頦成形術(shù)發(fā)展及現(xiàn)況

沈映勛 張策 綜述 曹德君 審校

頦成形術(shù)發(fā)展及現(xiàn)況

沈映勛 張策 綜述 曹德君 審校

頦部是維持面部平衡和協(xié)調(diào)的重要元素，大小和空間位置的變化可導(dǎo)致各種畸形。頦成形術(shù)是最早開展的顱頜面輪廓整形之一，主要包括假體植入隆頦術(shù)、自體骨植入隆頦術(shù)和頦截骨成形術(shù)。近年來，計算機輔助外科、機器人外科及3D打印技術(shù)開始應(yīng)用于頦成形術(shù)中。本文對頦成形術(shù)的發(fā)展及現(xiàn)況進行綜述。

頦部畸形頦成形術(shù)計算機輔助外科

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.018

人類進化過程中，咀嚼器官日益退化，導(dǎo)致面部輪廓明顯變化：前額突出、下頜后縮、頦部的突度和輪廓逐漸明顯[1]。頦部的發(fā)育與形成是人類進化的結(jié)果，具有鮮明的面形特征和個性特征，其形態(tài)、位置及鼻唇頦比例關(guān)系是構(gòu)成面部美學(xué)的重要因素[2]，并常與個人的性格特征聯(lián)系起來。正常或上翹的頦被視為美的標志，并被認為是智慧、勇敢、堅毅、有魅力的象征，反之則體現(xiàn)出懦弱及優(yōu)柔寡斷[3]。

1 頦部美學(xué)分析

頦部美學(xué)分析必須考慮整個面部比例，同時考慮頦部自身及同鼻子、唇的相對位置和頦唇溝等。鼻尖點與頦前點的連線被稱為審美平面，上下唇距離審美平面分別為4.0 mm和2.0mm。王興等[4]認為，鼻-唇-頦的協(xié)調(diào)關(guān)系包括：①雙唇均位于審美平面之后，上唇位置相對靠后，男女上唇突點距審美平面分別為2.0mm和2.6mm，下唇突點距審美平面為1.0mm；②男女頦唇溝距審美平面分別為6.0 mm和5.0mm；③近似直角的鼻唇角；④協(xié)調(diào)一致的上唇與下唇高度比（約為1∶2）。此外，面部對稱性是必須重視的問題，包括兩側(cè)頦結(jié)節(jié)在前后、左右、上下等三維方向上的對稱性、頦中線的偏斜、頦結(jié)節(jié)突度的差別和在垂直方向上頦下緣的差異等，這些需要術(shù)前明確判斷。

2 頦部畸形分類

頦部大小和空間位置的變化可導(dǎo)致各種畸形，頦部畸形主要根據(jù)McCarthy[5]分類法分為兩類：①伴有咬牙合關(guān)系異常；②不伴有咬牙合關(guān)系異常。前者為下頜骨畸形，是頜骨形態(tài)異常所致，呈AngleⅡ或Ⅲ類咬牙合關(guān)系，頦部形態(tài)不一定異常；后者是純粹的頦部畸形，咬牙合關(guān)系正?；蚧菊?，頦部畸形是頦本身形態(tài)異常所致。Guyuron等[6]將頦部畸形分為7型：Ⅰ型，頦過大；Ⅱ型，頦過?。虎笮?，頦過大伴其他軸向上的頦過?。ɑ旌闲停?；Ⅳ型，頦偏斜；Ⅴ型，頦下垂；Ⅵ型，假性頦過大（頦部骨支架正常，頦墊過厚）；Ⅶ型，假性頦過?。ㄩL面畸形，正常下頜發(fā)生順時針旋轉(zhuǎn)）。該分類方法針對不同分型，有不同的矯治方案，分類清晰，涵蓋了頦部軟硬組織畸形，具有很好的指導(dǎo)意義，得到廣泛推廣。頦畸形中，過小（小頦畸形）最常見，頦過大次之。

3 頦部成形術(shù)

頦成形術(shù)是最早開展的顱頜面輪廓整形手術(shù)之一，方法比較多，最常用的是假體植入隆頦術(shù)、自體骨植入隆頦術(shù)[7]和頦截骨成形術(shù)。

3.1 假體植入隆頦術(shù)

假體植入隆頦術(shù)難度小，損傷輕，手術(shù)時間短，不需要復(fù)雜的手術(shù)器械，局部麻醉下即可完成，風(fēng)險較低，恢復(fù)較快，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的可能性較小。但是，若頦部垂直方向長度增加過長，將導(dǎo)致頦下緣臺階狀畸形而影響美觀，因此該方法僅適用于輕、中度的Ⅰ、Ⅳ類小頦畸形，矯正矢狀向下頜輕、中度突出不足，垂直方向4 mm以內(nèi)的缺陷，以及頦唇溝較淺的患者[8]。以任何組織代用品行假體隆頦術(shù)，術(shù)后都存在皮質(zhì)骨吸收現(xiàn)象，還存在程度不等的假體移位現(xiàn)象，以及老化、異物排斥反應(yīng)、局部疼痛、下唇感覺異常、感染等并發(fā)癥。

3.1.1 材料選擇

早期所用的材料主要是貴金屬、半貴金屬和象牙。由于感染、排異反應(yīng)、植入體移位、骨吸收等并發(fā)癥，效果較差。1966年，硅膠開始應(yīng)用于隆頦術(shù)。硅膠為隋性材料，不吸收，術(shù)后效果穩(wěn)定，組織耐受性相對較好，植入后通過纖維組織形成包膜包繞而固定，當要去除或更換時，較易打開包膜，取出假體[9]。但硅膠與骨界面結(jié)合不緊密，在下頜運動時，產(chǎn)生下頜撞擊，造成假體—骨界面應(yīng)力集中，出現(xiàn)“碰撞”性損傷，頦部骨皮質(zhì)吸收，是臨床最常見的并發(fā)癥。

隨著醫(yī)用生物材料的發(fā)展，出現(xiàn)了能讓組織長入的微孔膨體材料，聚乙烯（P orous high-density polyethylene，Medpor）、聚四氟乙烯（E xpanded polytetrafluoroethylene，e-PTFE）是其典型代表。兩者為多孔聚合物，本身具有相互交通的微孔，能使軟組織和血管長入，與周圍組織緊密結(jié)合，降低了假體—骨界面的應(yīng)力[10-11]，骨吸收現(xiàn)象明顯降低。另外，Medpor較硬，術(shù)中可用鈦釘將其與頦部骨組織固定，減少了骨界面的應(yīng)力，是目前應(yīng)用較為廣泛的材料。Yaremchuk[12]對Medpor植入隆頦患者進行了6年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)重塑的頦輪廓外形穩(wěn)定，解剖形態(tài)好，無頦功能異常、軟組織變形和纖維攣縮，無感染。認為Medpor植入體應(yīng)為隆頦的首選植入材料。此外，e-PTFE材質(zhì)較硅膠、Medpor更軟，可與頦骨緊密貼合，減小了植入體與骨界面間的應(yīng)力，因而骨吸收現(xiàn)象也更輕[13]。而對于中重度小頦畸形的患者，e-PTFE具有堅實、柔軟及允許組織長入的特性，植入頦部后填充效果完美，且與周圍組織緊密鑲嵌，形態(tài)和手感均自然逼真，假體在很大的壓力下也不移位。雖有報道指出e-PTFE感染率較硅膠高，但在隆頦術(shù)中其感染率僅為0.62%，仍是一種可靠的植入體[14]。但Medpor和e-PTFE雖允許組織長入，固定較好，骨吸收及包膜攣縮少，但出現(xiàn)問題時也難以取出。

3.1.2 切口選擇

切口選擇應(yīng)符合正常的解剖生理結(jié)構(gòu)和整形外科的基本原則，應(yīng)具備：切口小，損傷輕，不損傷重要的解剖結(jié)構(gòu)，特別是頦肌等；便于操作；術(shù)后需能保持正常頦部形態(tài)[15]。針對頦部的解剖結(jié)構(gòu)特點，臨床上多采取經(jīng)口內(nèi)黏膜切口，切口隱蔽，瘢痕不明顯，包括橫切口、環(huán)系帶U形切口、正中縱切口、口內(nèi)垂直切口、單側(cè)側(cè)方切口、雙側(cè)縱切口、雙側(cè)橫行切口等[16-17]。①口內(nèi)前庭溝橫形切口：視野暴露較清楚，操作簡單，假體容易植入，利于頦保護神經(jīng)，但切開范圍大，出血較多，術(shù)中須將頦肌以及下唇中央組織完全離斷，術(shù)后唇黏膜易形成條索狀瘢痕，易出現(xiàn)假體移位或歪斜偏移，切口易污染，甚至感染裂開，最終導(dǎo)致手術(shù)效果不滿意或失敗[18]。②口內(nèi)雙側(cè)縱切口：順應(yīng)肌肉輻射狀走向，減少出血、下唇變形及頦部皮膚皺縮等并發(fā)癥的發(fā)生率[19]，并減少了假體縱向的移動空間，降低了假體移位的發(fā)生。③單側(cè)縱切口：較難將假體植入，切口較易撕裂，影響頦部外形，在行縱行切口時，口輪匝肌受損，其連續(xù)性被破壞。④口內(nèi)環(huán)系帶U形切口：不破壞下唇系帶的正常結(jié)構(gòu)，肌層對合較嚴密，利于創(chuàng)口愈合。U形切開同時改變了黏膜、黏膜下層及口唇肌肉的受力方向，黏膜與肌肉切口的不同層次減少了假體外露和移位的可能，降低了受污染的概率。U形切口雖小視野暴露面卻增大了，假體更易植入，操作簡便。

假體植入隆頦術(shù)開展較多，盡管手術(shù)本身難度并不大，但如果操作不當或手術(shù)設(shè)計本身不完善，則會引起術(shù)后假體移位、下唇內(nèi)翻、下唇溝消失、感染、瘢痕條索形成等并發(fā)癥，植入材料及切口選擇是手術(shù)成敗的關(guān)鍵[19]。

3.2 自體骨植入隆頦術(shù)

自體骨是隆頦最理想的充填材料，術(shù)后不會發(fā)生排異反應(yīng)，不易感染，合適的自體骨不易發(fā)生骨吸收，且有助于愈合。自體骨多采用下頜骨外板，也可采用髂骨及肋骨，但對于單純行頦部整形者，由于額外增加了手術(shù)創(chuàng)傷、瘢痕和可能的相關(guān)并發(fā)癥，不易被患者接受。

下頜角肥大患者下頜角前切跡明顯凹陷，不僅突出方型面容，還同時突出方型的頦部。因此在切除肥大下頜角的同時，頦部的形態(tài)調(diào)整也非常重要，使得頦成形術(shù)加下頜角截骨術(shù)成為一舉兩得的術(shù)式[20-21]。

應(yīng)用下頜骨磨除骨屑移植在下頦區(qū)骨膜下效果良好。骨屑為顆粒狀，易成活，含有活細胞，可轉(zhuǎn)化為成軟骨或成骨細胞，發(fā)揮成骨作用、骨傳導(dǎo)作用和骨誘導(dǎo)作用[22]。同時，自體移植骨屑對受區(qū)無免疫反應(yīng)，是一種良好的骨傳導(dǎo)支架，骨屑含有大量骨刺激性蛋白，可促進骨誘導(dǎo)[23]，是體內(nèi)最具有成骨活性的骨移植材料。術(shù)后觀察表明，移植骨屑與周圍融合好，形狀穩(wěn)定，不移位，不晃動，不影響下頜功能，并發(fā)癥少。

3.3 頦截骨成形術(shù)

Hofer最早采用頦部截骨移位對頦形態(tài)進行了改型，開創(chuàng)了頦形態(tài)截骨改型的新紀元[10]，因其在矢狀方向和垂直方向都能調(diào)整頦部形態(tài)，還可通過截骨塊的旋轉(zhuǎn)和水平移位，調(diào)整頦部偏斜和面部不對稱畸形。Bell等[24]提出保留廣泛蒂的頦成形術(shù)，根據(jù)各類頦部畸形的特點已衍生出各種不同術(shù)式，使頦部可前陡、后退、左右移位，并可植骨嵌插加高、節(jié)段骨塊去除縮短等。目前，臨床已可矯正頦部發(fā)育過度、不足和偏斜等涉及前后、上下及左右等三維方向的各類形態(tài)缺陷。手術(shù)基本步驟包括：軟組織分離、截骨線設(shè)計、骨移植、固定等。

頦部水平截骨頦成形術(shù)（Horizontal sliding osteotomy）：術(shù)中自左下第l前磨牙至右下第1前磨牙牙齦下5 mm處斜行作“V”形切口，切至骨膜，于骨膜下剝離，自唇側(cè)至舌側(cè)全層截開，松動骨段，帶肌肉血管蒂，前移骨段后固定，縫合肌肉軟組織以保障骨塊良好覆蓋。頦部水平截骨術(shù)截骨前移距離約為0.8 cm，此法適應(yīng)于輕度小頦畸形和輕度偏頜畸形[25-26]。該術(shù)式注意保護頦下緣肌肉軟組織的附著，并盡量減少額孔周圍不必要的剝離，以保證頦骨段充分供血，避免截骨段缺血性壞死、軟組織下垂等并發(fā)癥。在水平截骨基礎(chǔ)上，將截骨離斷部分前移，置于下頜骨前固定，形成水平截骨前上移頦成形術(shù)（Horizontal osteotomyand jumping genioplasty），可明顯增加頦部在矢狀方向的長度，適用于輕中度小頦畸形[27]。同樣，調(diào)整截骨平面及截骨形狀，進一步衍生出頦部臺階狀截骨術(shù)（Stepped osteotomy）及矢狀位弧形截骨術(shù)（Sagittal curving osteotomy）。前者截骨平面低，避免了對頦神經(jīng)的損傷，能顯著降低術(shù)后頦部神經(jīng)感覺障礙并發(fā)癥的發(fā)生[28]。后者可在截骨面填充自體骨或羥基磷灰石，達到理想位置后固定，術(shù)后在矢狀位和垂直方向上頦部形態(tài)都有顯著的改善。

頦部雙臺階截骨術(shù)（Two-step horizontal osteotomy）：第一道截骨線位于頦孔水平下3mm處，第二道截骨線與之平行。兩者之間的距離視頦部的骨量而定，截骨后向前提牽，形成階梯狀排列后固定[27]，主要用于中重度小頦畸形。

頦部垂直劈開前移截骨法（Splitting advancement genioplasty）：于頦部垂直劈開一寬度為15mm、兩端為直角形的骨塊，斜行向內(nèi)，逐漸增厚，直至劈至全層，前移骨塊的同時，在截骨面先插入硅膠假體，保證前移的距離，固定后取出假體。該術(shù)式可在斷面間誘導(dǎo)成骨發(fā)生，增加骨量，效果持久而顯著，且在改善頦部短縮的同時，還能校正頦部偏斜不對稱的問題，唇形美觀自然，避免了臺階樣畸形[29]。

頦部盾形截骨術(shù)（Chin shield osteotomy）：在水平截骨的基礎(chǔ)上，保留口腔黏膜側(cè)近中線2 cm骨皮質(zhì)連續(xù)性，再于水平截骨線上方、口腔黏膜側(cè)垂直截骨，直至水平截骨面，保持水平截骨部分和垂直截骨部分的連續(xù)性，以及骨橋部分的完整性。優(yōu)點在于增加頦部高度和凸度的同時，避免了頦唇溝過深，使得頦唇部外觀更完美自然[30]。

頦部矢狀劈截骨術(shù)（Sagittal split genioplasty）：骨塊移動時影響下面部高度，應(yīng)該考慮骨切開相對于咬牙合平面和下頜平面的角度。本術(shù)式中，水平截骨始自頦聯(lián)合頦前點稍上方，延伸至頦孔以下4 mm，避免傷及下齒槽神經(jīng)，并沿下頜體下緣向后延伸至磨牙，由于此處豐富的軟組織可以掩蓋下頜骨前緣的任何切跡，故可減輕沙漏畸形的嚴重程度。

4 數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用

以往各種術(shù)式在設(shè)計和選擇上均依賴于經(jīng)驗判斷，無法直觀術(shù)后外觀。傳統(tǒng)X線片、CT掃描受二維平面的局限性，無法精準地測量，也無法預(yù)測術(shù)后的效果，且對軟組織的改變也沒有確切的測量評價標準。因此，數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用為手術(shù)設(shè)計和術(shù)前溝通提供了嶄新的平臺。

4.1 計算機輔助外科

頦成形術(shù)由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜及切口暴露的限制，手術(shù)操作難度大。為了達到手術(shù)精確、微創(chuàng)、理想的功能與外形恢復(fù)的目的，需要精密的術(shù)前設(shè)計、準確的術(shù)中控制和可靠的術(shù)后預(yù)測[31-32]。因此，計算機輔助外科（C omputer assisted surgery，CAS）在頦成形方面得到了廣泛的開展。CAS通過計算機，將CT、MRI、DSA、PET等提供的圖像信息進行三維圖像重建，可以進行植入假體、手術(shù)切口、截骨大小、形狀、位置的個性化設(shè)計，并可逼真地模擬術(shù)后效果，有助于直觀的了解及評價，增強術(shù)前溝通，提高手術(shù)滿意度[33]。借助CAS技術(shù)，可進行直觀的手術(shù)模擬、精確的手術(shù)導(dǎo)航和手術(shù)定位，并制訂合理的手術(shù)方案[34]。CAS較之于傳統(tǒng)外科，具有無法比擬的優(yōu)勢：①減輕手術(shù)創(chuàng)傷和患者痛苦，縮短住院和術(shù)后康復(fù)時間，降低醫(yī)療費用；②手術(shù)更安全、手術(shù)精度高；③改變手術(shù)觀念，使以往不能治療或治療困難的疾病能夠得到治療和治愈；④減少輸血比例和輸血并發(fā)癥；⑤減輕醫(yī)護人員和患者的負擔；⑥降低傳染病等感染風(fēng)險[35-36]。

CAS技術(shù)在頦成形術(shù)中的應(yīng)用主要為手術(shù)導(dǎo)航。手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)的工作原理是將術(shù)前或術(shù)中獲得的患者影像學(xué)資料輸入計算機工作站，經(jīng)運算處理重建出患者的三維模型影像，可在此影像基礎(chǔ)上利用相關(guān)軟件進行術(shù)前設(shè)計。在實際手術(shù)過程中，導(dǎo)航系統(tǒng)動態(tài)追蹤手術(shù)器械相對于患者解剖結(jié)構(gòu)的當前位置，并明確顯示在患者的二維/三維影像資料上，進行立體可視化的術(shù)中定位操作，能獲得傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的效果，有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度地保留患者的功能和外形[37-38]。

4.2 機器人外科（R obotics surgery）

機器人外科通過精確的定位及計算機運動控制技術(shù)，替代或幫助外科醫(yī)生完成相應(yīng)的高難度、高風(fēng)險手術(shù)。頦成形術(shù)中，機器人技術(shù)主要應(yīng)用范圍包括：切除和截骨時智能化地保護鄰近組織的重要結(jié)構(gòu)，根據(jù)預(yù)定方案對顱頜面骨進行切割和成形，并將骨塊精確移位和固定，正確引導(dǎo)種植體的植入部位、軸向和深度，根據(jù)術(shù)前三維重建圖像預(yù)制支架系統(tǒng)，在術(shù)中準確自如地放置于預(yù)設(shè)位置并加以固定等[39]。

4.3 3D打印技術(shù)

3D打印技術(shù)屬于非傳統(tǒng)加工工藝，制造思路與傳統(tǒng)制造業(yè)相悖，特別適合生物醫(yī)學(xué)中多曲面、非對稱、內(nèi)部結(jié)構(gòu)精細的復(fù)雜產(chǎn)品（如骨骼和器官）的快速制造和個性化定制。3D打印技術(shù)通過逆向工程重建的模型，采用離散材料（粉末、液體、片、絲、板、塊等）逐層累加起來制造實體零件。在頜面外科最初主要是原型制造、模型外科，由此設(shè)計制作個性化修復(fù)體，可在術(shù)前直觀地進行觀察，制定精確的手術(shù)計劃，輔助設(shè)計制造個性化修復(fù)體，從而使手術(shù)簡單易行，時間縮短，外形和功能恢復(fù)較理想。頜面部骨骼形態(tài)不規(guī)則，3D打印技術(shù)的出現(xiàn)給硬組織外科植入物設(shè)計和制造提供了強大的技術(shù)支撐，改變修復(fù)假體由大塊實體材料切削或鑄造的傳統(tǒng)模式。打印出的模型質(zhì)量較輕，力學(xué)性能可能與人體骨組織更為匹配[40]。2011年6月，世界上首例由3D打印技術(shù)制作的人工下頜骨移植手術(shù)在荷蘭進行，術(shù)后患者恢復(fù)狀況良好，新的下頜骨并未影響其語言表達和進食能力[41]。3D打印制造完全定制的、個性化的產(chǎn)品，可最大限度地發(fā)揮材料的特性，制作方便快捷，原料利用率高，能夠滿足臨床上復(fù)雜多樣的個性化要求，并快速進行打印制作，在頦成形術(shù)中將具有良好的應(yīng)用前景。

頦成形術(shù)是端正面部構(gòu)架，使臉型變得協(xié)調(diào)和諧的重要的美容手術(shù)。在行頦部手術(shù)前，不但要對患者進行面部、頦部形態(tài)的全面評估，還須注意鼻、下唇、頦部的協(xié)調(diào)性，要考慮到頦唇溝深度和頦頸角形態(tài)。另外，特別需要注重患者的心理狀態(tài)，進行充分的術(shù)前溝通。每種術(shù)式都有其適應(yīng)證，只有對術(shù)前患者頦部形態(tài)充分分析，有針對性地選擇合適的術(shù)式，才能獲得最佳的手術(shù)效果。

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Developm ent and Present Situation of Geniop lasty

SHENG Yingxun,ZHANG Ce,CAO Dejun.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:CAO Dejun(E-mail:dejuncao@gmail.com).

【Summary】The chin plays an important role in the facial balance and harmony.Deformities of the chin are commonly present in cosmetic surgery.Geniop lasty is one of the earliest craniofacial contour plastic surgery carried out.There are various techniques for chin deformities including chin augmentation with autogenous grafting or alloplastic materials and genioplasty.Computer assisted surgery,robotics surgery and 3D printing will be widely developed in geniop lasty.In this paper,the developmentand present situation of genioplastywere reviewed.

Chin deformity;Genioplasty;Computer assisted surgery

R622

B

1673－0364（2015）02－0116－04

2014年10月19日；

2014年12月27日）

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

曹德君（E-mail：dejuncao@gmail.com）。