前交叉韌帶合并不同類型半月板損傷的治療策略

王江濤 劉玉杰曲峰 袁邦拓 肇剛 申學(xué)振 朱娟麗 劉洋

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853）

·臨床論著·

前交叉韌帶合并不同類型半月板損傷的治療策略

王江濤 劉玉杰*曲峰 袁邦拓 肇剛 申學(xué)振 朱娟麗 劉洋

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853）

背景：前交叉韌帶合并半月板損傷臨床常見，針對(duì)不同的損傷類型，采取不同的治療策略，對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。

目的：研究前交叉韌帶合并半月板不同損傷類型的特點(diǎn)，探討相應(yīng)的治療策略。

方法：選取2005年10月至2013年12月期間收治的前交叉韌帶合并半月板損傷患者139例，男98例，女41例；年齡13～71歲，平均31.2歲；左膝62例，右膝77例，病程5 d至1.6年，陳舊性損傷（病程＞3周）32例，新鮮性損傷（病程≤3周）107例。患者均有外傷史。臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、彈響、絞鎖。將術(shù)中鏡下影像資料進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)前交叉韌帶合并半月板損傷的類型特征及手術(shù)方式。

結(jié)果：所有病例均采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，前交叉韌帶完全斷裂113例，部分?jǐn)嗔?6例。外側(cè)半月板損傷46例（盤狀半月板損傷8例，脛骨髁間棘撕脫2例）占33.1%，內(nèi)側(cè)半月板損傷65例（46.7%），內(nèi)外側(cè)半月板同期損傷28例（20.2%）。半月板縱行撕裂42例（桶柄狀撕裂24例），水平狀撕裂8例，斜行撕裂36例，瓣?duì)钏毫?3例，橫斷性撕裂12例，復(fù)合性撕裂28例。前交叉韌帶重建139例，半月板部分切除36例，半月板縫合103例。

結(jié)論：陳舊性前交叉韌帶合并半月板損傷以外側(cè)半月板多見，急性損傷以內(nèi)側(cè)半月板損傷為主。內(nèi)外側(cè)半月板同期損傷多見于陳舊性損傷。陳舊性損傷多數(shù)需要半月板部分切除，急性損傷多數(shù)可以縫合。前交叉韌帶合并半月板損傷應(yīng)早期手術(shù)。

前交叉韌帶損傷；半月板損傷；治療

Background:ound:Anterior cruciate ligament(ACL)combinedwithmeniscus injuries isa common disease in clinic.It isvery important to take different treatment therapies for different typesof injury.

Objective:tive:To study the featuresof the combined injury of ACLandmeniscusand to explore its treatmentstrategies

Methods:hods:A total of 139 patientsw ith ACL and meniscus injury adm itted into our hospital from October 2005 to December 2013.Therewere98malesand 41 femaleswith amean age of 31.2 years(range,13-71 years).The leftkneewasaffected in 62 cases and the right kneewas injured in 77 cases.The course of disease ranged from 5 days to 1.6 years.The injury was chronic(duration＞3 weeks)in 32 casesand fresh(duration≤3 weeks)in 107 cases.A ll patientshad a history of trauma.The main clinicalmanifestations included knee joint instability,pain,joint clicking and locking.The features of injury and the modeof operationwereanalyzed according to arthroscopic video images.

Results:ults:A ll patientsw ere treated under arthroscopy.Therew ere 113 patientsw ith com plete ACL rupture and 26 w ith partial rupture.The lateralmeniscus injury(discoidmeniscus injury in 8 cases,tibial eminence fracture in 2)occurred in 46 cases (33.1%).Themedialmeniscus injury happened in 65 cases(46.7%).The lateral andmedial combined injury was found in 28 cases(20.2%).Longitudinal tear was found in 42 cases(bucket-handle tear in 24),horizontal in 8,oblique in 36,flap shaped in 13,cross-sectional in 12,and compound in 28.Therewere 139 patients treated with ACL reconstruction,36w ith partialmeniscectomy,and 103w ithmeniscussuture repair.

Conclusions:ions:Chronic combined injury of ACL andmeniscusoften occur in lateralmeniscus,while acute injury ismainly in medialmeniscus.The homochronous injury ofmedial and lateralmeniscuses is often chronic.It usually needs to undergo partialmeniscectomy for chronic injuries,and suturing is essential for acute ones.The combined injury of ACL andmeniscusshould be treated asearly aspossible.

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）合并半月板損傷是膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷中的常見病和多發(fā)病，傷后膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，影響穩(wěn)定性。研究表明，前交叉韌帶斷裂后，內(nèi)外側(cè)半月板處于損傷的高危狀態(tài)[1,2]。當(dāng)前，半月板損傷的治療多數(shù)主張盡可能保留半月板，以免半月板切除后繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。而早期重建前交叉韌帶，修復(fù)損傷的半月板，重塑膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是治療關(guān)鍵[3]?，F(xiàn)將我院前交叉韌帶合并半月板損傷的病例總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年10月至2013年12月收治前交叉韌帶合并半月板損傷患者139例，男98例，女41例；年齡13～71歲，平均31.2歲；左膝62例，右膝77例；病程5 d至1.6年，陳舊性損傷32例，新鮮性損傷107例。所有患者既往均有外傷史，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、彈響、絞鎖。查體：患側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，M cMurray征陽性118例，Lachman試驗(yàn)陽性128例，前抽屜試驗(yàn)陽性121例，過伸試驗(yàn)陽性48例，過屈試驗(yàn)陽性82例，旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)陽性128例，MRI檢查顯示前交叉韌帶及半月板信號(hào)異常。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉及體位：所有手術(shù)均采用硬膜外麻醉?；颊呷∑脚P位，術(shù)前關(guān)節(jié)腔注射生理鹽水60m l（每10m l加1滴鹽酸腎上腺素），使關(guān)節(jié)腔充盈，減少出血，保持術(shù)野清晰。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡探查：建立標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)和前外兩個(gè)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路，探查關(guān)節(jié)腔的滑膜，軟骨，前、后交叉韌帶和內(nèi)、外側(cè)半月板情況。內(nèi)側(cè)半月板后角以及半月板與滑膜結(jié)合部邊緣的損傷容易漏診，要認(rèn)真探查。

1.2.3 前交叉韌帶及半月板損傷修復(fù)：先處理半月板損傷，再處理前交叉韌帶損傷。探鉤探查半月板撕裂部分，桶柄狀撕裂要行推移復(fù)位，咬除破碎的游離緣組織，射頻修整磨損半月板邊緣。半月板前角采用從外向內(nèi)縫合方式處理，體部及后角采用Fast-fix縫合器縫合。對(duì)于無法修復(fù)的半月板損傷行半月板部分切除術(shù)。前交叉韌帶重建采用自體腘繩肌腱，股骨與脛骨端均用Rigidfix固定，盡量保留ACL殘束與殘根。刨削刀、射頻等離子刀清理髁間窩、修整ACL殘端。脛骨隧道定位，鉆入定位導(dǎo)針，清理股骨外髁ACL附著區(qū)，于ACL股骨止點(diǎn)定位，打入股骨側(cè)定位導(dǎo)針。根據(jù)肌腱移植物直徑分別鉆取股骨及脛骨隧道，股骨隧道深度為30mm，不鉆透皮質(zhì)骨。股骨隧道及脛骨隧道內(nèi)分別安裝Rigidfix橫釘導(dǎo)向器，鉆取橫釘孔，留置橫釘套管2枚，鏡下探查橫釘孔位于脛骨及股骨隧道中央。將肌腱經(jīng)脛骨隧道拉入股骨隧道。股骨側(cè)先打入Rigidfix橫釘2枚，探查肌腱固定可靠，再打入脛骨側(cè)橫釘，探查重建的ACL張力良好，髁間窩無撞擊。徹底止血，大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置引流管，縫合切口，無菌敷料外敷傷口，彈力繃帶包扎，支具伸直位固定，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后用膝關(guān)節(jié)支具伸膝0°～30°位固定4周，期間進(jìn)行股四頭肌練習(xí)。4～6周0°～90°活動(dòng)，部分負(fù)重，7～22周逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)，主動(dòng)屈伸練習(xí)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及負(fù)重下蹲；23～30周逐漸恢復(fù)非對(duì)抗性體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察項(xiàng)目

將術(shù)中鏡下影像資料進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)前交叉韌帶合并半月板損傷的類型特征及手術(shù)方式。

2 結(jié)果

所有病例均采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，139例患者中前交叉韌帶完全斷裂113例，部分?jǐn)嗔?6例。外側(cè)半月板損傷46例（盤狀半月板損傷8例，脛骨髁間棘撕脫2例）占33.1%，其中陳舊性損傷17例（占陳舊性損傷53.1%），急性損傷29例（占急性損傷27.1%）；內(nèi)側(cè)半月板損傷65例（46.7%），其中陳舊性損傷3例（占陳舊性損傷9.4%），急性損傷62例（占急性損傷57.9%）；內(nèi)外側(cè)半月板同期損傷28例（20.2%），其中陳舊性損傷12例（占陳舊性損傷37.5%），急性損傷16例（占急性損傷15.0%）。半月板縱行撕裂42例（桶柄狀撕裂24例），水平狀撕裂8例，斜行撕裂36例，瓣?duì)钏毫?3例，橫斷性撕裂12例，復(fù)合性撕裂28例。前交叉韌帶重建139例，半月板部分切除36例（陳舊性損傷23例，占陳舊性損傷71.9%，急性損傷13例，占急性損傷12.1%）占25.9%；半月板縫合103例（陳舊性損傷9例，占陳舊性損傷28.1%，急性損傷94例，占急性損傷87.9%），占74.1%。

3 討論

3.1 前交叉韌帶損傷

當(dāng)前普遍主張前交叉韌帶單束解剖重建。Murawski等[4]報(bào)道單束重建與雙束重建在患者自我感覺方面無明顯差異。多數(shù)使用自體腘繩肌腱單束重建

ACL部分束損傷，效果良好[5]。對(duì)于是否保留ACL殘端，有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)保殘重建有利于血管神經(jīng)長(zhǎng)入移植物及本體感覺建立[6]。移植物選擇方面，目前較多采用的是自體腘繩肌腱，部分學(xué)者采用異體肌腱及人工肌腱，筆者認(rèn)為自體腘繩肌腱取材方便、無排異反應(yīng)，是優(yōu)先選擇的移植材料。研究發(fā)現(xiàn)多股腘繩肌腱等張編織縫合有利于提高移植物強(qiáng)度，生物力學(xué)性能良好[7]。移植物直徑選擇方面，Mariscalco等[8]研究發(fā)現(xiàn)自體腘繩肌腱移植物直徑＜8mm時(shí)術(shù)后翻修率增高，建議移植物直徑≥8mm。前交叉韌帶重建固定技術(shù)繁多，Endobutton固定強(qiáng)度高但存在鐘擺及雨刷效應(yīng)，導(dǎo)致骨隧道擴(kuò)大，影響術(shù)后療效。有學(xué)者股骨與脛骨端采用Rigidfix橫穿固定肌腱移植物，有效避免了鐘擺及雨刷效應(yīng)，取得很好臨床效果[9,10]。近年來，隨著生物工程技術(shù)的發(fā)展，人們嘗試使用PRP治療運(yùn)動(dòng)損傷性疾病，取得一定成效[11]。

3.2 半月板損傷

盡可能保留半月板已成為當(dāng)前治療的共識(shí)。半月板修復(fù)方法不盡相同，各有千秋。有學(xué)者使用同種異體半月板聯(lián)合骨軟骨移植干預(yù)兔脛骨平臺(tái)粉碎骨折合并半月板損傷，獲得積極效果[12]。何蔚等[13]認(rèn)為結(jié)締組織生長(zhǎng)因子可促進(jìn)半月板無血管區(qū)損傷愈合。楊光[14]使用關(guān)節(jié)鏡下硬膜外穿刺針縫合急性半月板損傷獲得良好效果。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療理念及微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展極大地推動(dòng)著臨床骨科技術(shù)的進(jìn)步[15]，當(dāng)前Outside-in、Inside-out、All-inside技術(shù)可以完成半月板前角、體部、后角及邊緣性撕裂的修復(fù)，臨床效果良好。針對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的問題，研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉可以有效減輕兔膝關(guān)節(jié)粘連與強(qiáng)直，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[16]。

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)如下：①早期半月板手術(shù)治療可避免半月板攣縮變形影響縫合及繼發(fā)軟骨損傷。②同期重建前交叉韌帶有利于半月板損傷愈合。③盡量保留前交叉韌帶殘端，有利于神經(jīng)血管長(zhǎng)入及本體感覺建立。④盡可能多地保留半月板，避免半月板切除繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。⑤攣縮的半月板張力較大，可在編織線牽引減張下縫合。

前交叉韌帶合并半月板損傷嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，陳舊性損傷多數(shù)需要切除部分半月板，影響手術(shù)效果。早期重建前交叉韌帶同時(shí)修復(fù)損傷的半月板有利于術(shù)后功能恢復(fù)。

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Treatmentstrategy of ACL injury associated with variousmeniscus injuries

WANG Jiangtao,LIU Yujie*,QU Feng,YUAN Bangtuo,ZHAOGang,SHEN Xuezhen,ZHU Juanli,LIU Yang
(Departmentof Orthopaedics,Chinese PLA GeneralHospital,Beijing 100853,China)

ords:Anterior cruciate ligament injury;Meniscus injury;Repair

2095-9958（2015）04-0 101-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.02-001

*通信作者：劉玉杰，E-mail:liuyujie301@163.com