Barrett 食管內(nèi)鏡及病理分析

艾合買提江·庫爾班 高峰 依爾潘·艾山

Barrett 食管(Barret esophagus)是食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮替代的一種病理現(xiàn)象，在內(nèi)鏡及組織病理上有一定的改變。Barrett 食管已被認(rèn)為一種癌前病變，尤其是與食管腺癌有密切關(guān)系，但最近一項(xiàng)研究顯示不伴有不典型增生的Barrett 食管的患者發(fā)展到腺癌率僅0% ～0.5%［1］。目前確診Barrett 食管的主要方法是胃鏡及病理?，F(xiàn)將在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2013 年1 月至2015 年5 月確診為Barrett 食管的365 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

一、一般資料

收集從2013 年1 月至2015 年5 月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院確診Barrett 食管的365 例患者，其中男212 例，女153 例，男女比例為1.3∶1，年齡23 ～82 歲，平均52.5 歲，其中40 ～60 歲患者占68.7%(251/365)。

二、方法

記錄患者年齡、性別、主訴、臨床表現(xiàn)，其中臨床表現(xiàn)主要包括典型的反流癥狀(反酸、反食、胃灼熱、胸骨后疼痛等)和其他不典型上消化道癥狀(上腹痛、上腹脹等)。采用日本Olympus GIF-260 型電子胃鏡，胃鏡下主要觀察齒狀線上2 cm 以上食管黏膜出現(xiàn)島型、舌型及全周型分布酷似胃黏膜樣的桔紅色柔軟的黏膜，記錄Barrett 食管的長度及形狀，并取組織活檢。

三、Barrett 食管診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型

病理檢查有鱗狀上皮被柱狀上皮替代，伴有不伴有腸化即診斷為Barrett 食管。內(nèi)鏡下Barrett 食管組織分型分為胃底型、賁門型及腸化型。按內(nèi)鏡下形態(tài)分為:(1)全周型:病變的紅色黏膜向食管延伸累及全周，與胃黏膜無明顯界限，游離緣與食管下括約肌距離≥3 cm;(2)舌型:病變與齒狀線相連，伸向食管呈舌形或半島狀;(3)島型:齒狀線1 cm 處以上出現(xiàn)斑片狀紅色黏膜或紅色黏膜內(nèi)殘留島狀灰白色黏膜。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)主要為胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的癥狀，反酸278 例(76.1%)，胃灼熱171 例(46.8%)，上腹痛167 例(45.7%)，胸骨后疼痛77 例(21%)，無癥狀49 例(13.4%)。

二、胃鏡下表現(xiàn)

電子胃鏡下表現(xiàn)為島型234 例(64.1%)，舌型74 例(20.2%)，全周型57 例(15.6%)。

三、病理結(jié)果

腸化腺型上皮98 例(26.8%)，胃底腺型上皮134 例(36.7%)，賁門腺型133 例(36.4%)。

討 論

Barrett 食管是由英國病理學(xué)家Barrett 于1950年首先描述，1957 年被正式命名。2014 年英國消化病學(xué)會(huì)最新的Barrett 食管診治指南提出，只要內(nèi)鏡下表現(xiàn)為Barrett 食管，并經(jīng)病理證實(shí)為柱狀上皮細(xì)胞，即可診斷為Barrett 食管，特異性腸上皮化生并非必要條件［2］。

Barrett 食管一般發(fā)生率為1% ～1.5%，而反流性食管炎患者的Barrett 食管發(fā)病率可高達(dá)10% ～15%［3］。本研究中診斷為Barrett 食管的男女比例為1.3 ∶1，這與Amano 等［4］的研究相符，男性的Barrett 食管患病率多于女性，可能跟社會(huì)壓力、生活方式、飲食習(xí)慣及心理因素等有關(guān)系。本組研究顯示40 ～60 歲Barrett 食管患者較多，與國內(nèi)外研究結(jié)果相符。內(nèi)鏡醫(yī)生在操作過程中對(duì)中老年患者不管伴有或無消化道癥狀要警惕Barrett 食管的可能性，而且尤其建議中老年男性伴有消化道癥狀患者推薦每年一次行胃鏡檢查，該措施很有助于Barrett 食管的早診斷、篩查及治療。

Barrett 食管常見癥狀主要是GERD 的癥狀，主要包括反酸、胃灼熱及胸骨后疼痛，也有吞咽困難、嘔血、上腹痛，腹脹及無任何癥狀。本研究中患者主要表現(xiàn)為反酸、胃灼熱及胸骨后疼痛等表現(xiàn)，無癥狀患者較少(13.4%)。因此，對(duì)伴有GERD 癥狀的患者推薦行胃鏡檢查并活檢病理檢查進(jìn)一步明確有無Barrett 食管。無癥狀的Barrett 食管患者與GERD 無明顯的相關(guān)性，但可能具有Barrett 食管相關(guān)的危險(xiǎn)因素，比如男性、高齡、平喘藥、粗糙飲食及喝熱飲料習(xí)慣、吸煙、幽門螺桿菌(Hp)感染、肥胖及飲酒等［5］，也可能有遺傳性因素。不良生活習(xí)慣對(duì)Barrett 食管來說重要的危險(xiǎn)因素，因此治療Barrett 食管上除給予抑酸劑(PPI、H2RA)、胃黏膜保護(hù)劑及內(nèi)鏡治療外，還要提高患者生活習(xí)慣，才能達(dá)到治療的目的。

Barrett 食管胃鏡下分為島型、舌型及全周型，本研究顯示島型最多(64.1%)，全周型最少(15.6%)，與國內(nèi)外許多研究結(jié)果相符?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為這種化生上皮源自食管下段鱗狀上皮基底層的多功能干細(xì)胞或黏膜下腺體的腺上皮。BE 上皮的轉(zhuǎn)變可能是對(duì)長期反流或其他刺激的一種適應(yīng)性反應(yīng)。目前認(rèn)為，食管黏膜腸化是發(fā)生食管腺癌的前提，BE 的癌變將經(jīng)歷特殊腸化-輕度異型增生-重度異型增生-原位癌-浸潤性腺癌這一序列演變過程。但這種惡性轉(zhuǎn)化機(jī)制目前仍不確切，氧化應(yīng)激損傷可能是其中的一個(gè)啟動(dòng)機(jī)制［6］。環(huán)氧合酶2在Barrett 化生-異型增生-腺癌序列中表達(dá)增高，可能是參與食管腺癌癌變過程的重要因素［7］。

Barrett 食管癌變風(fēng)險(xiǎn)是正常人的30 ～125 倍。大量統(tǒng)計(jì)資料結(jié)果證實(shí)，Barrett 食管患者中發(fā)生食管腺癌的發(fā)生率約5% ～20%，而在原發(fā)性食管腺癌患者中，半數(shù)以上的患者起始病因?yàn)锽arrett 食管［8］。Barrett 食管發(fā)展成食管腺癌是一個(gè)復(fù)雜的過程，可能涉及p16(9 號(hào)基因短臂雜合子丟失、增強(qiáng)子甲基化、突變)，p53(17 號(hào)短臂雜合子丟失、突變)和流式細(xì)胞計(jì)數(shù)異常(4 倍體、非整倍體)。Bhat等［9］的一項(xiàng)世界范圍內(nèi)關(guān)于Barrett 食管發(fā)展為食管腺癌風(fēng)險(xiǎn)的人群研究發(fā)現(xiàn)，有特殊腸上皮化生的Barrett 食管年癌變率為0.27%，無特殊腸上皮化生的柱狀上皮的Barrett 食管年癌變率為0.06%。Chandrasoma 等［10］的研究認(rèn)為無腸上皮化生的柱狀上皮沒有發(fā)生腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，但伴有不典型增生的Barrett 食管的進(jìn)展為腺癌風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。Barrett 食管的病理組織分為胃底腺型、賁門腺型及腸化腺型，本研究顯示胃底腺型及賁門腺型較多，分別為36.7%級(jí)36.4%，腸化腺型較少(26.8%)。蘇帥等［11］的研究認(rèn)為在Barrett 食管病理類型上腸化腺型占的百分比最高。這與既往研究略不符，這可能跟民族、生活習(xí)慣、操作醫(yī)生的取活檢部位及病理醫(yī)生技術(shù)等因素相關(guān)。

總之，在臨床工作中要掌握Barrett 食管的內(nèi)鏡和病理組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)伴有GERD 癥狀，年齡較大等危險(xiǎn)因素的患者行胃鏡時(shí)多處取活檢，而且內(nèi)鏡醫(yī)師和病理醫(yī)師加強(qiáng)合作及溝通，避免漏診及誤診。早發(fā)現(xiàn)、早處理Barrett 食管，有效地避免食管腺癌。

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2 Fitzgerald RC，di Pietro M，Ragunath K，et al.British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett`s esophagus［J］.Gut，2014，63(1):7-42.

3 Devesa SS，Blot WJ，F(xiàn)raumeni JF Jr.Changing patterns in the incidenee of esophageal and gastric carcinoma in the United States［J］.Cancer，1998，83(10):2049-2053.

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7 曾榮耀，劉靜.Barrett 食管的危險(xiǎn)因素及治療進(jìn)展［J］.中華消化外科雜志，2013，10(12):807-809.

8 中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組.我國成人體重指數(shù)和腰圍對(duì)相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素異常的預(yù)測(cè)價(jià)值:適宜體重指數(shù)和腰圍切點(diǎn)的研究［J］.中華流行病學(xué)雜志，2002，23(1):15-18.

9 Bhat S，Coleman HG，Yousef F，et al.Risk of malignant progression in Barrett'S esophagus patients:results from a large population based study［J］.J Natl Cancer Inst，2011，103(13):1049-1057.

10 Chandrasoma P，Wijetunge S，DeMeester S，et al.Columnar-lined esophagus without intestinal metaplasia has no proven risk of adenocarcinoma［J］.Am J SurgPathol，2012，36(1):1-7.

11 蘇帥，王邦茂，方維麗，等.Barrett 食管的內(nèi)鏡與病理特征分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(1):20-22.