第50屆美國胸外科醫(yī)師學(xué)會年會普胸外科論文集錦

范夢穎支修益陳克能

第50屆美國胸外科醫(yī)師學(xué)會年會普胸外科論文集錦

范夢穎1支修益2陳克能1

每年1月底召開的美國胸外科醫(yī)師學(xué)會（Society of Thoracic Surgeons，STS）年會于2014年1月28日如期在奧蘭多舉行。STS是美國胸心外科界的兩大學(xué)術(shù)組織之一，另一個為美國胸心外科學(xué)會年會（American Association for Thoracic Surgery，AATS）。而STS以臨床實用和參與醫(yī)生廣泛而有別于AATS以學(xué)術(shù)交流為主的風(fēng)格，受到全球胸外科從業(yè)人員的追捧。因STS年會通常在我國傳統(tǒng)節(jié)日春節(jié)前后召開，故鮮有我國胸外科醫(yī)生參與。STS年會接受的論文絕大多數(shù)會發(fā)表在胸外科年鑒（Annals of Thoracic Surgery，ATS）上。本次年會共接受論文249篇，其中普胸外科論文71篇，41篇是大會口頭發(fā)言，30篇是壁報展出。需要說明的是因肺移植在歐美國家多屬于心臟外科的范疇，因而以下內(nèi)容不包括肺移植的研究，另外8篇純基礎(chǔ)內(nèi)容也沒有包括在其中。本文就此次會議的大數(shù)據(jù)結(jié)果（19篇）做一總結(jié)，供大家參考。

來自于斯?。瓌P特琳腫瘤中心（Memorial Sloan－Kettering Cancer Center，MSKCC）的McMillan對“胸部惡性腫瘤手術(shù)的早期病死率”作了研究，數(shù)據(jù)來源于STS數(shù)據(jù)庫1999—2012年的資料（n＝7 765）。其中肺癌6 115例，食管癌1 257例，間皮瘤293例，發(fā)現(xiàn)術(shù)后31～90d的病死率為1.52%（n＝115），與30d的病死率1.24%（n＝95）相似；但90d的病死率達(dá)2.74%（n＝210），超過30d病死率的兩倍。該研究認(rèn)為應(yīng)該用90d病死率作為國家數(shù)據(jù)庫及告知患者時的主要指標(biāo)，術(shù)后30d病死率低估了手術(shù)風(fēng)險。

來自于University of Virginia的Walters等人對“食管癌手術(shù)近期病死率”作了研究，數(shù)據(jù)來源于SEER數(shù)據(jù)庫2005—2010年33家醫(yī)院的資料（n＝1209）。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后90d的病死率為15.8%，是30d病死率8.99%的2倍，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；多因素分析顯示術(shù)后病死率最重要的預(yù)測因素是高齡、充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病及疾病分期（P＜0.05）。作者認(rèn)為30d內(nèi)的病死率嚴(yán)重低估了食管癌手術(shù)的死亡風(fēng)險，應(yīng)該用術(shù)后90d的病死率評價食管切除術(shù)后的質(zhì)量更合適。

來自于Johns Hopkins Medicine的Molena等人對“食管癌誘導(dǎo)治療患者術(shù)后并發(fā)癥與病死率”作了研究，數(shù)據(jù)來源于NSOIP數(shù)據(jù)庫2005—2011年的資料（n＝2 016）。其中新輔助治療738例，單純手術(shù)1 278例，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后30d病死率、住院時間（length of stay，LOS）和嚴(yán)重并發(fā)癥率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究認(rèn)為食管癌新輔助治療并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和患者的病死率。

來自于Emory University的Fernandez等人對“食管癌切除術(shù)后再次入院患者的預(yù)后”作了研究，數(shù)據(jù)來源于SEER數(shù)據(jù)庫2001—2009年的資料（n＝1 734）。研究發(fā)現(xiàn)患者的中位LOS為13d，并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%（158／1 734），30d再入率院率為18.0%（204／1 134）。再次入院患者的總生存率差于未再次入院者，危險因素包括伴隨疾病評分大于3分以及伴有復(fù)雜重建的食管癌切除術(shù)。該研究認(rèn)為食管癌切除術(shù)后再次入院患者預(yù)后差于未再次入院患者。

來自McMaster University的Schneider等就“全肺切除術(shù)后死因”作了研究，數(shù)據(jù)來源于安大略人口鏈接數(shù)據(jù)庫2005—2011年的資料（n＝504）。研究發(fā)現(xiàn)全肺切除術(shù)患者的住院病死率為4.4%，術(shù)后90d病死率為6.4%；多因素分析顯示術(shù)前合并心肌梗死（OR＝5.4）、充血性心力衰竭（OR＝23.5）、腦血管疾?。∣R＝12.5）、腎?。∣R＝8.8）是住院病死率的預(yù)測因素，而高齡（OR＝1.4）和充血性心力衰竭（OR＝18.0）是術(shù)后90d病死率的預(yù)測因素。該研究認(rèn)為全肺切除應(yīng)以術(shù)后90d病死率為判定標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)后死亡與合并癥有關(guān)，而與醫(yī)院大小和經(jīng)驗無關(guān)。

Nwogu等對來自Roswell Park等5個中心的數(shù)據(jù)就“CALGB 140202臨床試驗中單孔電視胸腔鏡手術(shù)（video－assisted thoracoscopic surgery，VATS）與開放肺葉切除術(shù)圍手術(shù)期的療效”作了補(bǔ)充報道，共收集病例519例。其中VATS組282例，開放組237例，匹配后發(fā)現(xiàn)LOS、并發(fā)癥、出院轉(zhuǎn)歸在VATS組均優(yōu)于開放手術(shù)組，但兩組無病生存期（disease－free survival，DFS）與總生存期（overall survival，OS）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。作者認(rèn)為VATS肺葉切除術(shù)近期療效優(yōu)于開放手術(shù)。

來自于University of Washington的Farjah等人對“VATS與開放肺葉切除術(shù)90d費(fèi)用”作了研究，數(shù)據(jù)來源MarketScan數(shù)據(jù)庫2007—2011年的資料（n＝9 962）。其中30.8%（3 069／9 962）的患者采用VATS肺葉切除術(shù)，結(jié)果顯示VATS組較開放組各項指標(biāo)表現(xiàn)更好，分別為90d費(fèi)用降低3 476美元（P＝0.001），延長住院時間的概率低［3.0%（93／3 069）vs 7.2%（494／6 893），P＜0.001），90d急診率低［21.8%（668／3069）vs 24.4%（1 679／6 893），P＝0.005］，90d內(nèi)再入院率低［10.0%（308／3 069）vs 11.5%（796／6 893），P＝0.026］。該研究認(rèn)為VATS肺葉切除術(shù)90d的花費(fèi)更少。

來自O(shè)dense University的Licht等對“臨床Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌（non－small cell lung cancer，NSCLC）患者行VATS與開胸肺葉切除術(shù)后輔助治療的耐受性”作了對比研究，數(shù)據(jù)來源于丹麥國家肺癌數(shù)據(jù)庫2007—2012年的資料（n＝1 970）。其中VATS組991例（50.3%），開胸組979例（49.7%），術(shù)后N分期升期者占17.4%（343／1 970）。對197例患者行術(shù)后輔助化療，其中125例患者按計劃完成化療。發(fā)現(xiàn)VATS組較開胸組術(shù)后輔助化療耐受性稍好，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.09），多因素分析示術(shù)后并發(fā)癥、病理類型及化療耐受性是影響生存的重要因素（P＜0.001），而性別、年齡和手術(shù)入路與生存無明顯相關(guān)性。該研究認(rèn)為VATS組與開胸組對術(shù)后輔助治療的耐受性和生存期無明顯差異。

來自Duke University的Speicher等人對“局部晚期NSCLC（T3N0－2）患者的治療”進(jìn)行了分析，數(shù)據(jù)來源于SEER數(shù)據(jù)庫1988—2010年的資料（n＝17 378）。其中7 120例（40.7%）患者行手術(shù)治療，其中臨床病理分期為T3N0的患者行手術(shù)治療的占53.9%（4 634／8 597），而T3N1的患者行手術(shù)治療的占58.6%（1 351／2 304），T3N2的患者行手術(shù)治療的占17.5%（1 135／6 477）。統(tǒng)計學(xué)分析顯示：高齡（OR＝0.60，P＜0.001）、黑色人種（OR＝0.57，P＜0.001）、未婚（OR＝0.61，P＜0.001）、男性（OR＝0.86，P＜0.001）、N2陽性（OR＝0.17，P＜0.001）未行手術(shù)的比例較高。手術(shù)組患者的5年OS高于未手術(shù)組（29.3%vs 6.8%，P＜0.001）。亞肺葉切除（HR＝1.22，P＜0.001）、全肺切除（HR＝1.10，P＝0.02）、淋巴結(jié)陽性（N1組：HR＝1.35，P＜0.001；N2組：HR＝1.50，P＜0.001）、高齡（HR＝1.03，P＜0.001）與預(yù)后不良相關(guān)。以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn)，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)組預(yù)后都優(yōu)于未手術(shù)組（N0患者：HR＝0.39，P＜0.001；N1患者：HR＝0.53，P＜0.001；N2患者：HR＝0.50，P＜0.001）。手術(shù)組中，N0患者預(yù)后明顯優(yōu)于N1和N2患者（P＜0.001）。N1和N2患者手術(shù)后生存期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究認(rèn)為對于即便有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可切除的T3非小細(xì)胞肺癌患者，手術(shù)組的預(yù)后仍優(yōu)于非手術(shù)組。

來自于Yale University的Fonseca等對“臨床Ⅲ期（T1－4N2M0）的NSCLC患者”進(jìn)行了研究。數(shù)據(jù)來源于NCDB數(shù)據(jù)庫1999—2009年的資料（n＝75 353）。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅8.0%的T1－4N2M0患者接受了手術(shù)治療，但近年來手術(shù)略有增加（7.5% vs 9.9%，P＝0.005）。常見術(shù)式依次為肺葉切除術(shù)（74.0%）、全肺切除術(shù)（16.0%）、楔形切除術(shù)（8.0%）及肺段切除術(shù)（2.0%）。30d病死率為3.9%，其中全肺切除術(shù)患者占9.0%，肺葉切除術(shù)患者占2.9%。手術(shù)組患者的5年生存率（28.0%）高于非手術(shù)組（8.0%）及未治療組（4.0%，P＜0.001）。同時發(fā)現(xiàn)未行術(shù)前治療的3 819例患者中，38%的患者術(shù)后病理其實為N0或N1。該研究認(rèn)為臨床N2的Ⅲ期患者手術(shù)治療較少，臨床分期常較病理分期高估了N2。呼吁術(shù)前準(zhǔn)確評估N2病理分期，使更多患者從手術(shù)中獲益。

來自于Nagoya University等6家醫(yī)院的Kawaguchi等就“誘導(dǎo)放化療后手術(shù)治療侵犯胸壁的NSCLC”進(jìn)行了初步報道（CJLSG 0801臨床試驗）。數(shù)據(jù)來源于多中心前瞻性數(shù)據(jù)庫2009—2012年的資料（n＝51），其中男性45例，女性6例；ⅡB期40例，ⅢA期11例。誘導(dǎo)化療49例（96.1%），其中25例（51.0%）療效評估為部分緩解（partial response，PR）。48例行肺及胸壁切除術(shù)，其中R0切除44例（91.7%）；病理學(xué)完全緩解（pathologic complete remission，pCR）者12例（25.0%），微小殘留31例（64.6%）。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例，1例死于間質(zhì)性肺炎。該研究認(rèn)為誘導(dǎo)放化療后手術(shù)治療侵犯胸壁的T3N0－1期NSCLC安全、可行。

來自The State University of New York Downstate等兩家中心的Lou等人“對早期與局部晚期NSCLC的復(fù)發(fā)情況”作了研究，數(shù)據(jù)來源于兩家中心數(shù)據(jù)庫2004—2009年的資料（n＝1 640）。其中Ⅲ期患者346例，有181（52.3%）復(fù)發(fā)；Ⅰ～Ⅱ期患者1 294例，有257例（19.9%）復(fù)發(fā)。通過CT隨訪發(fā)現(xiàn)的無癥狀復(fù)發(fā)患者（246例）中，157例為Ⅰ～Ⅱ期（61%），僅有89例Ⅲ期患者（49%）（P＝0.04）。而有癥狀復(fù)發(fā)者在Ⅲ期患者中常見（73例，40%），Ⅰ～Ⅱ期較少見（80例，32%）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅲ期患者中多見（153例，85%），Ⅰ～Ⅱ期少見（112例，44%）（P＝0.008）。局部復(fù)發(fā)常見于Ⅰ～Ⅱ期（67例，26%），Ⅲ期少見（28例，15%）。該研究認(rèn)為ⅢA期患者復(fù)發(fā)率高，且多有癥狀，常伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并不局限在術(shù)后前2年內(nèi)。因此，應(yīng)針對不同分期采用不同的隨訪。

來自University of Washington等兩家醫(yī)院的Backhus等人對“早期肺癌手術(shù)后影像隨訪的意義”作了研究，數(shù)據(jù)來源于SEER數(shù)據(jù)庫1995—2009年的資料（n＝18 400）。約19%的患者在術(shù)后前4～8個月時無任何影像學(xué)資料。最常見的初次檢查依次為胸部X線（chest x－ray，CXR）（52%）、電子計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）（25%）、正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）（3%）。CT從1996—2000年的24%增長至2006—2009年的55%，CXR從68%下降至39%，而PET則從2%增長至15%。高齡患者的CT和PET檢查率較低。認(rèn)為CXR作為最常見的影像隨訪方式需要改善。

來自于University Hospitals Case等兩家醫(yī)院Linden等人對“亞肺葉切除術(shù)與肺葉切除術(shù)的病死率”作了研究。2009—2011年STS數(shù)據(jù)庫共收集了7 248例亞肺葉切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的NSCLC患者的病例資料。以匹配的方式，入組Ⅰ～Ⅱ期NSCLC肺葉切除（n＝3 624）與亞肺葉切除患者（n＝3 624），兩組手術(shù)病死率分別為1.6%和1.1%（P＝0.0606），并發(fā)癥發(fā)生率為8.2%和4.4%（P＜0.0001）。該研究認(rèn)為在高風(fēng)險患者中，亞肺葉切除的安全性好于肺葉切除術(shù)。

來自于University Hospital Zurich的Lauk等人就“胸膜間皮瘤（pleural mesothelioma，MPM）誘導(dǎo)化療后行胸膜外全肺切除術(shù)（extrapleural pneumonectomy，EPP）的圍手術(shù)期療效”進(jìn)行了研究，數(shù)據(jù)來源于兩家歐洲中心與一家北美中心（n＝242）。術(shù)后30d病死率為5%（n＝10），且大多數(shù)患者死于肺栓塞。主要并發(fā)癥發(fā)生率約30%。支氣管胸膜瘺主要出現(xiàn)于右側(cè)胸腔（95%），右側(cè)胸腔MPM患者主要并發(fā)癥發(fā)病率顯著高于左側(cè)MPM患者（P＝0.01）。該研究認(rèn)為在大規(guī)模有經(jīng)驗的中心EPP術(shù)后的并發(fā)癥與病死率在可被接受的范圍內(nèi)。

來自The Mount Sinai Medical Center的Wolf等對“惡性MPM的生存率”進(jìn)行了分析，數(shù)據(jù)來源于SEER數(shù)據(jù)庫1973—2009年的資料（n＝14 228）。其中3 196例（22.5%）為女性，其5年生存率優(yōu)于男性患者（13.4%vs 4.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001）。該研究認(rèn)為女性MPM患者的預(yù)后優(yōu)于男性，具體原因尚待研究。

來自于European Institute of Oncology的Galetta等對“肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma of the lung，LCNC）”進(jìn)行了研究，數(shù)據(jù)來源于意大利5家中心（n＝142）。其中男性113例，女性29例，中位年齡65歲（35～83歲）。手術(shù)切除包括楔形切除術(shù)9例，肺葉切除術(shù)102例，雙肺葉切除術(shù)9例，全肺切除術(shù)22例。誘導(dǎo)治療37例（26.0%），輔助治療38例（26.8%）。臨床病理分期Ⅰ期64例（45.1%），Ⅱ期38例（26.7%），Ⅲ期40例（28.2%）。無手術(shù)死亡病例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率29.6%；中位隨訪時間26個月（1～140月）；5年總生存率和無病生存率分別為47.2%和50.0%；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的生存率分別為69.9%、27.8%和27.0%（P＜0.0001），臨床病理分期Ⅰ期且行誘導(dǎo)治療者預(yù)后最好。單因素分析顯示手術(shù)方式為楔形切除術(shù)／肺葉切除術(shù)、誘導(dǎo)治療、輔助治療、無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后良好的因素；多因素分析顯示僅誘導(dǎo)治療影響長期生存（HR＝3.24，95%CI為1.4%～6.1%，P＝0.002）。

來自Seoul National University等2家醫(yī)院的Kim等就“Ⅱ期胸腺瘤完全切除術(shù)后放療”作了研究，數(shù)據(jù)來源于多中心回顧性數(shù)據(jù)庫（n＝77）。其中Ⅱa期39例，Ⅱb期38例；分為放療組（n＝44）和單一手術(shù)組（n＝33）。結(jié)果顯示術(shù)后放療組與單一手術(shù)組生存率無差異，5年無病生存率分別為85.6%和95.4%（P＝0.58）；ⅡA期和ⅡB期的5年無病生存率分別為100%和83.4%（P＝0.009）；在亞組分析中，ⅡB期患者中術(shù)后放療組的5年無病生存率優(yōu)于非放療組（92.3%vs 58.4%，P＝0.2）。該研究認(rèn)為對于完全切除的ⅡA期患者不建議行術(shù)后放療，ⅡB期患者可從術(shù)后放療中獲益。

來自O(shè)spedali Riuniti Ancona的Detterbeck等對“數(shù)字化與傳統(tǒng)胸腔引流系統(tǒng)”進(jìn)行了隨機(jī)對照研究了，數(shù)據(jù)來源于4個（UK、Europe、Asia、USA）國際醫(yī)療中心（n＝250）。其中肺葉／雙肺葉切除203例，肺段切除47例；VATS手術(shù)203例。數(shù)字化組的胸管拔除時間（3.9dvs 4.7d，P＝0.01）和術(shù)后住院時間（4.8dvs 5.7d，P＝0.0002）短于傳統(tǒng)組。該研究認(rèn)為數(shù)字化組較傳統(tǒng)組患者胸管拔除時間和住院時間更短，而且有更高的滿意度評分。

綜上所述，不難看出如上研究除2篇為前瞻性研究外，其余17篇雖均為回顧性研究，但都以各種國家數(shù)據(jù)庫層面或至少是多中心合作的大樣本資料進(jìn)行回顧性研究，即目前流行的大數(shù)據(jù)挖掘。每一個條目的結(jié)論都為臨床實踐提供了參考，為可能的前瞻性臨床隨機(jī)對照研究提供了背景，值得國內(nèi)學(xué)會及醫(yī)院學(xué)習(xí)。有鑒于此，我們呼吁保護(hù)數(shù)據(jù)，綜合數(shù)據(jù)，從而達(dá)到參與國際標(biāo)準(zhǔn)的制定與修訂。

2015－05－05）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877／cma.j.issn.2095－8773.2015.03.015

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃（2009－2－17）；國家973計劃（2011CB504300）；教育部高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項科研基金（20130001110108）；教育部“創(chuàng)新團(tuán)隊發(fā)展計劃”（IRT13003）；北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展經(jīng)費(fèi)資助項目（ZYLX201509）

100142 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實驗室胸外一科1；100053 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院肺癌診療中心2

支修益，Email：xiuyizhi＠aliyun.com；陳克能，Email：chenkeneng＠bjmu.edu.cn

范夢穎，支修益，陳克能.第50屆美國胸外科醫(yī)師學(xué)會年會普胸外科論文集錦［J／CD］.中華胸部外科電子雜志，2015，2（3）：206－209.