下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷：截肢 / 保肢？

陳山林 李文軍 童德迪

. 述評(píng) Editorial .

下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷：截肢 / 保肢？

陳山林 李文軍 童德迪

下肢；創(chuàng)傷和損傷；截肢術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；創(chuàng)傷嚴(yán)重度指數(shù)；顯微外科手術(shù)；人工四肢；保肢

下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷指的是肢體離斷傷或不全離斷傷［1］。最常見的不全離斷傷是 Gustilo III C 型損傷即軟組織損傷廣泛、污染嚴(yán)重、粉碎骨折同時(shí)合并血管損傷［2-3］。一些嚴(yán)重的 Gustilo III B 型損傷也可歸入此類。

自古以來，對(duì)于嚴(yán)重肢體創(chuàng)傷，特別是嚴(yán)重的下肢創(chuàng)傷，為了挽救生命，幾乎都選擇截肢手術(shù)［4］。上個(gè)世紀(jì)初，出現(xiàn)了血管吻合技術(shù)，保肢才逐漸成為可能［4-6］。后來，隨著創(chuàng)傷綜合救治理念的完善、骨折處理技術(shù)的進(jìn)步 （ 包括骨折固定及骨缺損骨髓炎治療等 ） 以及游離皮瓣等顯微外科技術(shù)的出現(xiàn)，成功保肢的病例越來越多，適應(yīng)證也更廣。曾經(jīng)被廣泛接受的“不可修復(fù)的脛神經(jīng)損傷是截肢的主要適應(yīng)證”，已經(jīng)被認(rèn)為是過時(shí)的觀點(diǎn)［7］。但時(shí)至今日，面對(duì)下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷病例，是截肢還是保肢，仍存在較大爭(zhēng)議［8］。主要原因有：

一、保肢手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，早期并發(fā)癥率較高

主治醫(yī)生或治療團(tuán)隊(duì)需要正確評(píng)估傷情，特別是全身情況和局部軟組織損傷程度的能力；需要熟練掌握血管吻合，血管移植，神經(jīng)修復(fù)，骨折內(nèi)、外固定，筋膜室減張，植皮、皮瓣移植等骨科、顯微外科和修復(fù)重建外科的各種技術(shù)。需要了解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并有相應(yīng)的處理方案。保肢手術(shù)的早期并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見的局部并發(fā)癥包括感染、皮膚軟組織壞死、創(chuàng)面難愈合、骨外露及血栓形成等。全身并發(fā)癥有休克、敗血癥、多器官功能衰竭等。對(duì)于多發(fā)損傷或全身情況欠佳患者、勉強(qiáng)保肢可能會(huì)危及患者生命。除此之外，醫(yī)生還要能預(yù)判后期可能出現(xiàn)的問題，并有處理能力。正是因?yàn)楸Ｖ中g(shù)不僅技術(shù)要求高，而且風(fēng)險(xiǎn)大，所以，要謹(jǐn)慎選擇。在過去 40 年中，人們先后設(shè)計(jì)了多種評(píng)分系統(tǒng)，包括嚴(yán)重肢體損傷綜合征指數(shù)（ mangled extremity syndrome index，MESI 1985 ）［9］，預(yù)測(cè)保肢指數(shù) （ predictive salvage index，PSI 1987 ）［10］，漢諾威骨折量表 （ the hannover fracture scale，HFS 1989，1997 年修訂 ）［11］，毀損傷肢體嚴(yán)重程度評(píng)分 （ mangled extremity severity score，MESS 1990 ）［12］，保肢指數(shù) （ limb salvage index，LSI 1991 ）［13］和 NISSSA 分?jǐn)?shù)（ nerve，ischemia，soft tissue，skeletal，shock，and age，1994 ）［14］等，以幫助醫(yī)生作出截肢 / 保肢選擇。這些評(píng)分系統(tǒng)核心組成元素不盡相同，但一般都有一個(gè)基準(zhǔn)分?jǐn)?shù)點(diǎn)。超過這個(gè)分?jǐn)?shù)點(diǎn)，保肢風(fēng)險(xiǎn)高。總體而言，評(píng)分系統(tǒng)使得醫(yī)生們更傾向截肢手術(shù)。但這些評(píng)分系統(tǒng)存在的問題是，不易重復(fù)結(jié)果，用于評(píng)估其它文獻(xiàn)中的病例，也會(huì)得出不同的結(jié)果［15-17］，因此，僅供臨床參考，不能作為金科玉律。

二、保肢手術(shù)療程長，遠(yuǎn)期療效不肯定

保肢手術(shù)后期面臨的問題更多，更復(fù)雜。包括頑固性疼痛、骨不連、骨髓炎、關(guān)節(jié)畸形僵硬等。所以，常常需要分期、多次手術(shù)治療。臨床上，患者歷經(jīng)多次手術(shù)，花費(fèi)高昂，醫(yī)生歷盡心血，而最后保留肢體功能不佳，甚至不得不截肢的病例并非鮮見。1987 年，美國著名足踝外科醫(yī)生 Hanson［18］在《美國骨與關(guān)節(jié)雜志》的一篇述評(píng)中這樣寫道：“挽救一個(gè)肢體，可能會(huì)毀掉一個(gè)家庭。給患者帶來殘疾，嗑藥，赤貧，離婚和絕望”。類似的觀點(diǎn)一直“深入”人心。目前，即便對(duì)于最為專業(yè)的醫(yī)生來講，多數(shù)都會(huì)先入為主地認(rèn)為：從遠(yuǎn)期療效看，截肢后佩戴假肢，遠(yuǎn)期功能要優(yōu)于保肢，這也是保肢治療最受詬病之處。事實(shí)是否如此呢？因?yàn)閭惱韺W(xué)方面的限制，目前還不能通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究得到科學(xué)的答案?？梢灶A(yù)見，在未來相當(dāng)長時(shí)間里，爭(zhēng)議仍會(huì)持續(xù)。不過，2002 年，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志刊登了一篇文章，作者開篇提出的假設(shè)是“治療 2 年以后，保肢的效果比截肢后佩戴假肢差”。一項(xiàng)多中心、前瞻性研究報(bào)告了 569 例病例，其結(jié)論是兩種治療方法遠(yuǎn)期治療結(jié)果并無差異［19］。

三、成功保肢是系統(tǒng)工程，需要多部門密切合作

顯微修復(fù)醫(yī)生的工作是早期保肢成敗的關(guān)鍵，但成功保肢是系統(tǒng)工程，術(shù)前創(chuàng)傷急救、術(shù)后病情監(jiān)護(hù)、功能康復(fù)訓(xùn)練等也都至關(guān)重要。心理輔導(dǎo)更是要貫穿整個(gè)治療及康復(fù)過程。任何一個(gè)環(huán)節(jié)沒做好，都會(huì)影響到最終結(jié)果。在漫長的“治療征程”中，不僅患者備受“煎熬”，治療者也要?dú)v經(jīng)“淬煉”。在目前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)生作出保肢的決定，并說服患者及家屬接受保肢手術(shù)，從某種意義上講，就是一種“英雄行為”。

四、現(xiàn)代假肢越來越“好用”也是影響治療決策的一個(gè)重要因素

隨著機(jī)器人、仿生工程以及制造業(yè)的不斷進(jìn)步，下肢假肢越來越理想。在不同的場(chǎng)合，可以使用不同的，性能優(yōu)良的假肢。比如，有專門為社交制作的假肢，皮膚、毛發(fā)甚至皮下血管，都“栩栩如生”。也有為運(yùn)動(dòng)設(shè)計(jì)的假肢，佩戴后可以進(jìn)行跑步、爬山甚至攀巖。TED 上有一個(gè)演講，當(dāng)演講者 （ 一位著名的女運(yùn)動(dòng)員 ） 穿著短裙款款登臺(tái)時(shí)，沒有人會(huì)注意到她“修長的小腿”竟然是假肢。實(shí)際上，她有 10 幾個(gè)假肢，分別可用于各種場(chǎng)合。所有的假肢都是公司免費(fèi)贈(zèng)送她使用的。假肢公司只要生產(chǎn)出一款新的產(chǎn)品，馬上就會(huì)送到她的家里，供其試用。每一款假肢，當(dāng)然都價(jià)值不菲。普通人想擁有，幾乎是不可能的。當(dāng)然，有理由相信，未來，假肢的價(jià)格會(huì)逐漸降低。但在未來相當(dāng)長的一段時(shí)間里，患者能佩戴得起的假肢還是“價(jià)格低廉”的產(chǎn)品，僅能滿足最基本的功能。還談不上佩戴舒適、外形美觀等更高需求。另一方面，無論醫(yī)生還是患者以及患者家屬，都要了解截肢手術(shù)并非是“簡(jiǎn)單的開胃菜”。截肢平面的選擇，骨端、神經(jīng)斷端的處理，創(chuàng)面的覆蓋，都有一定的原則和特別的方法，都需要醫(yī)生有足夠的經(jīng)驗(yàn)才可以完成。截肢后的瘢痕、殘端痛等原因都會(huì)影響假肢的佩戴和使用。還要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，泛指的“下肢假肢功能好”指的是膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)端水平的截肢。對(duì)于超膝關(guān)節(jié)近端水平的截肢來講，其效果要大打折扣。

在醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天，對(duì)于嚴(yán)重肢體損傷來講，通過最專業(yè)的技術(shù)，多數(shù)情況下，能夠保留肢體。但是，學(xué)界的追求當(dāng)然不僅僅限于肢體存活，更重要的是要讓保留的肢體有基本滿意的最終功能。如前文所述，人們對(duì)保肢治療最大的詬病之一是經(jīng)歷漫長的治療，醫(yī)患都?xì)v盡辛苦之后，保住的肢體卻可能沒有基本的功能，甚至給患者造成難以忍受的痛苦，最終還是要面對(duì)截肢的命運(yùn)。無論是各種肢體創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，還是越來越“好用的”的假肢，似乎都促使學(xué)界傾向于選擇截肢手術(shù)。閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)，大家都反復(fù)強(qiáng)調(diào)“經(jīng)過長時(shí)間努力后最終還是截肢”的遺憾，暗示“早期截肢”可能是明智之舉。很少有文章從另外一種角度來討論這個(gè)問題。保肢是一項(xiàng)注定耗時(shí)長久的復(fù)雜工程，每一個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)影響最后功能。因客觀條件所限，某些環(huán)節(jié)還難以做到盡善盡美，這恰恰是未來工作需要改進(jìn)的地方。不可否認(rèn)，成功保肢是顯微外科領(lǐng)域最高的成就，所有保肢的努力，個(gè)中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，都是未來改善治療結(jié)果彌足珍貴的經(jīng)驗(yàn)，都應(yīng)該給予充分的認(rèn)可。退一萬步講，總是強(qiáng)調(diào)截肢的好處，如果有一天，需要盡全力保肢時(shí)，醫(yī)生也許會(huì)力不從心。

總之，經(jīng)過近百年的發(fā)展，保肢技術(shù)取得長足進(jìn)步，保肢率也得到提升。不過時(shí)至今日，如果排除假肢價(jià)格和使用壽命等因素，選擇截肢手術(shù)，然后佩戴功能良好的假肢，可以使患者更快、更好地回到從前的工作生活當(dāng)中。與患者歷盡千辛萬苦，卻還是要面對(duì)最終的截肢命運(yùn)相比，盡早截肢可能更為明智。不過，成功的保肢治療，遠(yuǎn)期結(jié)果也是滿意的［19］。考慮到我國的傳統(tǒng)文化與西方也有很大的不同，更支持大家積極地開展多中心前瞻性研究，得出更為科學(xué)、適合我國國情的損傷評(píng)估辦法，幫助醫(yī)生做出適合的治療選擇。如果可以建立保肢綠色通道，成立保肢工作組，優(yōu)化保肢流程中相關(guān)因素，一定會(huì)改進(jìn)保肢的治療結(jié)果。

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（ 本文編輯：王永剛 ）

Severe lower extremity trauma: amputation or limb-salvage

CHEN Shan-lin， LI Wen-jun， TONG De-di. Department of Hand Surgery， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing， 100035， PRC

Severe trauma of the lower extremity is a composite injury including complete and partial amputated limb， such as Gustilo III C and some severe Gustilo III B injuries by different reasons. The treatment of this kind of injury is a choice of limb amputation or limb salvage， however， which is still controversial for how. This article will evaluate the pros and cons of amputation and limb salvage objectively， and emphasize the clinical prospective study of multi-center and multi-discipline for obtaining more scientific and suitable methods for assessment to fit China's national conditions， and to help doctors make appropriate treatment decisions. Establishment of regional limb salvage green channel， limb reconstruction working group， and optimized limb salvage process will be put forward to improve the overall treatment of severe lower limb trauma.

Lower extremity； Wounds and injuries； Amputation； Postoperative complications； Trauma severity indices； Microsurgery； Artifcial limbs； Limb salvage

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.002

R683

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

20415-09-14 ）