注重循證醫(yī)學理念在血管神經(jīng)病學帶教中的應用

袁俊亮，李淑娟，胡文立

臨床見習和實習階段是理論知識聯(lián)系臨床實踐的關(guān)鍵時期，也是學生對神經(jīng)病學產(chǎn)生興趣的啟蒙階段。作為一直從事神經(jīng)病學教學工作的青年教師，本文對傳統(tǒng)神經(jīng)病學教學理念存在的問題進行闡述，并強調(diào)了在血管神經(jīng)病學教學和臨床實踐過程中，指導教師應時刻不忘向醫(yī)學生傳播循證醫(yī)學的理念，注重查找血管性神經(jīng)疾病循證醫(yī)學證據(jù)的教學思想。

首先，傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式的核心是“以教為主”，即以教學大綱為綱，以課堂教學為主，臨床見習為輔。教學方式主要采用掛圖、板書、多媒體幻燈等形式，形式單調(diào)，不夠形象化，限制了教師教學水平和學生主觀能動性的發(fā)揮。循證醫(yī)學教學方法的核心思想是“以問題為中心”，教師難以照本宣科，需要對現(xiàn)有教學內(nèi)容不斷更新、補充和修訂，并采用啟發(fā)式、學導式等教學方法進行教學，同時激發(fā)了學生主動學習的主觀能動性，并為學生日后從事醫(yī)學科學研究、撰寫醫(yī)學科研論文奠定了堅實的基礎(chǔ)。近年來，血管神經(jīng)病學（Vascular Neurology）作為一門新興的學科，其教學理念發(fā)展迅速，知識更新日新月異，各種新指南和新觀點不斷更新，因此為適應現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的需要，必須改變傳統(tǒng)陳舊的教學觀念，注重循證醫(yī)學理念在血管神經(jīng)病學帶教中的應用，這對培養(yǎng)創(chuàng)新思維的開拓型人才、提高國際競爭力具有重要的意義[1]。

現(xiàn)以循證醫(yī)學教學理念在血管神經(jīng)病學領(lǐng)域中的應用展開闡述。首先，提出問題：目前“關(guān)于急性缺血性卒中早期是否立即降壓，以及降壓的目標值”等問題一直是臨床醫(yī)生爭論的焦點，缺血性卒中急性期如何選擇更好的降壓策略？查閱資料：進入PubMed、Cochrance、EMBASE、Blackwell、EBSCO、中國知網(wǎng)等中英文數(shù)據(jù)庫查閱文獻；根據(jù)文獻，比較歐美、我國等不同國家的指南，關(guān)于降壓目標值，各大指南的推薦并不完全一致。

2014年美國卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南[2]：降壓治療適用于未經(jīng)治的缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作患者發(fā)病數(shù)日內(nèi)收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg（Ⅰ類建議，B級證據(jù)）；降壓目標值或血壓降幅尚未確定，仍需遵循個體化原則，但應使收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg（Ⅱa類建議，B級證據(jù)）；既往腔隙性梗死患者，收縮壓目標值＜130 mmHg（Ⅱb類建議，B級證據(jù)）。2014美國高血壓指南[3]：60歲以上人群的目標血壓為150/90 mmHg，60歲以下人群目標值為140/90 mmHg，包括糖尿病和腎病患者。2013年美國急性缺血性卒中患者的早期管理指南[4]：卒中發(fā)生后何時開始長期降壓仍無定論。對于準備進行溶栓治療者，應謹慎降壓，使開始溶栓治療前，收縮壓＜185 mmHg、舒張壓＜110 mmHg（Ⅰ類建議，B級證據(jù)）。如果應降壓，臨床醫(yī)師應該確保血壓在靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）治療前和治療后第1個24 h，穩(wěn)定在較低的水平，保持低于180/105 mmHg。血壓明顯升高，且不接受rt-PA溶栓治療的患者，合理的目標是，在卒中發(fā)病后第1個24 h內(nèi)降壓15%。一致的意見是，除非收縮壓＞220 mmHg或舒張壓＞120 mmHg，否則應避免給予降壓治療（Ⅰ類建議，C級證據(jù)）。對于大多數(shù)患者，在卒中起病24 h后啟動長期降壓治療是比較合理的（Ⅱ類建議，B級證據(jù)）。2013歐洲高血壓指南[5]：高血壓合并腦血管病治療策略急性卒中第1周不建議降壓治療（Ⅲ類建議，B級證據(jù)）。有卒中或短暫腦缺血發(fā)作史的高血壓患者血壓目標值是＜140 mmHg（Ⅱa類建議，B級證據(jù)）。2010年中國急性缺血性卒中診治指南[6]：準備溶栓者，應使收縮壓＜180 mmHg、舒張壓＜100 mmHg；血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療；有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中24 h后開始恢復使用降壓藥物。

總結(jié)發(fā)現(xiàn)不同版本的各國指南對于卒中急性期降壓的目標值不盡相同，因此，急性缺血性卒中患者高血壓的調(diào)控應遵循個體化、慎重、適度的原則。一般認為，缺血性卒中發(fā)病24 h內(nèi)，除非血壓＞200/110 mmHg，一般不應降壓，且減壓幅度應小于15%。卒中早期（24 h～7 d）持續(xù)存在的高血壓可以采取較為積極的降壓治療策略。穩(wěn)定的輕中型卒中患者，在發(fā)病24 h后可恢復使用降壓藥，但新啟動的降壓治療一般應在發(fā)病7 d以后。一般情況下，有卒中病史的高血壓患者的血壓目標值一般為140/90 mmHg。

根據(jù)上述舉例示范，帶教老師布置一個新的問題讓學生們自己檢查文獻，采用循證醫(yī)學的方法，查找出最佳的診療方案：如何選擇出血性卒中急性期的降壓治療策略？

綜上所述，傳統(tǒng)的灌輸式教學已經(jīng)不能適應血管神經(jīng)病學教學模式的轉(zhuǎn)變，循證神經(jīng)病學是隨著世界循證醫(yī)學和血管神經(jīng)病學的進步而不斷發(fā)展的。未來需要更多的國內(nèi)高質(zhì)量的隨機對照臨床試驗來加強循證醫(yī)學證據(jù)，注意提高研究的設(shè)計質(zhì)量和實施的規(guī)范性，注重結(jié)果的真實性和可靠性，不斷提高研究質(zhì)量，來更好地推動血管神經(jīng)病學的不斷發(fā)展[7]。因此，我們相信，將循證醫(yī)學教學理念引入血管神經(jīng)病學的教學中，將會對血管神經(jīng)病學教學的進一步發(fā)展、培養(yǎng)高素質(zhì)的神經(jīng)病學人才和提高醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生重大而深遠的影響。

1 李娜, 王春雪, 趙性泉. 在血管神經(jīng)病學教學中培養(yǎng)醫(yī)學生創(chuàng)新能力淺談[J]. 中國卒中雜志, 2014, 9:885-886.

2 Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2014,45:2160-2236.

3 James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidencebased guideline for the management of high blood pressure in adults:report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8)[J]. JAMA, 2014, 311:507-520.

4 Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2013, 44:870-947.

5 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension:the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J, 2013, 34:2159-2219.

6 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2010, 43:146-153.

7 劉鳴. 循證神經(jīng)病學的發(fā)展、問題與展望[J]. 中國循證醫(yī)學雜志, 2005, 5:91-96.