腹腔鏡胃底折疊術(shù)聯(lián)合胃袖狀切除術(shù)治療肥胖合并胃食管反流病8 例護(hù)理體會

蔣媛 王儉 瑪?shù)夏?/p>

腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopicsleeve gastrectomy，LSG)因操作較簡單、安全、符合生理、營養(yǎng)缺乏并發(fā)癥少，近中期減重和改善代謝效果好，臨床應(yīng)用較多。但LSG 術(shù)后胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的高并發(fā)率，使LSG 治療合并GERD 或食管裂孔疝的肥胖患者頗受爭議。為了預(yù)防LSG 術(shù)后GERD 的發(fā)生，我們進(jìn)行了一些探索性臨床研究［1］。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2014 年2 月至2014 年12 月收治的肥胖合并GERD 患者8 例，進(jìn)行了保留部分胃底的胃袖狀切除術(shù)和胃底折疊術(shù)聯(lián)合術(shù)式—腹腔鏡胃底折疊術(shù)聯(lián)合胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic fundoplication with sleeve gastrectomy，LFDSG)。并配合圍手術(shù)期細(xì)心護(hù)理及相關(guān)健康指導(dǎo)，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

一、資料與方法

1.一般資料:選擇2014 年2 月至2014 年12 月收治的肥胖合并GERD 患者8 例，其中男3 例，女5 例，年齡28 ～48歲，平均33.2 歲，體重95 ～130 kg，平均118.6 kg，額外體重(EBW=實(shí)際體重-理想體重)36 ～65 kg，平均53.5 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)35.5 ～44.9 kg/m2，平均40.2 kg/m2。超重病史5 ～20 年，平均12.3 年，5 例有肥胖家族史。均合并滑動型食管裂孔疝，其中合并糜爛性食管炎4 例，合并脂肪肝8 例，睡眠呼吸暫停綜合征6 例，高脂血癥、高血壓各4 例，糖尿病3 例，糖耐量減低5 例。術(shù)前均有不同程度的噯氣、反酸、胸骨后燒灼感等癥狀，入院后常規(guī)行胃鏡、鋇餐及食管測壓、食管24 h pH 監(jiān)測檢查診斷為滑動型食管裂孔疝、反流性食管炎并除外食管運(yùn)動障礙性疾病。

2.護(hù)理:(1)術(shù)前護(hù)理:①術(shù)前檢查和評估:肥胖癥患者術(shù)前檢查較多，配合醫(yī)師制定術(shù)前檢查方案，做好特殊檢查的健康宣教，使患者了解檢查意義，積極配合，減少術(shù)前檢查天數(shù)。了解患者肺功能、血?dú)鈾z查結(jié)果及睡眠呼吸暫停的情況，配合醫(yī)師術(shù)前指導(dǎo)患者吸氧或經(jīng)鼻(口鼻)持續(xù)正壓通氣的呼吸機(jī)治療。根據(jù)病史及檢查結(jié)果，了解患者有無高血壓、糖尿病等肥胖相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)前相應(yīng)做好血壓、血糖監(jiān)測，使患者術(shù)前達(dá)到良好的手術(shù)狀態(tài)。肥胖外科手術(shù)患者常伴有自卑、抑郁、焦躁以及人格障礙等心理、精神異常，應(yīng)在心理精神學(xué)專家的指導(dǎo)下進(jìn)行心理疏導(dǎo)，改變負(fù)性心理狀態(tài)的影響，為安全度過圍手術(shù)期做好心理準(zhǔn)備［2］。我科采用綜合醫(yī)院焦慮/抑郁(HAD)情緒測定表，了解近2 周來患者心理情緒，同時(shí)在術(shù)前加強(qiáng)宣教工作，減少患者因擔(dān)心手術(shù)預(yù)后造成的緊張、焦慮心理，保證手術(shù)順利進(jìn)行。②術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前2 d 囑患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h 禁食水，指導(dǎo)患者身著寬松舒適的衣服，手術(shù)當(dāng)日常規(guī)留置胃管。(2)術(shù)后護(hù)理:①體位及呼吸道管理:觀察生命體征，監(jiān)測SpO2及呼吸變化和睡眠呼吸暫停的時(shí)間，為了防止發(fā)生睡眠窒息，要求患者采取適當(dāng)?shù)牡捏w位，使頭、頸、肩在同一水平，頭稍往后仰，以有效開放氣道，保持呼吸道通暢。注意氧流量的調(diào)節(jié)，給予患者低流量吸氧，必要時(shí)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，使用時(shí)需注意觀察患者的神志、生命體征及皮膚黏膜紫紺情況。加強(qiáng)呼吸道的管理，指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰的方法，術(shù)后常規(guī)給予霧化吸入，霧化后協(xié)助患者拍背促進(jìn)痰液的排除，防止肺部感染的發(fā)生。②飲食護(hù)理:留置胃管期間禁食水，給予靜脈營養(yǎng)支持治療，術(shù)后24 ～48 h 通氣后拔出胃管，術(shù)后2 ～3 d 行上消化道造影除外異常后開始進(jìn)少量溫水及無渣全流質(zhì)食物。半個(gè)月后半流質(zhì)飲食，一個(gè)月后軟食，3 個(gè)月后普食。進(jìn)食過程中要細(xì)嚼慢咽，少量多餐。指導(dǎo)患者合理飲食，選擇清淡、高蛋白、富含維生素飲食，避免刺激性食物如高脂食物、巧克力、咖啡、濃茶、煙酒、水果糖、檸檬等，以及辛辣生冷食品、酸性飲料及碳酸類飲料都必須加以限制［3］。③活動安全的護(hù)理:根據(jù)患者病情采用Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估表、Morse 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估表對患者進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果指導(dǎo)患術(shù)后早期床上翻身，抬高下肢，做屈膝運(yùn)動，家屬可給予腓腸肌擠壓，防止下肢靜脈血栓的形成。④心理護(hù)理:術(shù)后鼓勵患者表達(dá)自己的感受，尤其是術(shù)后飲食的改變，一定要向患者講解改變的原因及要求并告知患者手術(shù)減肥也需要循序漸進(jìn)，配合合理的飲食和適量的運(yùn)動、放松緊張焦慮的心情，在一個(gè)健康的心理狀態(tài)下可獲得滿意的手術(shù)效果。(3)出院宣教:①術(shù)后隨訪:要求患者術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月住院或門診隨訪，之后每半年一次。了解食欲和飯量變化，常規(guī)進(jìn)行體重、BMI、腰圍、臀圍的測量及糖脂代謝營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)的化驗(yàn)，通過人體成分分析儀檢查客觀評估營養(yǎng)健康并個(gè)體化改進(jìn)飲食指導(dǎo)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡，每3 個(gè)月復(fù)查食管測壓食管24 h pH 監(jiān)測檢查、上消化道鋇餐檢查、睡眠呼吸監(jiān)測等。②康復(fù)指導(dǎo):指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡，易消化的堿性食物，避免刺激性食物的攝入，進(jìn)食過程中要細(xì)嚼慢咽，少食多餐。晚上入睡前2 ～3 h 不能吃任何食物，白天進(jìn)餐后也不可立即平臥，餐后30 min 可適量活動，促進(jìn)胃排空;睡覺時(shí)抬高床頭25 cm，減少遠(yuǎn)段食管酸暴露時(shí)問，從而減少酸對食管的刺激［4］。指導(dǎo)患者正確用藥，常規(guī)使用胃黏膜保護(hù)劑和抑酸劑4 周。質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑等，宜餐后和睡前服用;胃黏膜保護(hù)劑如硫糖鋁，需嚼爛溫水送服效果好。

二、結(jié)果

8 例患者均順利完成腹腔鏡食管裂孔疝縫合修補(bǔ)術(shù)+保留部分魚鰭狀胃底的胃袖狀切除術(shù)+不同類型胃底折疊術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。平均術(shù)后住院5.7(5 ～7)d。術(shù)后8例患者均未出現(xiàn)睡眠窒息及肺部感染等相關(guān)護(hù)理并發(fā)癥。

術(shù)后經(jīng)過有效的飲食指導(dǎo)患者均達(dá)到減重效果。8 例病人術(shù)后隨訪3 ～6 個(gè)月，術(shù)后1、3、6 個(gè)月平均減重分別為13.1 kg、25.7 kg、37.3 kg，多余體重減少百分比(%EWL)分別為24.7%、47.3%、65.8%。同時(shí)8 例患者胃食管反流癥狀均完全緩解

三、討論

肥胖癥是GERD 和或食管裂孔疝的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，而GERD 是肥胖癥最常見的并發(fā)癥之一，LFDSG 可能將胃底折疊術(shù)的抗反流作用和袖狀胃切除術(shù)的減重作用聯(lián)合在一起，以達(dá)到兩種手術(shù)揚(yáng)長避短的目的，有望為臨床上治療肥胖合并GERD 或食管裂孔疝提供新型抗反流減重手術(shù)方法。護(hù)理重點(diǎn)是術(shù)前全面評估患者心肺功能，了解患者睡眠呼吸暫停的情況，指導(dǎo)患者使用經(jīng)鼻(口鼻)持續(xù)正壓通氣的呼吸機(jī)治療，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，監(jiān)測SpO2及呼吸變化和睡眠暫停的時(shí)間，特別注意觀察使用無創(chuàng)輔助呼吸治療患者，尤其是夜班護(hù)士應(yīng)對使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者嚴(yán)密觀察，因?yàn)榛颊叩牟蛔灾骰顒踊蛩瘔糁械呐e動，常易造成氧氣管脫落或摘除面罩而危急病人生命，同時(shí)合理補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)術(shù)后飲食宣教，指導(dǎo)患者正確飲食達(dá)到減重效果及緩解胃食管反流癥狀，提高手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。

1 克力木·阿布都熱依木，張成，汪忠鎬.胃食管反流病與食管裂孔疝外科臨床研究現(xiàn)狀與爭議［J/CD］.中華胃食管反流病電子雜志，2014，1(1):4-6.

2 杜召云，成義仁，劉繼蘭，等.護(hù)理心理學(xué)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1996:77.

3 王儉，瑪?shù)夏龋钽?，?延續(xù)護(hù)理模式在腹腔鏡抗反流術(shù)后出院患者中的應(yīng)用［J/CD］.中華胃食管反流病電子雜志，2014，1(1):61-62.

4 朱秀琴，余媛，郭巧珍.護(hù)理干預(yù)對胃食管反流病患者臨床癥狀及生活質(zhì)量的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18(4):17-19.