小兒肥厚型梗阻性心肌病的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

李瑩光（河南省鄭州市兒童醫(yī)院新生兒外科，河南 鄭州 450000）

小兒肥厚型梗阻性心肌病的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

李瑩光
（河南省鄭州市兒童醫(yī)院新生兒外科，河南 鄭州 450000）

目的 總結(jié)小兒肥厚型心肌病手術(shù)治療的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)。方法 選取我院2010年2月～2015年2月收治的肥厚型梗阻性心肌病患兒10例為研究對(duì)象，其中采用室間隔心肌切除術(shù)（SM）6例，行雙腔埋葬式心臟復(fù)律除顫器植入術(shù)（ICD植入術(shù)）4例，總結(jié)術(shù)前及術(shù)后的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 術(shù)后患兒出現(xiàn)室性心動(dòng)過速1例，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯2例，一過性右束支傳導(dǎo)阻滯1例，經(jīng)臨床對(duì)癥治療與合理有效的護(hù)理后，患兒癥狀緩解，室性心動(dòng)過速無發(fā)作，術(shù)后1～48個(gè)月隨訪，患兒恢復(fù)良好。結(jié)論 對(duì)藥物治療無效的肥厚型梗阻性心肌病患兒，采取適宜的手術(shù)治療并配合有效的臨床護(hù)理可達(dá)到理想的療效。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患兒的心電圖變化及心功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥是患兒康復(fù)治療的關(guān)鍵。

小兒；肥厚型梗阻性心肌病；圍手術(shù)期；護(hù)理體會(huì)

肥厚型梗阻性心肌?。℉ypertrophic Obstructive Cardiomyopathy，HOCM）是以室間隔非對(duì)稱性肥厚，左室流出道狹窄，并由此引起梗阻癥狀為特點(diǎn)的心肌病[1]。臨床主要表現(xiàn)為心力衰竭，嚴(yán)重心律失常及在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)導(dǎo)致暈厥及猝死[2]。常規(guī)藥物治療僅能緩解患兒臨床癥狀、糾正心衰，并不能降低患兒的死亡危險(xiǎn)，而臨床治療的目標(biāo)是降低左室流出道壓力，提高患兒生存率及生活質(zhì)量。本文選取我院收治的HOCM患兒10例為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年2月～2015年2月收治的HOCM患兒10例為研究對(duì)象，其中男6例，女4例；年齡6～14歲，平均年齡9.2歲。本組患兒術(shù)前均行β-受體阻滯劑普萘洛爾藥物治療，患兒療效不明顯，跨左室流出道壓差仍在中度以上，心電圖顯示ST-T段改變，臨床癥狀為活動(dòng)后胸悶氣促、心悸等，遂采取手術(shù)治療。

1.2 治療方法

①SM：SM是藥物難治性HOCM的首選治療方法[3]。本方法于1964年由Morrow首先應(yīng)用，歷經(jīng)幾十年臨床應(yīng)用，近幾年發(fā)展出了改良擴(kuò)大的Morrow手術(shù)，具體方法為：手術(shù)切除室間隔的基底部肌肉，保留距主動(dòng)脈瓣環(huán)下方3 mm內(nèi)的室間隔組織。切除膜部室間隔左側(cè)5 mm至接近二尖瓣前交界之間的肥厚心肌，切除范圍向心尖延伸并越過左心室流出道梗阻最重的部位后達(dá)到二尖瓣乳頭肌根部水平；②ICD植入術(shù)：患兒仰臥位，采取局部麻醉或靜脈麻，將囊袋放置于胸大肌與胸小肌之間，在囊袋邊緣穿刺鎖骨下靜脈送入導(dǎo)線電極，先端至右室心尖部，心房電極固定于右心耳處并行電極測試，包括R波振幅，起搏閾值，電擊阻抗和除顫閾值。當(dāng)各種參數(shù)達(dá)到理想數(shù)值時(shí)將ICD置入囊袋并固定縫合。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

由于本組患兒年齡較小，對(duì)患病會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，不利于臨床治療的展開，因此有效的心理護(hù)理非常重要。責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患兒及家屬做好疾病的宣教，講解疾病的治療進(jìn)展，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使患兒積極配合臨床治療。對(duì)于善于表達(dá)的患兒，護(hù)理人員要積極主動(dòng)的與其溝通，讓家屬參與到治療工作中，增加患兒的安全感，以積極穩(wěn)定的情緒配合臨床治療。同時(shí)術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)輔助檢查，做好術(shù)前評(píng)估，了解患兒病史，完善超聲心動(dòng)圖和心電圖檢查、胸片及血液學(xué)檢查，對(duì)患兒的心率和血壓做好記錄。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

①SM術(shù)后的護(hù)理：SM術(shù)后可發(fā)生諸如室間隔穿孔、房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥，本組出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯2例，一過性右束支傳導(dǎo)阻滯1例。護(hù)理對(duì)策為：密切觀察患兒心率，隨時(shí)記錄心電監(jiān)護(hù)儀的數(shù)值，注意觀察P波、QRS波群變化，一旦發(fā)現(xiàn)患兒病情出現(xiàn)變化要及時(shí)通知主治醫(yī)師[4]；根據(jù)患兒病情安裝心臟起搏器，氣管及食管插管，同時(shí)注意當(dāng)心率恢復(fù)正常后拆除起搏器，注意置管的通暢及良好固定性，在保證患兒舒適性的同時(shí)采用利于體液引流的臥姿；預(yù)防低心排出量綜合征，SM術(shù)后可能因心排出量和心率的變化而發(fā)生血壓的變化，因此應(yīng)根據(jù)術(shù)后患兒的具體情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病情遵醫(yī)囑使用心血管活性藥物及調(diào)節(jié)尿量的藥物，并適時(shí)對(duì)低血容量患兒補(bǔ)充足夠的血容量，以維持正常的心輸出量；②ICD植入術(shù)后護(hù)理：密切觀察患兒心率，隨時(shí)記錄心電監(jiān)護(hù)儀的數(shù)值，本組術(shù)后出現(xiàn)室性心動(dòng)過速1例，予以使用鹽酸利多卡因?qū)ΠY處理；防止傷口感染，術(shù)后對(duì)傷口進(jìn)行局部沙袋壓迫并于術(shù)后24 h換藥，1次/d，換藥時(shí)用醫(yī)用酒精濕敷以防止囊袋感染。如果傷口出現(xiàn)紅腫熱痛等感染癥狀，遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素對(duì)癥治療；注意起搏導(dǎo)線的位置，術(shù)后24 h內(nèi)避免術(shù)側(cè)上肢及肩部活動(dòng)[5]，待患兒病情好轉(zhuǎn)時(shí)指導(dǎo)其適當(dāng)活動(dòng)肢體進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

本組10例HOCM患兒中，行SM 6例，行ICD植入術(shù)4例，術(shù)后出現(xiàn)室性心動(dòng)過速1例，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯2例，一過性右束支傳導(dǎo)阻滯1例。經(jīng)臨床對(duì)癥治療和有效護(hù)理后，患兒癥狀緩解，室性心動(dòng)過速無發(fā)作。術(shù)后1～48個(gè)月通過電話及回院隨訪，患兒術(shù)后均恢復(fù)良好，生理指標(biāo)達(dá)到或接近正常兒童，生活質(zhì)量有較大改善。

3 討 論

HOCM是一種常染色體顯性遺傳疾病，肌節(jié)收縮蛋白基因突變是其主要致病因素，是一種全球性疾病，可分為梗阻性和非梗阻性兩種類型。HOCM曾被稱為主動(dòng)脈瓣下肌性梗阻，以室間隔和左心室游離壁非對(duì)稱性肥厚、動(dòng)態(tài)性左室流出道梗阻為特點(diǎn)，其心室壁肥厚的程度和部位有很大差異，但通常都會(huì)累及心室間隔，即室間隔非對(duì)稱性肥厚。本病約30%的患者有家族史，可能具有遺傳因素。發(fā)病時(shí)間可從嬰幼兒到70歲，提示可能是先天性畸形病變，也可能為后天獲得。小兒HOCM的非藥物性治療對(duì)緩解本病癥狀，提高生活質(zhì)量有顯著的療效，在圍手術(shù)期護(hù)理中，術(shù)前應(yīng)積極主動(dòng)做好配合臨床醫(yī)師的準(zhǔn)備工作，術(shù)后嚴(yán)密觀察患兒各項(xiàng)生命指證，重點(diǎn)檢查心電圖及心功能的變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)對(duì)癥處理。待患兒病情好轉(zhuǎn)后做好功能恢復(fù)訓(xùn)練，配合醫(yī)師幫助患兒早日康復(fù)。

[1] 劉 超,楊 超,嚴(yán)秋萍,等.小兒肥厚型梗阻性心肌病非藥物治療的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)行雜志,2013,28(24):2240-2243.

[2] 楊思源,陳叔寶.小兒心臟病學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:474-477.

[3] Olivotto I,Ommen SR,Marco MS,et al.Sugical myectmy versus alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy[J].Will there ever be a randomized trial J am coilcardiol,2012,50:831-834.

[4] 張晨晨,管 林,李建寧.擴(kuò)展性心肌病病因及治療研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,12(4):491-492.

[5] 嚴(yán)秋萍.主動(dòng)脈電極導(dǎo)線植入在患兒右室間隔部起搏中的應(yīng)用及護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2011,10(10):20.

本文編輯：張 鈺

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ISSN.2095-6681.2015.15.169.02