ICU內(nèi)科患者直系家屬心理狀態(tài)的研究

孫 嵐 周鳴芳 吳忠娟 錢萍芝 胡善友

上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，上海 201800

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者的家屬管理是護(hù)理工作中的重點(diǎn)內(nèi)容之一[1-3]，由于ICU 病房封閉管理的特性，家屬不能準(zhǔn)確地感受到患者的病情變化及不能充分了解患者是否得到了精心的照顧[4]，尤其是隨著社會老齡化，內(nèi)科患者的年齡大、病情重且復(fù)雜，病情變化快，因而相對于其他科室而言，其家屬可能更容易發(fā)生心理變化；同時，醫(yī)患溝通不暢是醫(yī)患糾紛發(fā)生的主要原因[5-6]，而不能充分了解患者家屬的心理狀態(tài)是溝通不暢的主要原因之一[7]，尤其是患者的直系親屬。因此， 了解入住ICU 內(nèi)科患者的直系親屬的心理狀態(tài)，可能有助于減少護(hù)患矛盾，降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險，并可以對家屬的管理方式提供依據(jù)。故本研究旨在了解ICU 內(nèi)科患者直系親屬的心理狀態(tài)變化以及心理變化趨勢，為ICU 內(nèi)科患者的家屬管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)性選擇2013 年1～12 月于上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）ICU 住院的內(nèi)科患者174例，患者平均年齡（74.88±6.64）歲，選擇其直系親屬（以下簡稱“家屬”）且為授權(quán)委托書委托人作為研究對象，其中， 因有3 名為孤老、5 名患者直系家屬拒絕配合調(diào)查，故最終166 名納入研究。 所有入選的研究對象中，身份為患者子女的有137 名，占82.5%。

1.2 方法

患者入ICU 后由醫(yī)生向家屬進(jìn)行病情告知，由家屬完成授權(quán)委托書、入院告知書及病情告知書的填寫，然后由有責(zé)任護(hù)士對患者家屬進(jìn)行入院宣教、介紹ICU的相關(guān)規(guī)定及家屬需注意的事項(xiàng)， 包括探視的時間、要求及需要自備的物品等， 并在征得其家屬同意后，在患者入院第4 天由家屬填寫一份癥狀自評量表（SCL-90）， 該量表包含有較廣泛的精神病癥狀學(xué)內(nèi)容，從感覺、情緒、思維、行為直至生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等均有所涉及，其主要包括10 項(xiàng)癥狀因子，分別為軀體化、強(qiáng)迫、人際敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、偏執(zhí)、精神病性及其他。

SCL-90 量表的每一個項(xiàng)目均采用5 級評分制，具體如下：沒有為自覺無該項(xiàng)問題；很輕為自覺有該項(xiàng)癥狀，但對被試者并無實(shí)際影響，或者影響輕微；中度為自覺有該項(xiàng)癥狀，對被試者有一定影響；偏重為自覺有該項(xiàng)癥狀，對被試者有相當(dāng)程度的影響；嚴(yán)重為自覺該癥狀的頻度和強(qiáng)度都十分嚴(yán)重，對被試者的影響嚴(yán)重。

定義癥狀指數(shù)單項(xiàng)分值＞1.5 分或總分＞160 分為輕-中度異常， 單項(xiàng)分值＞2.5 分或總分＞200 分為中-重度異常。 記錄患者家屬的年齡及性別。 根據(jù)不同性別分為男性組（n=121）和女性組（n=45）及根據(jù)不同年齡分為非老年組（n=107）和老年組（n=59），分別比較其各癥狀因子指數(shù)及總分的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用IBM SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布、 方差齊， 以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般資料及SCL-90 量表評分情況

研究對象平均年齡為（54.6±8.9）歲，男121 名，占72.9%，女45 名，占27.1%。 在各項(xiàng)癥狀因子中，除人際敏感、恐懼及精神病性外，其他各項(xiàng)癥狀因子的分值及總分均顯著高于國內(nèi)常模[8-9]（P ＜0.01），且焦慮的得分最高。 見表1。

2.2 不同性別調(diào)查對象的SCL-90 量表評分比較

女性家屬的強(qiáng)迫心理、抑郁、焦慮及總分顯著高于男性家屬，而偏執(zhí)表現(xiàn)顯著低于男性家屬（均P ＜0.05 或P ＜0.01）。 見表2。

2.3 不同年齡調(diào)查對象的SCL-90 量表評分比較

老年人軀體化、強(qiáng)迫、偏執(zhí)分值顯著高于非老年人，而焦慮、敵對顯著低于非老年人（均P ＜0.05），其他癥狀因子評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表3。

表1 患者直系家屬及常模癥狀自評量表評分比較（分，s）

表1 患者直系家屬及常模癥狀自評量表評分比較（分，s）

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表2 不同性別調(diào)查對象的癥狀自評量表評分比較（分，s）

表2 不同性別調(diào)查對象的癥狀自評量表評分比較（分，s）

性別 軀體化 強(qiáng)迫 人際敏感 抑郁 焦慮 敵對 恐懼 偏執(zhí) 精神病性 其他 總分男性（n=121）女性（n=45）t 值P 值1.88±0.25 1.90±0.24 0.243 0.809 2.26±0.31 2.39±0.34 2.329 0.021 1.44±0.18 1.46±0.21 0.317 0.752 2.33±0.34 2.53±0.36 3.408 0.001 2.63±0.29 2.76±0.34 2.39 0.018 1.87±0.30 1.82±0.21 1.074 0.284 1.48±0.19 1.44±0.21 0.933 0.352 2.13±0.36 1.95±0.35 2.973 0.003 1.47±0.21 1.45±0.19 0.472 0.637 2.04±0.23 2.09±0.26 1.362 0.175 179.17±18.05 186.98±19.34 2.431 0.016

表3 不同年齡調(diào)查對象的癥狀自評量表評分比較（分，s）

表3 不同年齡調(diào)查對象的癥狀自評量表評分比較（分，s）

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3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，ICU 內(nèi)科患者的直系家屬在患者入院后容易發(fā)生心理負(fù)面影響，女性的SCL-90 量表癥狀指數(shù)總分顯著高于男性，且以強(qiáng)迫、抑郁、焦慮等表現(xiàn)為主，男性則表現(xiàn)為偏執(zhí)；同時，老年人軀體化、強(qiáng)迫、偏執(zhí)發(fā)生情況顯著增高，而非老年人以焦慮和敵對癥狀為主。

我院是上海郊區(qū)的一所二級甲等綜合性醫(yī)院，ICU 病房是一個有著12 張床位的綜合性監(jiān)護(hù)病房，收住病例以內(nèi)科及神經(jīng)外科為主，亦有其他科室的危重患者入住。邱駿[10]提出應(yīng)重視ICU 科室的醫(yī)療管理制度，從而減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。而隨著社會的老齡化，同時結(jié)合我院實(shí)際情況，入住ICU 的內(nèi)科患者老年人占大部分，病情復(fù)雜且變化快，其直系家屬多為配偶或子女，更容易發(fā)生護(hù)患矛盾，故本研究選擇內(nèi)科患者的直系家屬為研究對象。 另有研究指出，因受文化程度、年齡、家庭收入等因素的影響，ICU 患者家屬的疾病不確定感處于較高水平[11]，而與家屬的有效溝通是護(hù)理工作中重要的環(huán)節(jié)之一，尤其對于ICU 的護(hù)理人員[12]，且因家屬不能陪護(hù)、每日探視時間的限制以及入住ICU 的患者均是疾病較重的人群，死亡風(fēng)險相對較高，故ICU 患者家屬的管理及與家屬的有效溝通顯得尤為重要[13]，而針對患者直系家屬的心理變化去做進(jìn)一步的溝通，可能可以達(dá)到更好的效果。同時，治療性溝通能有效緩解病患的焦慮、抑郁程度，改善其心理狀態(tài)[14]，溝通質(zhì)量與心理健康水平密切相關(guān)[15]，且是一個相互影響的過程。 故了解患者家屬心理，尤其是其直系家屬的心理變化，主動、有效的與ICU 患者家屬進(jìn)行溝通[16]，更有助于護(hù)理工作的開展。

入院后72 h 是病情發(fā)展的一個評估時間窗口，能對患者病情的進(jìn)展及后續(xù)發(fā)展有一個初步的判斷[17-18]，而此時疾病癥狀的好轉(zhuǎn)或惡化、與家屬溝通的方式及言語等對患者直系家屬能產(chǎn)生直接的影響，從而導(dǎo)致其心理發(fā)生正面或負(fù)面的變化，故本研究選擇研究時間點(diǎn)在入院后的第4 天。 SCL-90 量表是世界上最著名的心理健康測試量表之一，是當(dāng)前使用最為廣泛的精神障礙和心理疾病門診檢查量表，從10 個方面來了解心理的健康程度。 因其可有效地評估16 歲以上人群的心理狀態(tài)，目前已得到廣泛應(yīng)用[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者家屬的SCL-90 量表的癥狀指數(shù)總分顯著高于國內(nèi)常模[9]的總分值，且各項(xiàng)癥狀因子，除人際敏感、恐懼及精神病性外，均高于常模的癥狀因子指數(shù)分值（P ＜0.05），尤其是焦慮癥狀指數(shù)顯著增高（＞2.5 分），表明處于心理障礙的中-重度狀態(tài)，這也提示患者家屬在患者入住ICU 后，均存在不同嚴(yán)重程度的負(fù)面心理變化，尤其以焦慮更為嚴(yán)重。 這也提示在病情告知的過程中需注意患者家屬的心理變化，避免因溝通無效或溝通歧義而導(dǎo)致不良后果的產(chǎn)生，更應(yīng)該避免因溝通原因造成患者心理負(fù)擔(dān)加重或負(fù)面影響加深。

有研究指出，不同性別、不同年齡的家屬心理狀態(tài)的改變不同[21-22]，故本研究進(jìn)一步以性別分層分析發(fā)現(xiàn)，所有癥狀指數(shù)中，女性的強(qiáng)迫、抑郁、焦慮及總分顯著高于男性，而這幾個癥狀因子主要體現(xiàn)在疾病對人的心理承受能力方面，這也說明女性家屬在病情的承受能力及疾病變化方面較男性弱，在溝通交流中可能更需要側(cè)重關(guān)懷方面，且可能需更委婉的表達(dá)方式來交代病情，已達(dá)到更好的溝通效果；男性的心理變化更多表現(xiàn)在偏執(zhí)，這個方面主要是指猜疑和關(guān)系妄想等的表現(xiàn)， 這說明在與男性家屬進(jìn)行病情交流時，更需注重病情的發(fā)展及治療、護(hù)理的有效性或正確性方面，以減輕患者男性家屬的疑慮，從而保證溝通的有效性。 尤其在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的背景下，在ICU 中， 需重視不同性別的家屬發(fā)生的心理變化，更有側(cè)重點(diǎn)地進(jìn)行病情溝通，達(dá)到避免醫(yī)患矛盾以及改善患者家屬心理狀態(tài)的目的。

同時，本研究進(jìn)一步以年齡分層分析發(fā)現(xiàn)，老年人（年齡在60 歲以上）在軀體化、強(qiáng)迫、偏執(zhí)等方面的分值顯著高于非老年人，而老年家屬多為配偶或患者子女，這說明隨著年齡的增大，在患者入住ICU 后，其自身可能會出現(xiàn)身體的主觀不適感，且更容易出現(xiàn)多慮、多疑等表現(xiàn)，故在醫(yī)患的溝通中，除對患者自身疾病及病情可能發(fā)展趨勢的介紹外，同時需注意老年家屬自身的身體情況，且更需注意交流的語氣及對病情的解釋，并盡量將病情的變化與家里更年輕的家屬溝通，從而避免加重老年家屬的心理障礙或加深負(fù)面心理影響；而對于非老年人，其焦慮及敵對表現(xiàn)更為嚴(yán)重，這可能與自身在家庭的主導(dǎo)地位有關(guān)，因患者入住ICU 后，其心理壓力更大，尤其對于治療效果欠佳、預(yù)期預(yù)后不良等的患者，其更容易出現(xiàn)對醫(yī)護(hù)的不信任感，在護(hù)理工作中需重視這類家屬的心理狀態(tài)。

然而，本研究亦存在一定的局限性。 首先，入住ICU 后，雖然患者的病情程度、住院開支以及對疾病的不確定感等是患者家屬短時間內(nèi)發(fā)生心理負(fù)面變化的重要因素，但亦不能排除其他少數(shù)可能的院外因素而導(dǎo)致患者家屬發(fā)生了心理變化，但盡管可能有院外因素的影響，重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)護(hù)仍需重視患者直系家屬的心理變化，以更好地服務(wù)病患及避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生；其次，本研究因主要目的在于了解患者直系親屬的心理狀態(tài)及變化，故未涉及其親屬的經(jīng)濟(jì)收入及文化層次等方面可能的影響因素，若在今后的類似研究中，納入該變量進(jìn)行進(jìn)一步分層分析，則可能對臨床的指導(dǎo)意義更好；最后，本研究為單中心研究，研究對象相對較少，盡管已有陽性結(jié)果，但仍需進(jìn)一步多中心的前瞻性研究來支持。

綜上所述，ICU 內(nèi)科患者直系家屬在患者入院后容易產(chǎn)生負(fù)面的心理變化， 需在平日的護(hù)理工作中，對不同類型的家屬給予不同的溝通方式或以不同的側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行交流，以此來降低醫(yī)患矛盾的隱患，同時也可以改善患者家屬的心理障礙，可能可以更好地提高患者家屬的滿意度， 故在以后的家屬管理研究方面，應(yīng)注重家屬心理干預(yù)護(hù)理的研究。

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