顱內(nèi)外動(dòng)脈夾層及夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

李修珍，紀(jì)文軍，康慧斌，吳日樂(lè)，劉愛(ài)華

動(dòng)脈夾層又稱動(dòng)脈剝離，是指動(dòng)脈內(nèi)膜撕脫導(dǎo)致血液流入血管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫，當(dāng)累及內(nèi)膜與中膜時(shí)，可導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞，若血液進(jìn)入外膜下時(shí)，動(dòng)脈壁膨出，可形成夾層動(dòng)脈瘤[1]。動(dòng)脈夾層最初作為主動(dòng)脈疾病而受關(guān)注，后來(lái)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈亦有發(fā)生[1]。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)夾層年發(fā)病率為2.5/10萬(wàn)～4/10萬(wàn)，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)夾層年發(fā)病率為1/10萬(wàn)～1.5/10萬(wàn)[1]，男女發(fā)病率無(wú)明顯差別。顱內(nèi)動(dòng)脈夾層通常發(fā)生于35～50歲，以40～50歲多見(jiàn)，是青年卒中的常見(jiàn)原因，約占中青年缺血性卒中的20%[2-3]。顱外段的夾層以頸動(dòng)脈系統(tǒng)多見(jiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈夾層以椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)多見(jiàn)。動(dòng)脈夾層和夾層動(dòng)脈瘤可引起缺血和出血等嚴(yán)重癥狀，臨床發(fā)病率逐漸增加，越來(lái)越受到關(guān)注，現(xiàn)將顱內(nèi)外動(dòng)脈夾層及夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病機(jī)制綜述如下。

1 病因機(jī)制

顱內(nèi)外動(dòng)脈夾層可分為自發(fā)性及外傷性，多數(shù)是自發(fā)性，少數(shù)有一定病因，但其病因目前不甚明確。自發(fā)性顱內(nèi)外動(dòng)脈夾層可能存在先天性的血管壁結(jié)構(gòu)異常[4]和遺傳上的缺陷，如結(jié)締組織病、肌纖維發(fā)育不良、顱內(nèi)血管壁囊性中層壞死、常染色體顯性遺傳多囊腎、馬方綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等；另外研究表明，偏頭痛、感染、高血壓、高同型半胱氨酸、動(dòng)脈粥樣硬化、抗胰蛋白酶缺乏、口服避孕藥物與腦動(dòng)脈夾層發(fā)病呈正相關(guān)[5-8]。外傷性腦動(dòng)脈夾層病因，包括嚴(yán)重及輕微外傷，其中包括醫(yī)源性，如頸部直接外傷，游泳、瑜伽等體育活動(dòng)，劇烈咳嗽、頸椎推拿按摩，均以頸部的過(guò)度伸拉、旋轉(zhuǎn)及側(cè)傾為特點(diǎn)，與顱內(nèi)外動(dòng)脈夾層的發(fā)病有關(guān)[9]。

2 病理機(jī)制

2.1 顱內(nèi)外動(dòng)脈的解剖特點(diǎn) 與顱外段同等大小的動(dòng)脈相比，顱內(nèi)動(dòng)脈壁更薄，只有單層的內(nèi)彈力膜（內(nèi)彈力板），中膜層和外膜層均較薄，且缺少外彈力膜[10]。內(nèi)彈力板，主要成分是彈力纖維，是顱內(nèi)動(dòng)脈壁的最重要的支撐結(jié)構(gòu)，顱內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜的彈力纖維較少，且外膜僅包含幾個(gè)小彈性纖維。另外，顱內(nèi)外動(dòng)脈之間的解剖差異還表現(xiàn)在顱內(nèi)動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)血管的相對(duì)貧乏，使浸泡在腦脊液中的外膜從血管滋養(yǎng)管中補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的需求減少[10]。顱內(nèi)動(dòng)脈游離于腦脊液中，被神經(jīng)組織包繞，缺少支撐結(jié)構(gòu)。血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)力可能是內(nèi)彈力板重塑、退變和缺失的主要原因[11]。內(nèi)彈力板一旦破裂，不能再修復(fù)[12]。動(dòng)脈血流引起血管壁震蕩并可能導(dǎo)致內(nèi)彈力板撕裂。

2.2 發(fā)生機(jī)制 從病理機(jī)制上看，顱內(nèi)外動(dòng)脈夾層發(fā)生的始動(dòng)因素是內(nèi)膜撕裂及內(nèi)彈力板的突然斷裂[13-14]。內(nèi)膜和內(nèi)彈力板的不可逆損傷可能是腦動(dòng)脈夾層形成的病理學(xué)基礎(chǔ)[15]。

在某些情況下，損傷發(fā)生于內(nèi)膜，動(dòng)脈血液通過(guò)內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入中膜層內(nèi)，若中膜損傷輕微，夾層剝離部位局限于內(nèi)膜下層；若中膜廣泛破壞，夾層剝離層面可延伸至中膜和外膜之間[13]。出血可沿血管向兩端縱向擴(kuò)展，壓迫管腔，導(dǎo)致管腔狹窄，造成遠(yuǎn)端腦組織缺血。若中膜壁內(nèi)血腫向外擴(kuò)展至外膜下，則可造成動(dòng)脈瘤性擴(kuò)張，引起占位效應(yīng)，如壓迫顱神經(jīng)或腦干；較薄弱的動(dòng)脈外層和血管周圍組織缺乏支持是夾層動(dòng)脈瘤易發(fā)生破裂的原因，破裂后造成蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）[16]。

自發(fā)性動(dòng)脈壁內(nèi)血腫形成，可能是動(dòng)脈夾層發(fā)生的另一種機(jī)制，不應(yīng)被忽視[14，17-18]。壁內(nèi)血腫一旦形成，將決定腦動(dòng)脈夾層的轉(zhuǎn)歸，與病變管腔的繼發(fā)改變和臨床過(guò)程密切相關(guān)[19-20]。壁內(nèi)血腫持續(xù)生長(zhǎng)可引起內(nèi)膜撕裂，與管腔再通，血腫成分可能受到血流的沖擊，引起腦栓塞[19]；若外膜破裂可發(fā)生SAH；累及分支血管可引起局灶性腦梗死癥狀[19]。

顱內(nèi)外動(dòng)脈夾層的病理發(fā)展呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。Krings等[19]提出血液通過(guò)內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入內(nèi)膜下隙，可引起血管壁全層破裂出血；如果外膜完整，則可能形成壁內(nèi)血腫。壁內(nèi)血腫一旦形成，將決定腦動(dòng)脈夾層的轉(zhuǎn)歸。壁內(nèi)血腫如果與真腔再通，可能受到循環(huán)血流的沖洗，導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞。如果壁內(nèi)血腫在動(dòng)脈壁內(nèi)持續(xù)生長(zhǎng)，壁本身不斷擴(kuò)張，可能引起真腔狹窄。持續(xù)生長(zhǎng)的壁內(nèi)血腫可能導(dǎo)致硬膜內(nèi)夾層所發(fā)出的穿支發(fā)生閉塞，引起局灶性缺血。慢性生長(zhǎng)的壁內(nèi)血腫可能發(fā)生機(jī)化，新生滋養(yǎng)血管形成，反復(fù)發(fā)生出血?jiǎng)冸x，可以形成部分血栓化的巨大動(dòng)脈瘤[21]，也呈巨長(zhǎng)型夾層動(dòng)脈瘤[15]。

2.3 病理分類 目前關(guān)于顱內(nèi)外動(dòng)脈夾層及夾層動(dòng)脈瘤尚無(wú)統(tǒng)一的組織病理學(xué)分類。最近有國(guó)外報(bào)道，可根據(jù)解剖學(xué)損傷模式將顱內(nèi)外動(dòng)脈夾層分為4類：①內(nèi)膜瓣：內(nèi)膜撕裂無(wú)血栓形成，內(nèi)膜損傷范圍較小，癥狀輕微僅表現(xiàn)為頭頸部疼痛；②內(nèi)膜瓣伴內(nèi)膜下或腔內(nèi)血栓形成：內(nèi)膜缺失范圍較大，循環(huán)血液中的血小板被激活聚集內(nèi)皮下組織，內(nèi)膜瓣下形成血栓可能延伸入管腔內(nèi)；③瘤樣擴(kuò)張：動(dòng)脈壁缺失延伸至外膜下間隙，形成動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，瘤內(nèi)可有渦流形成，瘤壁由外膜下層構(gòu)成；④壁內(nèi)血腫：中膜內(nèi)出血引起管腔狹窄[18]。

3 現(xiàn)狀及展望

近年來(lái)，動(dòng)脈夾層和夾層動(dòng)脈瘤的病例生理機(jī)制的研究主要依賴影像學(xué)檢查的發(fā)展和進(jìn)步[22，24-25]，特別是高分辨率磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的出現(xiàn)為顱內(nèi)外動(dòng)脈夾層和夾層動(dòng)脈瘤診斷及病理生理機(jī)制的理解提供新的方向[24-25]。

數(shù)字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）檢查目前仍然是診斷動(dòng)脈夾層和夾層動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”[22-23]，可提示雙腔征、鼠尾征，其典型征象有線珠征、玫瑰花征、單純梭形膨大及假腔內(nèi)造影劑滯留[22-23]。線珠征是最常見(jiàn)DSA征象，其實(shí)質(zhì)是夾層局部擴(kuò)張結(jié)合遠(yuǎn)端或近端狹窄。雙腔征是有確診意義的典型征象，是由血管內(nèi)真腔和夾層所在的假腔構(gòu)成，但并不常見(jiàn)。玫瑰花征罕見(jiàn)，由分葉狀動(dòng)脈瘤構(gòu)成。鼠尾征是節(jié)段性真腔受壓狹窄的表現(xiàn)[22]。這些影像學(xué)表現(xiàn)，都是“間接征象”，可幫助理解動(dòng)脈夾層的發(fā)生和發(fā)展。然而，高分辨磁共振T1加權(quán)像（T1weighted imaging，T1WI）可清楚顯示動(dòng)脈真腔、增厚的血管壁及慢性期的壁間血腫，T2加權(quán)像（T2-weighted imaging，T2WI）可顯示內(nèi)膜瓣[22，24-25]。內(nèi)膜瓣為診斷夾層的“直接證據(jù)”，但與雙腔征一樣不常見(jiàn)。較常見(jiàn)MRI征象是T1WI和T2WI加權(quán)像上的動(dòng)脈壁上新月?tīng)?、袋狀或環(huán)狀的異常信號(hào)影，信號(hào)高低取決于血腫形成時(shí)間[22]。MRI對(duì)夾層及夾層動(dòng)脈瘤的診斷不局限于夾層局部，還可顯示整個(gè)供血區(qū)域的缺血性病變。小腦、腦干等部位梗死灶或低灌注影響可間接提示顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈夾層，尤其是對(duì)不伴有動(dòng)脈粥樣硬化及明顯血管狹窄的年輕患者[22]。

綜上所述，顱內(nèi)外動(dòng)脈夾層及夾層動(dòng)脈瘤是多種因素共同作用的結(jié)果，病因及病理機(jī)制目前仍不完全清楚。相信隨著MRI、DSA等影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，顱內(nèi)外動(dòng)脈夾層和夾層動(dòng)脈瘤的檢出率會(huì)不斷提高；隨著動(dòng)脈模型的建立、分子生物學(xué)的研究，病因?qū)W及病理生理機(jī)制將更明確。

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