急性顱腦損傷導致昏迷的救治

高國一

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急性顱腦損傷導致昏迷的救治

高國一

外傷性昏迷的早期治療，特別是腦外傷患者在ICU階段，在重癥監(jiān)護的時候，就已經(jīng)考慮意識狀況的變化，已經(jīng)實施對意識障礙的干預。2015年第8期的《中華神經(jīng)外科雜志》發(fā)表了一個顱腦創(chuàng)傷長期昏迷診治的中國專家共識。這個專家共識是4月份在昆明舉辦的第七屆顱腦創(chuàng)傷論壇上，到會的70余名專家最后做的一個定稿，其意義在于喚起大家對腦外傷昏迷患者的一個關注。如果一個外傷的患者，預后是一個植物狀態(tài)或者長期昏迷，那么神經(jīng)外科的工作價值和結果，對于患者或者患者家庭來說，到底是喜還是悲，是福還是禍，可能結論都不一定。

2008年開始我們承擔了一個衛(wèi)生部的公益性專業(yè)課題，進行了全國68家醫(yī)院的腦外傷流行病學調查。文章發(fā)表出來之后，有些數(shù)字是令人高興的，比如說我們國家的重型腦外傷患者、死亡率，在25%以下。據(jù)我所知，很多真正的發(fā)展中國家，重型腦外傷患者的死亡率實際上還在50%～60%。2014年在匈牙利布達佩斯，第十一屆的國際神經(jīng)創(chuàng)傷大會，有一個匈牙利的神經(jīng)外科醫(yī)生發(fā)言，他說去骨瓣減壓在匈牙利不是討論做還是不做，而是討論什么時候做和怎么做，因為他們的重型腦外傷患者死亡率還在60%左右。但我國重型腦外傷患者的愈后不良比例還是在50%，那換句話說，我們是以較低的死亡率還來了比較高的一個長期昏迷比例。另一個數(shù)據(jù)庫里有8 439例從輕到重的患者，分析它的植物生存比例在3.1%，這個數(shù)字是患者出院時的數(shù)字。大家很難想象即使這個患者剛剛住院的時候只是一個輕微腦震蕩或者少量顱內出血，出院的時候，100個人里面也會有3個是植物狀態(tài)。

我們的學生收集了七十年代到現(xiàn)在，全世界發(fā)表的關于重型腦外傷以后植物狀態(tài)發(fā)生的比例做了一個META分析。每一個十年看它的發(fā)生率，總結下來它的總發(fā)生率是2.99%。這個數(shù)字并不是出院的數(shù)字，而是傷后六個月的數(shù)字。即使到2000年之后，它的發(fā)生率也是居高不下的。2002年開始，微意識狀態(tài)的概念已經(jīng)提出來了，所以2000年之后的研究，已經(jīng)把微意識狀態(tài)的患者從植物狀態(tài)患者當中分離出來，即使分出來之后，這個植物狀態(tài)患者發(fā)生比例還是居高不下。也就是基于這些原因，所以我們認為對于外傷昏迷患者早期干預是很重要的。

我們來看一個患者的例子，一個65歲的男性患者，摔倒后出現(xiàn)一個雙側腦疝的表現(xiàn)，有腦腫脹、有蛛網(wǎng)膜下腔出血。入院后給他做了一個雙側去骨瓣減壓。開始顱壓有48 cmH2O，后來我們又慢慢地把他的顱壓穩(wěn)定到29 cmH2O，生命體征也還平穩(wěn)。整個治療過程當中，有低血壓出現(xiàn)，低血壓導致腦灌注壓過低，所以預后不太好。到他3周的時候，這個患者GCS評分可以達到睜眼4分，運動4分，氣管切開。這樣一個打分真的就意味著他是一個清醒的患者嗎？昏迷的評估到底用什么指標，是用CRS-R，是用FOUR，還是用其它量表，能給我們提供準確的信息，而不簡簡單單根據(jù)這個患者的行為學表現(xiàn)來評估，這是神經(jīng)外科醫(yī)生必須面對的一個問題。

臨床平時很多時候，特別是在患者的急診階段，我們是用GCS來評分的。去年Teasdale教授也專門寫了一個文章叫Personal View，為GCS正名，他說經(jīng)受住了40年的歷史考驗，GCS是個好的工具。但是，與此同時也有很多專家在反思GCS在外傷的亞急性和慢性階段的評估價值，基本的結論是說GCS并不適用于昏迷后期逐步進入植物狀態(tài)或者微意識狀態(tài)的患者。因為這些患者刺痛能睜眼，只要一睜眼打分就馬上就上去了?，F(xiàn)在在神經(jīng)外科的病房里，GCS還是個最普遍的評分，一旦打分上去，大家會忽略到他意識障礙的問題，甚至把意識障礙問題簡單化。在一個患者的急救階段，可以有很多監(jiān)測，叫多模態(tài)監(jiān)測，也可以用很多手段，包括脫水，激素，抗癲癇藥等方方面面。一個患者在ICU，只要呆了兩周以上的時間，他的鎮(zhèn)靜藥物減量、停止之后，一個神經(jīng)外科醫(yī)生，或者ICU醫(yī)生就應該開始評估他的意識狀況。

外傷性昏迷的研究是有一個歷史發(fā)展的過程，包括藥物研究、DBS、SCS等等，也包括要介紹的右正中神經(jīng)電刺激這些方法。大多數(shù)是在患者的昏迷晚期或者在進入到植物狀態(tài)階段慮應用的，這個時機是不是真的就合適嗎？

江基堯教授的團隊也是一直關心顱腦外傷昏迷的研究情況，也翻譯出版過一些小冊子，希望能夠把一些概念普及出來，把一些理念能夠更新過來。從2005年開始，我們開始應用右正中神經(jīng)電刺激的方法，在外傷急性昏迷的患者上進行催醒治療。這不是我們原創(chuàng)的技術，而是移植的技術，這個技術的發(fā)明人是美國羅斯卡來那的Doctor Cooper。他也把這個治療的機理專門寫給過我們，所以我會在各種場合介紹。我們在國內甚至都不是第一個用這個技術的單位，最早是蘇州大學。當年劉海若在凌鋒主任那邊做治療的時候，后期的康復治療過程當中是有用右正中神經(jīng)電刺激的。從右正中神經(jīng)電刺激治療的趨勢來講，亞洲的重視程度比歐美要強，因為它在美國實際上是一個相對不正規(guī)的一個治療方法。在中國因為治療需求比較迫切，所以這個治療的市場蠻大，包括在其他亞洲國家，比如說印度，也面臨這個問題，有這么大一個人口基數(shù)，這么大的創(chuàng)傷發(fā)病率。

簡單講一講右正中神經(jīng)電刺激治療的概況。它是在右手腕一個經(jīng)皮電極，通過皮膚施加一個電刺激，所以它的基本治療基礎類似于理療科能夠用到的電針、電刺激這樣的機器，所以整個設備體系并不復雜。從理論基礎上講，這個經(jīng)皮電刺激可以通過周圍神經(jīng)對脊髓、腦干及丘腦皮層產生一個連貫的電刺激。這個技術也不是Doctor Cooper自己發(fā)明，它是DUKE大學跟他一起合作研究設計的一套方案，包括刺激的強度，強度是正常人可以接受的，昏迷患者也完全能夠耐受。這是我們最早做的一個5歲小孩，昏迷一個月送來，一側瞳孔是放大的，治療一個月之后她可以正常走路。今年她已經(jīng)15歲了，是一個高中生，雖然成績不是特別好，但是能跟得上。

治療過程當中也做過一些很簡單的機制探索，比如說我們做過一些腦血流灌注變化的檢測，也取了患者治療前后的腦脊液，看了一些VRA的表達變化，這些其實還停留在現(xiàn)象描述的基礎上。對于一個技術來講，主要的任務是來評價臨床的有效性，從七、八年的觀察搜集了300多個患者預后的結果，我們覺得對于外傷早期昏迷患者進行右正中電刺激干預，是有一個確切的促醒效果?；颊呓M對照組6個月之后隨訪，接受治療清醒比例是明顯增高的，不接受治療的患者植物狀態(tài)比例是比較高的，就證明了這個治療的臨床效果。

右正中電刺激技術用8個字就可以概括了，它是可以早期實施的治療手段；那么從臨床數(shù)據(jù)來講，它是一個有效的手段；當然它也比較安全，而且非常簡便。一般來說，刺激強度調到20 mA。這個機器工作時患者的上肢包括手的肌肉會有一些動作，表明刺激體系在工作，沒有其它任何行為學上意義。這么多年很多醫(yī)生問，跟理療科的東西有什么區(qū)別，跟電針有什么區(qū)別，右正中電刺激是有區(qū)別的:一個就是整個電學的指標是特別設定的；第二個就是每一分鐘的時間當中，這個機器只有20 s是工作的，另外40 s是休息的，所以就可以很好的避免神經(jīng)肌肉接頭的疲勞；第三個每天治療的時間要8 h。另外美國人的觀點，認為如果有一個月昏迷，用這個方法催醒，時間要乘以三。所以需要時間、需要耐心，假使一個月昏迷能醒，需要三個月來催醒，這個時間代價是付不起的，所以在康復醫(yī)院，有高壓氧、有CT，也可以做電刺激，可以跟患者有一個很好的銜接，治療上就不會中斷。

國內也在做右正中電刺激，國外也有很多單位在做，大家都在試圖證明右正中刺激的一個生物學效應的問題，比如說一次電刺激是不是產生兩次的效應呢；另外有研究發(fā)現(xiàn)在感覺運動區(qū)的血流是增加比較明顯的；另外刺激強度跟腦內誘發(fā)反應的強度也是研究的熱點。希望從神經(jīng)外科醫(yī)生的角度對于外傷昏迷的早期階段給予更多的關注，也尋求更多的方法，幫助更多的患者從長期昏迷狀態(tài)當中能夠解脫出來。

2015-06-23)

(本文編輯:楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.06.015

200000上海，上海市顱腦創(chuàng)傷研究所

高國一，Email:gao3@sina.com

高國一.急性顱腦損傷導致昏迷的救治[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(6)：375-376.