自體動靜脈內(nèi)瘺阻塞原因分析及護理干預(yù)

張金林

自體動靜脈內(nèi)瘺阻塞原因分析及護理干預(yù)

張金林

對2010年1月至2013年12月在本院進行維持性血液透析使用自體動靜脈內(nèi)瘺患者198例進行回顧性總結(jié)，共發(fā)生血管內(nèi)瘺阻塞26例，現(xiàn)對其發(fā)生時間、原因進行分析如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 198例血透患者中有26例發(fā)生血管內(nèi)瘺阻塞（13.1%），其中男8例，女18例；年齡25～76歲。原發(fā)?。禾悄虿∧I病15例，多囊腎3例，腎小球腎炎5例，藥物引起腎損害3例。透析8～12h/周，血流量200～300ml/min，每次血液透析結(jié)束時按規(guī)定時間壓迫止血。

1.2動靜脈內(nèi)瘺阻塞的診斷 透析時體外血流量持續(xù)不足或消失，輕觸內(nèi)瘺搏動減弱或消失。內(nèi)瘺處疼痛，觸痛明顯，局部聽診雜音消失［1］。

1.3結(jié)果 198例使用自體動靜脈內(nèi)瘺透析患者中有26例發(fā)生內(nèi)瘺阻塞，發(fā)生率為13.1%，其中7例發(fā)生二次阻塞（26.9%）。26例中，使用1年內(nèi)發(fā)生內(nèi)瘺阻塞者20例（76.9%），1～3年者3例（11.5%），＞3年者3例 （11.5%）。其結(jié)果提示內(nèi)瘺阻塞多發(fā)生在內(nèi)瘺使用的早期。

1.4動靜脈內(nèi)瘺阻塞的原因 內(nèi)瘺成熟不良（術(shù)后8周靜脈還未充分擴張，透析血流量不足）5例（19.2%），透析后低血壓（＜90/60mmHg）8例（30.7%），血栓形成（內(nèi)瘺震顫和雜音消失，沿內(nèi)瘺靜脈走行可觸及條索狀物）13例（50%）。

2　護理

自體動靜脈內(nèi)瘺是目前最為理想的血液透析血管通路，如何能夠更長久的使用自體動靜脈內(nèi)瘺，避免發(fā)生內(nèi)瘺阻塞是臨床醫(yī)生和護理人員關(guān)注的問題。做好內(nèi)瘺護理和健康宣教尤為重要。

首先，選作內(nèi)瘺的血管要質(zhì)地柔軟、通暢、管徑較粗。首選的部位是前臂近腕部的頭靜脈和橈動脈。內(nèi)瘺術(shù)后初期應(yīng)抬高術(shù)肢前臂，促進靜脈回流，減輕末梢水腫。術(shù)后24h密切觀察內(nèi)瘺搏動情況，用手觸摸有震顫或用聽診器聽診有血管雜音。術(shù)后2～3d如傷口愈合好，囑患者做適當(dāng)?shù)奈杖\動，促進血管擴張及血液流動，防止血栓形成。

其次，禁止過早使用內(nèi)瘺，自體動靜脈內(nèi)瘺大約需要4～6周的時間成熟，應(yīng)在6周以后使用。血管條件差內(nèi)瘺成熟不良的患者3個月以后使用。過早穿刺會損傷血管內(nèi)膜，不利于內(nèi)瘺的成熟和長期使用。在進行內(nèi)瘺穿刺時要嚴格無菌操作，采用階梯式穿刺法，穿刺時針尖距吻合口＞3cm，防止內(nèi)膜損傷，引起吻合口血栓形成。護士必須熟練掌握穿刺技術(shù)，做到一針見血，穿刺的成功率高，血管壁的瘢痕少，內(nèi)瘺阻塞的機會亦少，其使用壽命延長。在透析過程中，必須密切觀察患者生命體征的變化，特別是血壓的變化，內(nèi)瘺使用早期應(yīng)避免低血壓的發(fā)生，讓患者血壓維持在較高水平（＞130/90mmhg），必要時停服降壓藥，如發(fā)現(xiàn)患者低血壓，立即輸入生理鹽水，減少血泵流速，降低跨膜壓或改為旁路，必要時使用升壓藥。透析結(jié)束后，拔針?biāo)俣纫?，穿刺部位采取點狀壓迫，壓力不宜過大，以能觸及血管震顫又不出血為宜。壓迫時間不宜過長，一般15～30min，并監(jiān)測患者的血壓在＞130/90mmhg。對成熟不完全的早期內(nèi)瘺應(yīng)隨時監(jiān)測患者的血紅蛋白（HB）、血小板（PLT）水平，適量使用促紅細胞生成素，緩慢提高患者的HB，并維持在一個適當(dāng)?shù)乃?，對防止早期?nèi)瘺發(fā)生阻塞有重要意義。改善患者的營養(yǎng)狀況，提高ALB水平也是預(yù)防內(nèi)瘺阻塞的一項有利措施。

3　討論

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線，其創(chuàng)傷小、血流量充足、對心臟影響小、使用時間長、感染率低［2］。但是由于各種原因在內(nèi)瘺的使用過程中有可能會發(fā)生阻塞。有文獻報道內(nèi)瘺在使用的最初2年內(nèi)，其阻塞的發(fā)生率為30%～40%［3］。本文報道的26例中有20例（76.9%）內(nèi)瘺阻塞發(fā)生在1年內(nèi)，因此最初1年內(nèi)應(yīng)密切觀察和預(yù)防內(nèi)瘺阻塞的發(fā)生。

血栓形成是動靜脈內(nèi)瘺最常見的并發(fā)癥，在永久性血管通路喪失功能的原因中占90%［1］，血栓形成因素有：（1）早期原因為自身的血管條件差，如高齡、糖尿病、營養(yǎng)狀況較差、靜脈纖細，術(shù)后包扎過緊，未及時應(yīng)用抗凝劑或劑量不足，脫水過多導(dǎo)致血容量不足；高凝狀態(tài)。（2）晚期原因為反復(fù)穿刺造成靜脈壁內(nèi)膜損傷或壓迫止血不當(dāng)、壓迫時間過長。

內(nèi)瘺過早使用，高壓動脈血流刺激損傷靜脈內(nèi)皮引起靜脈內(nèi)膜肥厚、纖維化導(dǎo)致血管狹窄及阻塞。透析后低血壓：患者過度脫水后血容量降低、導(dǎo)致血壓下降、血流速度減慢，易形成血栓。

使用藥物不當(dāng)（如促紅素過量）引起血色素上升過快、血液粘稠度高、血液高凝狀態(tài)，利于血栓形成。內(nèi)瘺側(cè)靜脈注射或輸液，特別是靜脈注射戊巴比妥能引起血栓形成。

營養(yǎng)不良：血漿白蛋白（ALB）的降低提示患者的營養(yǎng)狀況較差，血管內(nèi)皮的修復(fù)能力低，當(dāng)血管內(nèi)膜發(fā)生損傷時，損傷部位不易快速修復(fù)，造成血小板和凝血物質(zhì)在損傷處的聚集，從而易形成血栓發(fā)生內(nèi)瘺阻塞。

總之，健康宣教教會患者自我觀察和保護內(nèi)瘺的方法，亦是延長內(nèi)瘺的使用壽命重要因素。禁止患者在內(nèi)瘺側(cè)的肢體測量血壓、靜脈輸液或注射，避免瘺側(cè)肢體提重物。睡眠時避免瘺側(cè)肢體受壓，不可將瘺側(cè)肢體放在枕后或長時間抬高超過心臟水平，以防止血液循環(huán)受阻或血流量減少，造成內(nèi)瘺阻塞。

1 王玉柱，主編.血液凈化通路.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.99.

2 王質(zhì)剛，主編.血液凈化學(xué).第三版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2010.128.

3 葉紅，武曉春，曹紅娣，等.高齡血液透析患者首次自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后內(nèi)瘺的開放率分析研究.中國血液凈化，2013，12（5）：259.

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