急性胰腺炎與胃食管反流病

徐西壯 芮建銳 韓瑋

一、概述

食管反流性疾病是一種上消化道運動障礙性疾病，其發(fā)病機制是食管下括約肌及食管清除酸能力下降，導 致 胃酸、胃蛋白酶和膽汁反流入食管，刺激食管黏膜并造成損 傷，從而引起噯氣、反酸及胸骨后灼痛等臨床癥狀。

急性胰腺炎是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病?？傮w病死率為 5% ～ 10%［1］。由于發(fā)病年齡跨度大，病因各異，炎癥輕重程度不一，臨床表現(xiàn)差異大，給部分病例的早期診斷帶來一定困難，如同時伴發(fā)其他疾病，更易誤診、誤治，影響患者預后，故早期正確診斷及合理治療尤為重要。

食管反流性疾病和胰腺炎兩種疾病之間有一定的 相 關性，但具體聯(lián)系目前仍未有確切答案。本文將探討兩種疾病的關聯(lián)。

二、病因學

1. 病理生理機制:目前，公認食管反流性疾病的病因與食管自身屏障抗反流能力減弱、食管對酸的清除水平以及食管黏膜防御能力下降有關，胃液和十二指腸內容物反流均可損傷食管黏膜，長期的食管 pH 過低也可降低食管黏膜對食管的保護能力，若同時合并膽汁反流則會加重黏膜損傷。急性胰腺炎又是食管動力學的影響因素，2005 年，林向飛等［2］通過對急性重癥胰腺炎患者食管內鏡下表現(xiàn)和動力學 的研究表明，胰腺炎患者存在食管動力學異常，并且 急性重癥 胰腺炎患者較輕型胰腺炎患者更為顯著。急性重 癥胰腺炎患者由于感染和多器官功能衰竭，可伴血管活性物質如一氧化氮、內皮素等濃度升高，外周炎性介質如腫瘤壞死因子、內毒素濃度等升高，膽囊收縮素及胃動力素濃度下 降，繼而導 致食管平滑肌舒張、食管下括約肌壓力下降、胃食管反流增加、食 管 蠕 動和 清 除 能 力 下 降 ，最 終 導 致 食 管 炎 癥 甚 至 糜 爛 的發(fā)生。

2. 飲酒因素:酒 精 與 急 性 胰 腺 炎 的 病 因 學 關 系 已 在 臨床和實驗中 證 實。 有 動 物 實 驗 表 明［3］，大 鼠 胃 內 灌 流 乙 醇可引起血 中 膽 囊 收 縮 素 濃 度 升 高，可 促 進 膽 囊 收 縮，降 低Oddi括約肌的基 礎 張 力 和 位 相 性 收 縮，直 接 增 加 了 十 二 指腸液反流的機會，從而誘使急性胰腺炎的發(fā)生。

長期的飲酒也可導致胃食管反流病的發(fā)生，目前諸多研究均證實長期飲酒與反流性食管炎存在相關性。有研究［4］對西安地區(qū)反流性食管炎的流行病學研究顯示長期大量飲酒(每周酒精量≥210 g)使反流性食管炎主要癥狀的發(fā)生率明顯增加。Chiba 等［5］對日本 728 例糜爛性食管炎患者的研究顯示:長期飲酒是糜爛性食管炎的獨立危險因素，其中以中度飲酒者(飲酒量折合酒精 140 ～ 280 g /周)最為明顯。目前普遍認為，酒精除了直接損傷黏膜及黏膜下血 管 外，還可降低食管下括約肌壓力，出現(xiàn)食管運動功能失調，增 加食管酸暴露時間，導致反流性食管炎的發(fā)生。

酒精是導致患者發(fā)生急性胰腺炎和胃食 管 反流性疾病的重要因素。但目前來說關于長期飲酒與急性 胰腺炎和 胃食 管 反流 性 疾 病 相 互 關 系 的 研 究 并 不 多 見 ，而 且 由 于 各 地區(qū)、飲酒種類、時間、飲酒量、酒精濃度等方面無統(tǒng)一標準，目前的研究結果尚不一致。

三、臨床 表 現(xiàn)

1. 胃食管反流 病 的 主 要 臨 床 表 現(xiàn):胃 食 管 反 流 病 主 要有食管癥狀與食管外癥狀，食管癥狀包括有胸骨后或劍突下燒灼感，胃內容物反流癥狀，少數(shù)患者反流物刺激食管 引 起胸痛，疼痛發(fā)生 在 胸 骨 后，嚴 重 時 為 劇 烈 刺 痛，可 放 射 到 胸部、后背、肩部、頸部、耳后，有時酷似心絞痛。部分患者可見吞咽困難或吞咽疼痛。食管外癥狀主要為反流 物刺激呼 吸系統(tǒng)所致如長期咳嗽、哮喘等疾病的發(fā)生。

2. 急性胰腺炎 的 主 要 臨 床 表 現(xiàn):急 性 胰 腺 炎 的 主 要 癥狀多為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向 背 部放射，常伴有腹脹及惡心嘔吐。臨床體征輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重癥者可 出 現(xiàn) 腹 膜 刺 激 征 、腹 水，偶 見 腰 肋 部 皮 下 淤 斑 征(Grey-Turner 征)和臍周皮下淤斑征 (Cullen 征)。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊?？梢圆l(fā)一個或多 個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂。

3. 診斷:胃食管反流病的診斷標準:(1 )質子 泵 抑制劑(PPI)試驗;(2)食管反流檢測;(3 )內 鏡檢查;(4 )食管鋇餐造影不推薦;(5)食管測壓。

急性胰腺炎的診斷標準:臨床上符合以下 3 項特征中的2 項，即可診斷:(1 )與急 性 胰 腺 炎相 符 合 的 腹痛;(2 )血 清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍;(3)腹部影像學檢查符合急性胰腺炎影像學改變。

由于部分胃食管反流病臨床表現(xiàn)不典型，有時僅有上腹痛癥狀，甚至會出現(xiàn)后背部的放射痛。而慢性胰腺炎的臨床表 現(xiàn) 經常 呈 多 樣 化 發(fā) 生 ，比 如 部 分 胰 腺 炎 可 有 食 管 炎 的 表現(xiàn)，如反酸、燒心及劍突下灼痛或胸骨后痛，此時易誤診為胃食管反流病。因此臨床醫(yī)生在對這兩種疾病的鑒 別 上較易出現(xiàn)錯誤，導致誤診、誤治并延誤治療時機。

四、治療

1. 胃食管反流病的治療:目前國內公認的治療方法［6］有改 變 生 活 方 式、使 用 PPI、抗 反 流 手 術 治 療 及 內 鏡 治 療。PPI 是胃食管反流病治療的首選藥物，單劑量 PPI 治療無效可改用雙倍劑量，一種 PPI 無效可嘗試換用另一種 PPI(推薦級別 A + 占 56.25% ，A 占 43.75% ;證 據(jù) 等 級 為 中 等 質量)，療程至少 8 周，對于合并食管裂孔疝的患者用藥需加倍。目前最常用的抗反流術式是腹腔鏡胃底折疊術，適用于PPI 治療有效但需長期服藥的患者;若反流監(jiān)測提示難治性胃食管反流病患者仍存在與癥狀相關的酸反流，可在權衡利弊后行外科手術治療;PPI 治療失敗是抗反流手術的適應證之一;不建議對非酸反流者行手術治療。

2. 急性胰腺 炎 的 治 療:通 常 采 用 非 手 術 治 療，一 般 治療:包括禁食、胃腸減壓;藥物治療:包括解痙、止痛、抑酸和胰酶抑制治療;液體復蘇及重癥監(jiān)護;器官功能的維護治療;營養(yǎng)支持治療;抗生素治療;手術治療主要針對胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產生壓迫癥狀，如消化道梗阻、膽道梗阻等以及胰瘺、消化 道 瘺、假 性 動 脈 瘤 破 裂 出 血 等 其 他 并 發(fā) 癥 。胰腺及胰周無菌性壞死積液無癥狀者無需手術治療。

有研究表 明［7］長 期 的 胃 食 管 反 流 病 若 未 進 行 任 何 治療，那么其發(fā)展成急性胰腺炎的風險會增加，而且新近發(fā)生的胃食管反流病的患者較長期服用 PPI 或 H2 受體拮抗劑的患者急性胰腺炎的發(fā)生風險較高。

五、討論

目前來說，尚沒有肯定的臨床或實驗室研究可以確切說明急性胰腺炎與胃食管反流病的必然聯(lián)系。但 有許多的 研究表明二者在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方面等 有 一定的相互關系。

從發(fā)病機制來說，急性胰腺炎患者血 管 活性物質、外 周炎性介質濃度升高，導致食管平滑肌舒張、食管 下括約肌壓力下降，而膽囊收縮素及胃動力素水平的下降可致胃食管反流增加、食管蠕動及其對酸的清除能力下降，最 終導致了食管炎癥甚至糜爛的發(fā)生［2］。長期飲酒可導致糜爛性食管炎的發(fā)生，進而降低食管下括約肌壓力，影響食管的蠕動功能，增加食管酸暴露時間使食管長期處于相對酸性過高的 環(huán)境中，導致反流性食管炎的發(fā)生。而長期飲酒又與急性胰腺炎的發(fā)病有關聯(lián)，可能是因為酒精導致縮膽囊素 的分泌增 高，縮膽囊素引起 Oddi 括 約 肌 的 張 力 下 降，增 加 了 十 二 指 腸 液反流，繼而 導 致 急 性 胰 腺 炎 的 發(fā) 生［3］。 因 此 減 少 飲 酒 的 量或者戒酒可降低急性胰腺炎和胃食管反流病的發(fā)病率，但是2014 年中國胃食管 反 流 病 專 家 共 識 意 見 提 出 ，戒 酒 并 不 會改善胃食管反流癥狀［6］。

從臨床表現(xiàn)上來說，急性胰腺炎和胃食管反流性疾病有一定的相似性，二者都有可能表現(xiàn)為上腹部疼痛，并 可能有向后背部放射痛，因此兩種疾病在診斷方面就有可能出現(xiàn)當急性胰腺炎合并胃食管反流病時，導致后診漏診。由于急性胰腺炎病情輕重不等及臨床表現(xiàn)的多樣性，片 面、靜 止地看待實驗室檢查結果、腹部影像學檢查、內鏡檢查結果 均 可導致誤診、漏診的發(fā)生。對就診的患者進 行詳細的 病 史詢問、結合實驗室檢查及綜合各種影像學檢查結果進行綜合分析尤為重要。

在治療方面二者均需使用抑酸藥進行治療，抑酸藥可降低胃酸的分泌，進一步減少食管黏膜的酸暴露，改 善 食管炎以及食管糜爛的癥狀。而酸性胃液又可以刺激胰腺分 泌 胰液，使胰腺得不到充分休息，導致急性 胰腺炎病情 加 重。所以，使用抑酸藥就可以減少胰液的分泌。有研究表明胃食管反流病可以導致急性胰腺炎的發(fā)生，而使用抑酸藥正規(guī)治療可減低急性胰腺炎的發(fā)病風險［7］。

在長期大量飲酒、飲食不規(guī)律和暴飲暴食的人群中胃食管反流病和胰腺炎的發(fā)病率高于普通人群。不良 的 飲食習慣和過量飲酒是胃食管反流病和胰腺炎的共同誘因。因此提倡健康的生活方式，規(guī)律科學的飲食習慣有助于預防胃食管反流病和胰腺炎的發(fā)生。

1 中 華 醫(yī) 學 會消 化 病 學 分 會 胰 腺 疾 病 學 組. 中 國 急 性 胰 腺 炎 診 治指南(草案)［J］.中華內科雜志，2004 ，43 (3 ):236 -238 .

2 林向飛，吳康 為，黃 慶 科，等. 急 性 重 癥 胰 腺 炎 患 者 食 管 內 鏡 下表現(xiàn)和動力學研究［J］.中華消化雜志，2005 ，25 (4 ):242 -243 .

3 楊春敏，毛高平，朱明，等. 乙 醇 對 清 醒 兔 oddi 括 約 肌 運 動 功 能的影響［J］.世界華人消化雜志，2001 ，9 (6 ):653 -657 .

4 中華醫(yī)學會 消 化 病 學 分 會 胰 腺 疾 病 學 組，王 進 海，羅 金 燕，等.反流性食管炎的流行病學及臨床研究［J］.中 華 消 化 內 鏡 雜 志，2000 ，17 (6 ):345 -348 .

5 Chiba H，Cunji T，Sato H，et al. A cross-sectional study on the risk factors for erosive esophagitis in young adults［J］. Intern Med(Tokyo，Japan)，2012 ，51 (11 ):1293 -1299 .

6 中 華醫(yī) 學 會 消 化 病 學分 會.2014 年 中 國 胃 食 管 反 流 病 專 家 共 識意見［J］.中華消化雜志，2014 ，34 (10 ):649 -661 .

7 Sundstr?m A，Blomgren K，Alfredsson L，et al. Acid-suppressing drugs and gastroesophageal reflux disease as risk factors for acute pancreatitis--results from a Swedish Case-Control Study ［J］.Pharmacoepidemiol Drug Saf，2006 ，15 (3 ):141 -149 .