小劑量氟哌利多膈俞穴注射預(yù)防開胸術(shù)后呃逆的臨床效果觀察

申愛云 王四海 朱紅霞 蘇心鏡

小劑量氟哌利多膈俞穴注射預(yù)防開胸術(shù)后呃逆的臨床效果觀察

申愛云 王四海 朱紅霞 蘇心鏡

目的 觀察小劑量氟哌利多膈俞穴注射預(yù)防開胸術(shù)后呃逆的臨床效果。方法 選擇擬在靜脈吸入復(fù)合麻醉下行開胸手術(shù)患者135例，按手術(shù)順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為3組，每組45例。治療Ⅰ組為氟哌利多膈俞穴注射組，治療Ⅱ組為氟哌利多皮下注射組，對照組不給予其他治療和預(yù)防措施。觀察3組48 h內(nèi)呃逆發(fā)生率及呃逆的嚴(yán)重程度。結(jié)果 治療Ⅰ組患者術(shù)后未出現(xiàn)呃逆;治療Ⅱ組患者術(shù)后出現(xiàn)呃逆6例(13.3%);對照組患者術(shù)后出現(xiàn)呃逆8例(17.8%)，治療Ⅱ組、對照組與治療Ⅰ組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論 小劑量氟哌利多膈俞穴注射預(yù)防開胸術(shù)后呃逆操作簡便，效果確切，無不良反應(yīng)。

開胸手術(shù);術(shù)后呃逆;穴位注射;膈俞穴;氟哌利多

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2014年10月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院及張家口市宣化區(qū)醫(yī)院胸外科擬在氣管內(nèi)靜脈吸入復(fù)合麻醉下行開胸手術(shù)患者，共135例。按手術(shù)時(shí)間順序?qū)?35例開胸手術(shù)患者隨機(jī)分為3組，每組45例。治療Ⅰ組為氟哌利多膈俞穴注射組，男38例，女7例;年齡34～70歲，平均年齡(57.2±7.8)歲;其中食管癌根治術(shù) 20例，肺葉切除23例，縱隔腫瘤切除2例;治療Ⅱ組為氟哌利多皮下注射組，男37例，女8例;年齡38～69歲，平均年齡(56.6±8.1)歲;其中食管癌根治術(shù)18例，肺葉切除24例，縱隔腫瘤切除3例;對照組男39例，女6例;年齡35～67歲，平均年齡(58.2±7.9)歲;其中食管癌根治術(shù)18例，肺葉切除25例，縱隔腫瘤切除2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照周仲瑛主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列條件可診斷為呃逆:(1)氣從膈間上逆，其聲短促而頻，或高或低，或疏或密，令人不能自制，間隔時(shí)間不定。(2)常伴有胸脘膈間不舒，嘈雜灼熱，腹脹噯氣。(3)起病多較急且多有誘發(fā)因素。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)全身麻醉下施行開胸手術(shù)者;(2)年齡70歲以下;(3)自愿參加穴位注射預(yù)防手術(shù)后呃逆的治療并簽署知情同意書;(4)手術(shù)前未應(yīng)用預(yù)防呃逆的其他藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非全身麻醉下的開胸手術(shù)者;(2)年齡70歲以上;(3)病情危重者;(4)穴位注射部位有感染病灶者;(5)拒絕參加穴位注射預(yù)防手術(shù)后呃逆的治療者。

1.5 方法

1.5.1 氟哌利多膈俞穴注射:治療Ⅰ組患者于手術(shù)前20 min行氟哌利多膈俞穴(第7胸椎棘突下，正中線旁開1.5寸)注射。患者取側(cè)臥位，標(biāo)記膈俞穴位置。囑患者治療時(shí)勿轉(zhuǎn)動體位，并由醫(yī)護(hù)人員于患者前扶持體位，以防刺破胸膜及其他臟器。碘酒、酒精常規(guī)消毒，操作者將5號穿刺針準(zhǔn)確地刺入膈俞穴，進(jìn)針時(shí)只捻轉(zhuǎn)不提插，當(dāng)穿刺針進(jìn)入2～2.5 cm時(shí)即可獲得針感，即可注入稀釋后的氟哌利多2 ml(氟哌利多1.25 mg，加注射用水1.5 ml)。對側(cè)膈俞穴注射方法及藥物劑量相同。

1.5.2 氟哌利多皮下注射:治療Ⅱ組以稀釋后相同劑量的氟哌利多4 ml于上臂三角肌處行皮下注射。

1.5.3 對照組:本組患者手術(shù)前不應(yīng)用預(yù)防呃逆的治療措施和藥物。

1.6 觀察項(xiàng)目 觀察3組患者手術(shù)后48 h內(nèi)呃逆發(fā)生率及呃逆的嚴(yán)重程度(輕度:發(fā)生1次，一般治療即緩解或停止;中度:發(fā)生2次，一般治療即緩解或停止;重度:發(fā)生3次以上，一般治療不能緩解或停止)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療Ⅰ組患者術(shù)后未出現(xiàn)呃逆;治療Ⅱ組患者術(shù)后出現(xiàn)呃逆 6例(輕度 4例，中度2例)，發(fā)生率13.3%;對照組患者術(shù)后出現(xiàn)呃逆8例(輕度4例，中度3例，重度1例)，發(fā)生率17.8%，治療Ⅱ組、對照組與治療Ⅰ組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 3組患者術(shù)后呃逆發(fā)生率比較 n=45，例(%)

3 討論

呃逆是手術(shù)后較常發(fā)生的并發(fā)癥，尤其是開胸手術(shù)后呃逆的發(fā)生幾率顯著高于其他手術(shù)。呃逆常被認(rèn)為是一個(gè)無意識的脊髓反射，且具有完整的反射?。?］，當(dāng)反射弧中任何環(huán)節(jié)如果受到刺激均可能導(dǎo)致呃逆的發(fā)生。反射中樞由腦干、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下丘腦、膈神經(jīng)核組成。呃逆的發(fā)生過程是由多個(gè)遞質(zhì)參于而完成的，其中包括多巴胺、γ-氨基丁酸等介質(zhì)［4］。膈神經(jīng)的運(yùn)動纖維支配膈肌運(yùn)動，在開胸手術(shù)時(shí)，如食管賁門膈肌施術(shù)直接傷及膈神經(jīng)，縱隔和肺手術(shù)對膈神經(jīng)的牽拉或直接損傷等是導(dǎo)致術(shù)后頑固性呃逆的最主要因素;此外，開胸術(shù)后放置胸腔閉式引流管位置不當(dāng)，或患者翻身活動時(shí)引流管刺激膈神經(jīng)也是導(dǎo)致呃逆發(fā)生的誘因［5］。根據(jù)產(chǎn)生呃逆的病因，開胸手術(shù)后發(fā)生的呃逆多屬于反射性呃逆，其主要原因是手術(shù)中迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)受到刺激所導(dǎo)致。中醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)中無呃逆或膈肌痙攣的診斷名稱，而統(tǒng)屬于“噦”的范疇。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，呃逆的發(fā)生與肺、胃之氣密切相關(guān)，其氣均以降為順;在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中胃與膈又相互連屬，肺、胃、膈三臟腑在生理上相互聯(lián)系，于病理上則又相互影響。手術(shù)后的患者，由于多種因素的影響，機(jī)體原有機(jī)能下降，導(dǎo)致“胃失和降，胃氣逆于上動膈”而易發(fā)生呃逆。尤其是創(chuàng)傷較大開胸手術(shù)，術(shù)后人體氣血更易受損，呃逆的發(fā)生幾率也相應(yīng)曾多［6］。如前所述，呃逆的病機(jī)在于胃氣上逆動膈而成。根據(jù)此理論，手術(shù)前如通過針刺相應(yīng)的穴位則可激發(fā)相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣，通調(diào)相應(yīng)臟腑的氣血［7］，即可獲得止逆的療效。有的作者還認(rèn)為［8］，針刺療法具有抑制不良感受和情緒反應(yīng)的功能，通過激發(fā)體內(nèi)的調(diào)制系統(tǒng)，可顯著提高與加強(qiáng)機(jī)體對不良反應(yīng)的抵抗力和耐受力。尤其是手術(shù)前穴位注射藥物，可通過預(yù)先調(diào)控生理反應(yīng)、阻斷不良信號輸入，最終達(dá)到止逆的目的。開胸手術(shù)后所導(dǎo)致的呃逆常為頑固性呃逆，發(fā)作頻繁，且持續(xù)時(shí)間較長，治療上較為困難。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，常規(guī)方法治療頑固性呃逆有效率為53.57%，另有46.43%的患者對常規(guī)治療無明顯效果［9］。目前，西醫(yī)治療頑固性呃逆多采用鎮(zhèn)靜安定藥、麻醉劑或激素類等藥物或膈神經(jīng)阻滯、第四頸椎椎間孔阻滯、硬膜外阻滯等方法治療［10］，雖有一定的臨床效果，但由于用藥量較大或操作復(fù)雜，其不良反應(yīng)和并發(fā)癥也相應(yīng)增多。尤其是第四頸椎椎間孔阻滯及硬膜外阻滯等操作必須由專業(yè)的麻醉醫(yī)師施行，對開胸手術(shù)后的患者而言，施行此種復(fù)雜的操作也極為不便，患者及家屬也難以接受。有的作者曾采用布比卡因行膈神經(jīng)阻滯［11］，呃逆雖能得到迅速控制，但如操作不慎易造成膈神經(jīng)損傷，可導(dǎo)致膈肌功能永久性喪失，導(dǎo)致咳嗽、噴嚏等保護(hù)性反射作用明顯下降等［3］，從而影響正常的反射機(jī)制和生理功能。因此，采取有效的方法和措施預(yù)防呃逆的發(fā)生更具有臨床意義。

膈俞穴屬足太陽膀胱經(jīng)，因本穴內(nèi)應(yīng)橫隔，故名膈俞。針灸醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐證實(shí)，膈俞穴可治療與膈肌相關(guān)的一切病癥，尤其是治療呃逆臨床效果尤為顯著。該穴為平降上、中兩焦氣機(jī)的要穴，有降逆止呃的功效［12］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膈俞穴位于第七胸椎棘突旁，刺激膈俞穴可有效抑制迷走神經(jīng)的興奮性，減少呃逆的發(fā)生率［13］。氟哌利多是臨床較常應(yīng)用的鎮(zhèn)靜藥物，該藥通過穴位注射，針刺和藥物的作用相互結(jié)合，從而產(chǎn)生了較強(qiáng)的協(xié)同作用，致使迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)的興奮性得到有效地抑制，并能阻斷和干擾反射弧的建立條件，從而達(dá)到預(yù)防呃逆的發(fā)生。

現(xiàn)代解剖學(xué)證實(shí)，膈俞穴的淺層有第7、8胸神經(jīng)后支通過，深層有第8胸神經(jīng)外側(cè)支通過。當(dāng)針刺的刺激興奮了穴位深部感受器，其沖動則沿著外周Ⅱ、Ⅲ類神經(jīng)纖維傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。而當(dāng)膈肌痙攣的刺激進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，兩種不同的感覺傳入信號以一定方式發(fā)生相互作用，由于針?biāo)幗Y(jié)合的作用居于優(yōu)勢，導(dǎo)致膈肌痙攣的刺激則受到抑制［14］，這樣就可阻止膈肌痙攣的發(fā)生。

本研究通過臨床觀察，證實(shí)了小劑量氟哌利多膈俞穴注射預(yù)防開胸術(shù)后呃逆的有效性和可靠性。本研究治療Ⅰ組中的1例男性患者，在此次開胸手術(shù)前曾于全麻下分別施行過胃穿孔修補(bǔ)術(shù)和胃大部切除術(shù)，手術(shù)后均發(fā)生了頑固性呃逆，后經(jīng)針刺、穴位注藥及膈神經(jīng)阻滯等多種治療3 d后才得以緩解;本次手術(shù)前由于采用了氟哌利多膈俞穴注射，雖然開胸手術(shù)創(chuàng)傷范圍大，對膈肌及膈神經(jīng)的刺激直接，但手術(shù)后卻未出現(xiàn)頑固性呃逆。本研究同時(shí)還提示相同的藥物雖然劑量相同，但由于改變了給藥的途徑和方法，其治療效果也會發(fā)生不同的改變。本研究中治療Ⅰ組和治療Ⅱ組的氟哌利多用量均為2.5 mg，治療Ⅰ組由于手術(shù)前采用了膈俞穴注射，手術(shù)后未出現(xiàn)呃逆，而治療Ⅱ組只因手術(shù)前采用了氟哌利多皮下注射，手術(shù)后則有6例(13.3%)患者發(fā)生了呃逆，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異，由此證實(shí)了該研究方法的有效性。

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R 655.6

A

1002－7386(2015)15－2328－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.030

075100 河北省張家口市宣化區(qū)醫(yī)院(申愛云);河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院(王四海、朱紅霞、蘇心鏡)

呃逆是開胸手術(shù)后較常發(fā)生的并發(fā)癥，該并發(fā)癥對開胸術(shù)后患者而言，既是一種不良的感受，也是影響患者術(shù)后傷口愈合和安靜休息的主要原因。同時(shí)，開胸手術(shù)后的患者恢復(fù)，必須得到充分的營養(yǎng)支持，而術(shù)后頻繁呃逆常會影響正常的進(jìn)食而導(dǎo)致營養(yǎng)障礙。尤其是癥狀嚴(yán)重，對治療效果不甚滿意的頑固性呃逆，由于對呼吸與循環(huán)系統(tǒng)功能易造成嚴(yán)重的不良影響，嚴(yán)重者甚可危及患者生命［1］。自2010年1月，我們對開胸手術(shù)患者于手術(shù)前進(jìn)行小劑量氟哌利多膈俞穴注射預(yù)防術(shù)后頑固性呃逆的發(fā)生并取得滿意效果，報(bào)告如下。

2015－04－03)