者在日常工作生活之外，進行中等強度有氧運動，時間≥150 min/周。

2.4 運動終止標準 制訂運動處方以不誘發(fā)心肌缺血為運動強度的標準，認為達到缺血閾強度的運動可以造成心肌損傷[12]。故一但有誘發(fā)心肌缺血的證據(jù)則應停止康復運動，如：①患者要求；②隨運動負荷的增加收縮壓水平比基線水平下降10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），并有其他缺血證據(jù)；③發(fā)生中-重度心絞痛；④出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀如共濟失調、頭暈、接近暈厥；⑤灌注不良的征象，如發(fā)紺、蒼白；⑥嚴重的心律失常如室性心動過速、心室撲動、心室顫動；⑦嚴重的ST段壓低，下斜型或水平型壓低≥2 mm或ST段抬高≥1 mm；⑧監(jiān)測血壓有困難或達目標心率。

3 減少可控危險因素

良好的生活方式、飲食習慣、醫(yī)囑依從性、愉悅的心情和有效的必要的醫(yī)患、護患溝通能幫助患者減少術后危險因素，從而降低術后急性心血管事件的發(fā)生率，具有重要的意義。

3.1 健康教育 有聯(lián)合多中心的研究[13]對多達7519例患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，19%的患者術后繼續(xù)抽煙，只有35%的患者進行了推薦強度到高強度的康復運動，而且只有39%的患者食用健康飲食。健康教育能讓患者了解健康生活方式的益處，讓患者自發(fā)主動地改變自己的一些生活行為方式，減少一些人為可控制的危險因素，達到長期的心臟康復治療，預防和減少心血管不良事件的發(fā)生，是PCI術后安全、有效、依從性高的心臟康復模式。

3.2 規(guī)律服藥 PCI治療指南建議患者常規(guī)聯(lián)合使用多種有效的心臟藥物，包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和他汀類調脂藥物等。這些藥物服藥的依從性直接影響疾病的轉歸和預后。雖然近90%的患者出院后帶了適當?shù)乃幬?但大多數(shù)患者接受的劑量遠遠低于醫(yī)囑劑量[14]。

3.3 雙心指導 雙心指導的主要內容包括多傾聽、多幫助、多安慰、多解釋指導。2011年荷蘭Eramus醫(yī)學中心對715例PCI術后患者隨訪一年發(fā)現(xiàn)，合并焦慮癥狀者占75.6%（576/715），合并抑郁癥狀者占81.4%（582/715）[15]。北京安貞醫(yī)院郭敏等[16]的研究顯示，PCI術前合并抑郁者為25.5%，術后則增加到38.5%。PCI術后患者的精神心理障礙影響其短期及遠期預后的現(xiàn)狀不容忽視。雙心指導要求醫(yī)護工作者按照生物—心理—社會醫(yī)學模式的指導，在關心導致疾病的生物化學因素和患者的軀體健康的同時，也重視患者社會、心理的維度，從生物、心理、社會三者相統(tǒng)一的整體水平去防治疾病，達到真正的“雙心”治療?！半p心治療”對PCI術后患者改善生存質量和遠期預后具有重要的意義。可在患者等待就診時，采用量表篩查需行“雙心指導”的患者，如《廣泛焦慮問卷 7項（GAD-7）》《患者健康問卷9項（PHQ-9）》《綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）》等[17-19]。

3.4 定期隨訪復查 杜來景等[20]報告PCI術后患者的1年累計主要心血管事件發(fā)生率、靶血管重建率、再住院率分別為 2．75%、1．57%、3．53%。定期隨訪復查超聲心動圖、冠脈造影等，比較左室形態(tài)及心功能便于患者、家屬及醫(yī)生了解患者的情況，依據(jù)情況適當調整治療方案，囑患者心前區(qū)不適時及時就近診治。0.5～1.0年重復冠脈造影，若無再狹窄則繼續(xù)進行第二階段的運動康復治療，若出現(xiàn)狹窄再行介入治療[21]。定期隨訪復查可以給患者提供一個合適的個體化治療方案，更有利于患者的康復。

4 心臟康復的未來

現(xiàn)行的心臟康復面臨諸多的障礙，如交通、心臟康復中心的數(shù)量及地理位置分布、推薦適合的人群、醫(yī)療保險不覆蓋等，似乎是不可行的、不可持續(xù)發(fā)展的[11]。AHA也表示，很多心臟康復中心得不到充足的財政支持[22]。在美國，也是最近10年，心臟康復才被納入美國《國家老年人醫(yī)療保險制度》的保險責任范圍。這項保險僅僅只針對慢性穩(wěn)定型心絞痛的患者和（或）在過去12個月里發(fā)生過持續(xù)心梗（非ST段抬高型或ST段抬高型）的患者，或者經歷了心臟手術（CABG、瓣膜置換或修復、心臟/心肺移植）或PCI術治療的患者。從歐洲心臟康復計劃的相關數(shù)據(jù)來看，合適的患者更有可能參加并完成心臟康復[23]。在國外，正是這種越來越大的醫(yī)療保險覆蓋面和醫(yī)療法案[24]的通過，為心臟康復的發(fā)展提供了平臺和機會。心臟康復能使PCI術或CABG的患者全因死亡率減少20%～50%[25,26]，也明顯降低了冠脈再狹窄率[27-29]。中國心臟康復的發(fā)展，特別是醫(yī)療評估和運動處方的建立，需要配備專業(yè)的評估設備和心臟康復專門人員，如康復訓練師和臨床醫(yī)師。PCI術后康復是一個循序漸進的過程，時間長，花費大，需要各級醫(yī)院及醫(yī)保政策的支持，很多研究還停留在臨床研究階段，在醫(yī)療保健的實踐層面還需要我們進一步探索。目前，以有氧運動為核心的心臟康復已作為心血管疾病的防治措施之一，被列入最新指南[30]，相信心臟康復在我國會展開新的局面，迎接美好的未來。

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The latest research progress about cardiac rehabilitation after percutaneous coronary intervention

肖小林（綜述） 班努·庫肯 王敏敏 嚴金龍（審校）

經皮冠狀動脈介入術； 心臟康復

Percutaneous coronary intervention； Cardiac rehabilitation

830028 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心內科

嚴金龍，E-mail：214289027@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．08．003

R541.4

A

1672-5301（2015）08-0681－04

2015-04-02）