體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián) f 波振幅對(duì)射頻消融治療持續(xù)性心房顫動(dòng)有效性的預(yù)測(cè)價(jià)值

譚琛，徐威，胡雪紅，陳念，石紅玲，劉建國，崔俊玉，李俊峽

· 論著 ·

體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián) f 波振幅對(duì)射頻消融治療持續(xù)性心房顫動(dòng)有效性的預(yù)測(cè)價(jià)值

譚琛，徐威，胡雪紅，陳念，石紅玲，劉建國，崔俊玉，李俊峽

目的評(píng)價(jià)體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)查顫動(dòng)波（f波）振幅對(duì)射頻消融治療持續(xù)性心房顫動(dòng)（簡稱房顫）療效的預(yù)測(cè)作用。方法連續(xù)選取北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管疾病研究所2010年3月至2013年12月間持續(xù)性房顫患者49例。根據(jù)隨訪結(jié)果分為兩組：未復(fù)發(fā)組（33例）和復(fù)發(fā)組（16例）。根據(jù)射頻消融術(shù)中肺靜脈隔離后是否轉(zhuǎn)為房撲（包括左房房撲或右房房撲）分為轉(zhuǎn)為房撲組（10例）和未轉(zhuǎn)為房撲組（39例）。測(cè)量接受導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療持續(xù)性房顫患者體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波的最大振幅和平均振幅。比較兩組患者f波最大振幅和平均振幅，并評(píng)價(jià)其對(duì)房顫復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)為房撲的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果與未復(fù)發(fā)組比較，復(fù)發(fā)組V1f波最大振幅[（0.150±0.519）mV vs. （0.094±0.480）mV]和平均振幅[（0.125±0.50）mV vs. （0.077±0.032）mV]降低，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。V1導(dǎo)聯(lián)f波最大振幅及平均振幅的ROC曲線顯示曲線下面積分別為0.77（P=0.002）和0.80（P=0.001）。預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的V1導(dǎo)聯(lián)f波最大振幅的界值為0.115 mV，敏感性和特異性分別為75.8%和68.7%；平均振幅為0.094 mV，敏感性和特異性分別為78.8%和68.7%。與轉(zhuǎn)為房撲組比較，未轉(zhuǎn)為房撲組V1f波平均振幅[（0.139±0.052）mV vs. （0.102± 0.047）mV]降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅的ROC曲線顯示曲線下面積為0.71（P＜0.05）。術(shù)中轉(zhuǎn)為房撲平均振幅的界值為0.109 mV，敏感性和特異性分別為60%和61.5%。結(jié)論持續(xù)性房顫V1導(dǎo)聯(lián)f波的振幅大小與射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)相關(guān)，振幅高者復(fù)發(fā)的可能性低。

持續(xù)性心房顫動(dòng)；體表心電圖，顫動(dòng)波振幅，導(dǎo)管射頻消融，復(fù)發(fā)

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見的快速性心律失常。近年來經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療持續(xù)性房顫日漸增加，但復(fù)發(fā)率仍較高，因此正確的選擇患者對(duì)于提高成功率，減少復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥是非常重要的。體表心電圖中房顫時(shí)f波的振幅提示心房中可激動(dòng)心肌數(shù)量的多少，先前的研究[1]顯示f波振幅與心房的大小，心耳的功能相關(guān)。本文擬對(duì)f波振幅與持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率的相關(guān)性進(jìn)行分析，并評(píng)估其對(duì)復(fù)發(fā)率的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組連續(xù)選取北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管疾病研究所2010年3月至2013年12月間持續(xù)性房顫患者49例。持續(xù)性房顫定義：持續(xù)7 d以上未能自行轉(zhuǎn)復(fù)的房顫。同時(shí)收集患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、病史、合并疾病、以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，主要包括左右心房大小、左室舒張末內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)。根據(jù)隨訪有無復(fù)發(fā)分為兩組：未復(fù)發(fā)組（33例）和復(fù)發(fā)組（16例）。根據(jù)射頻消融術(shù)中肺靜脈隔離后是否轉(zhuǎn)為房撲（包括左房房撲或右房房撲）分為轉(zhuǎn)為房撲組（10例）和未轉(zhuǎn)為房撲組（39例）。

1.2 f波的測(cè)量方法所有患者術(shù)前f波的測(cè)量通過EP3.7.0多導(dǎo)生理記錄進(jìn)行。測(cè)量時(shí)將增益增加至0.1 mV/mm以減少測(cè)量誤差。選擇體表心電圖穩(wěn)定時(shí)有較長的RR間歇期或緩慢心室率時(shí)進(jìn)行。選擇f波盡量避免QRS T波的影響，并以CS56的A波為基準(zhǔn)，前后共120 ms范圍內(nèi)f波峰值至谷值的距離為f波的振幅，如圖1所示。每例患者需測(cè)量V1導(dǎo)聯(lián)f波的最大振幅和平均振幅。為使結(jié)果可靠性最大化，本研究選取不同時(shí)間段（相隔至少2 min）的三組f波（每組10個(gè)）作為測(cè)量目標(biāo)。1例測(cè)量者先后2次對(duì)最初10例患者共300個(gè)f波進(jìn)行測(cè)量，比較其測(cè)量方法和結(jié)果的穩(wěn)定性；同時(shí)將其結(jié)果與另一測(cè)量者的結(jié)果比對(duì)，明確其測(cè)量方法和結(jié)果的準(zhǔn)確性。

圖1 測(cè)量f波振幅方法示意圖

1.3 射頻消融策略患者以三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO）指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈前庭線性消融為基礎(chǔ)；根據(jù)情況進(jìn)一步行上腔靜脈電隔離；心房碎裂電位消融；和/或心房線性消融，包括左房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線。

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前進(jìn)行左房及肺靜脈64排螺旋CT掃描及經(jīng)食管心臟超聲檢查，排除左房血栓。術(shù)前3 d給予低分子肝素抗凝。

1.3.2 環(huán)肺靜脈前庭線性消融術(shù)經(jīng)左鎖骨下靜脈放置10極標(biāo)測(cè)電極至冠狀靜脈竇，經(jīng)股靜脈行房間隔穿刺后，在肝素化狀態(tài)下送入冷鹽水灌注左房消融電極，在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)CARTO指導(dǎo)下，建立左心房的電解剖模型。并將左心房模型與術(shù)前存儲(chǔ)于CARTO系統(tǒng)中的左房肺靜脈CT影像進(jìn)行整合（Merge），評(píng)價(jià)建立左心房模型的準(zhǔn)確程度。根據(jù)電位、三維電解剖模型及X影像確定各肺靜脈口的位置，行線性消融，條件為45℃×30～35W（后壁30W，其余位置35W），灌注流量17 ml/min。

1.3.3 上腔靜脈電隔離術(shù)行上腔靜脈造影，在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)CARTO指導(dǎo)下，建立上腔靜脈及右心房上部模型，根據(jù)該模型及電位進(jìn)行消融，避免于竇房結(jié)區(qū)附近消融。

1.3.4 碎裂電位消融持續(xù)性房顫患者在肺靜脈電隔離術(shù)后房顫仍未終止，可行碎裂電位消融。碎裂電位定義[2]：心房局部電位為多組分，和/或基線部分連續(xù)的電活動(dòng)，或心房電位周長≤120 ms。

1.3.5 心房線性消融術(shù)中房顫轉(zhuǎn)為典型房撲者，行三尖瓣峽部線性消融。為左房房撲者行左房頂部線，二尖瓣峽部線性消融。

1.3.6 消融終點(diǎn)消融完成后，將環(huán)狀電極LASSO分別置入各肺靜脈或上腔靜脈，觀察靜脈電位的情況，行冠狀竇遠(yuǎn)端起搏或左心耳起搏，判斷肺靜脈后上腔靜脈是否實(shí)現(xiàn)電隔離。給予ATP 20 mg靜脈推注，觀察肺靜脈電位傳導(dǎo)有無恢復(fù)，如有漏點(diǎn)，則進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融，直至達(dá)到完全電隔離。行線性消融者，于消融線兩側(cè)起搏驗(yàn)證消融線的阻滯情況。消融過程中，靜脈給予芬太尼、咪唑安定等鎮(zhèn)靜、止痛藥物。

1.4 術(shù)后用藥及隨訪術(shù)后給予胺碘酮或普羅帕酮共3個(gè)月；口服華法令或達(dá)必加群酯3個(gè)月?？诜|(zhì)子泵抑制劑4～6周。術(shù)后1、3、6個(gè)月到門診隨訪，詢問癥狀，常規(guī)檢查心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖。此后有癥狀時(shí)隨時(shí)行心電圖檢查。按下列分類標(biāo)準(zhǔn)判斷治療結(jié)果：（1）未復(fù)發(fā)：術(shù)后3個(gè)月后不用抗心律失常藥，未記錄到持續(xù)30 s以上的房顫、房撲或房速；（2）復(fù)發(fā)：術(shù)后3個(gè)月后仍有心電圖或Holter顯示有意義的房性心律失常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。Logistic回歸分析房顫復(fù)發(fā)是否與f波振幅相關(guān)。ROC曲線確定f波振幅預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的界值及預(yù)測(cè)是否轉(zhuǎn)為房撲的界值。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)49例患者平均年齡（51.5±1.56）歲，其中男性占65.3%，合并疾病主要以高血壓與冠心病居多，分別為61.2%和22.4%。平均隨訪時(shí)間（18.7±10.9）個(gè)月，復(fù)發(fā)率為32.7%。具體數(shù)值（表1）。

2.2 V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅測(cè)量的準(zhǔn)確性同一測(cè)量者兩次測(cè)量f波最大振幅與平均振幅結(jié)果的相關(guān)系數(shù)（r）分別為0.92和0.94（P均＜0.001）；兩名不同測(cè)量者測(cè)量f波最大振幅與平均振幅結(jié)果的相關(guān)系數(shù)（r）分別為0.89（P＜0.005）和0.92（P＜0.001）。

2.3 兩組患者V1導(dǎo)聯(lián)f波最大振幅與平均振幅與未復(fù)發(fā)組比較，復(fù)發(fā)組V1f波最大振幅[（0.150± 0.519）mV vs. （0.094±0.480）mV]降低，平均振幅[（0.125±0.50）mV vs. （0.077±0.032）mV]降低，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）（表2）。

表1 患者臨床特征及轉(zhuǎn)歸

表2 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅比較

2.4 持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析應(yīng)用Logistic二元回歸分析校正心房大小、左室射血分?jǐn)?shù)及房顫持續(xù)時(shí)間可能產(chǎn)生的偏倚后，顯示V1導(dǎo)聯(lián)f波的最大振幅（OR=1.344，P=0.023）與平均振幅（OR=2.013，P=0.003）是持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

2.5 V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅對(duì)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)V1導(dǎo)聯(lián)f波最大振幅及平均振幅的ROC曲線顯示曲線下面積分別為0.77（P=0.002）和0.80（P=0.001）。預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的V1導(dǎo)聯(lián)f波最大振幅的界值為0.115 mV，敏感性和特異性分別為75.8%和68.7%；平均振幅為0.094 mV，敏感性和特異性分別為78.8%和68.7%（圖2）。

圖2 V1導(dǎo)聯(lián)f波最大振幅及平均振幅對(duì)房顫射頻消融術(shù)復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

2.6 轉(zhuǎn)為房撲組和未轉(zhuǎn)為房撲組V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅比較與轉(zhuǎn)為房撲組比較，未轉(zhuǎn)為房撲組V1f波平均振幅[（0.139±0.052）mV vs. （0.102±0.047）mV]降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），最大振幅無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

2.7 持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)中轉(zhuǎn)為房撲的危險(xiǎn)因素應(yīng)用Logistic二元回歸分析顯示，V1導(dǎo)聯(lián)f波的平均振幅（OR=1.112，P=0.053），提示可能是持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)中轉(zhuǎn)為房撲的危險(xiǎn)因素，結(jié)果仍需加大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.8 V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅對(duì)轉(zhuǎn)為房撲的預(yù)測(cè)V1導(dǎo)聯(lián)f波平均振幅的ROC曲線顯示曲線下面積為0.71（P＜0.05）。術(shù)中轉(zhuǎn)為房撲平均振幅的界值為0.109 mV，敏感性和特異性分別為60%和61.5%（圖3）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)：①持續(xù)性房顫的復(fù)發(fā)與體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)的f波振幅相關(guān)；②V1導(dǎo)聯(lián)f波的最大振幅與平均振幅可預(yù)測(cè)持續(xù)性房顫的復(fù)發(fā)，界值分別為0.115 mV和0.094 mV，敏感性與特異性分別為75.8%、68.7%及78.8%、68.7%；③V1導(dǎo)聯(lián)f波的平均振幅還與術(shù)中是否轉(zhuǎn)為房撲（需要行線性消融）相關(guān)，診斷界值為0.109 mV，敏感性和特異性分別為60%和61.5%；④V1導(dǎo)聯(lián)的f波與房顫持續(xù)時(shí)間相關(guān)，持續(xù)時(shí)間越長f波振幅越小。

本研究發(fā)現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)f波的振幅與持續(xù)性房顫射頻消融后復(fù)發(fā)率相關(guān)，即振幅越高術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率越低，這與先前的研究[3,4]一致。Yamamoto等[1]的研究結(jié)果顯示V1導(dǎo)聯(lián)f波的振幅與房顫持續(xù)的時(shí)間相關(guān)，本研究得出與之相近的結(jié)果，但未發(fā)現(xiàn)與心房大小相關(guān)。f波的高低反應(yīng)可激動(dòng)心房肌細(xì)胞數(shù)量的多少，多項(xiàng)研究[5-7]均顯示房顫本身可進(jìn)一步促使心房發(fā)生電重構(gòu)及組織重構(gòu)，房顫持續(xù)時(shí)間越長，出現(xiàn)心房肌纖維化的可能越大，心房肌細(xì)胞電生理特性改變?cè)酱螅笥倚姆靠杉?dòng)心肌細(xì)胞的數(shù)量越少，在體表心電圖上V1導(dǎo)聯(lián)f波的振幅越低。心房組織重構(gòu)與電重構(gòu)使心房可能出現(xiàn)更多的緩慢傳導(dǎo)區(qū)，更多小的折返環(huán)，即電活動(dòng)紊亂增加。射頻消融術(shù)不能完全消融房顫的所有基質(zhì)，再次出現(xiàn)心律失常的機(jī)會(huì)明顯增加，因此房顫術(shù)后更易復(fù)發(fā)。

有研究[8]根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)f波的振幅以0.1 mV為界值將房顫分為粗顫和細(xì)顫。有研究顯示粗顫組心內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)可見左房和右房較規(guī)律的心房激動(dòng)，無明顯的碎裂電位；而細(xì)顫組則發(fā)現(xiàn)1處以上的紊亂碎裂的電位。提示體表心電圖中V1導(dǎo)聯(lián)f波的振幅能在一定程度上反應(yīng)左右心房心律失常類型。本研究結(jié)果也顯示V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅高者在行肺靜脈電隔離后易于轉(zhuǎn)為右房或左房房撲而非房顫，線性消融更容易終止心動(dòng)過速。

局限性：本研究入選病例偏少，還需進(jìn)一步擴(kuò)大研究證實(shí)結(jié)論。本研究中V1導(dǎo)聯(lián)f波的振幅通過多導(dǎo)電生理記錄儀獲得，雖然能夠提供臨床判斷思路，但該結(jié)果無法與臨床的體表心電圖測(cè)量結(jié)果完美對(duì)應(yīng)，還需尋找更貼近臨床的檢測(cè)方法。本研究的復(fù)發(fā)通過有癥狀時(shí)的心電圖及定期Holter判斷，可能漏掉無癥狀房顫，影響復(fù)發(fā)的判斷。

本研究結(jié)果表明持續(xù)性房顫V1導(dǎo)聯(lián)f波的振幅大小與射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率相關(guān)，振幅高者復(fù)發(fā)率低，且術(shù)中轉(zhuǎn)為房撲的可能性大。針對(duì)持續(xù)性房顫患者術(shù)前可根據(jù)體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)f波的振幅初步判斷手術(shù)成功率及術(shù)中的有效術(shù)式。

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Predictive value of fibrillatory wave amplitude on lead V1 of surface electrocardiography to effectiveness of radiofrequency ablation on persistent atrial fibrillation

TAN Chen*, XU Wei, HU Xue-hong, CHEN Nian, SHI Hong-ling, LIU Jian-guo, CUI Jun-yu, LI Jun-xia.*Institute of Cardiovascular Diseases, General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command, Beijing 100700, China.

ObjectiveTo review the predictive value of fibrillatory wave (f-wave) amplitude on lead V1 of surface electrocardiography (ECG) to effectiveness of radiofrequency ablation on persistent atrial fibrillation (AF).MethodsThe patients (n=49) were chosen from Mar. 2010 to Dec. 2013 and divided into non-recurrence group (n=33) and recurrence group (n=16) according to results of follow-up, and also divided into atrial flutter (AFL) group (n=10) and non-AFL group (n=39) according to whether AF transferring to AFL after pulmonary vein isolation during radiofrequency ablation. The maximum amplitude and mean amplitude of f-wave on lead V1 of surface ECG were detected and compared among all groups, and predictive value of f-wave to AF recurrence and AFL transferring was reviewed.ResultsCompared with non-recurrence group, the maximum amplitude [(0.150 ±0.519) mV vs. (0.094±0.480) mV] and mean amplitude [(0.125±0.50) mV vs. (0.077±0.032) mV] of f-wave on V1 lead decreased in recurrence group (all P＜0.01). The ROC curves of the maximum amplitude and mean amplitude showed area under curve (AUC) was, respectively, 0.77 (P=0.002) and 0.80 (P=0.001). The cut-off value of the maximum amplitude for predicting recurrence was 0.115 mV and sensitivity was 75.8% and specificity was 68.7%, and mean amplitude was 0.094 mV and sensitivity was 78.8% and specificity was 68.7%. Compared with AFL group, the mean amplitude of f-wave on V1 lead decreased [(0.139±0.052) mV vs. (0.102±0.047) mV] in AFL group (P＜0.05). The ROC curves of mean amplitude showed AUC was 0.71 (P＜0.05). The cut-off value of the mean amplitude for predicting AFL transforming was 0.109 mV, and sensitivity was 60% and specificity was 61.5%.ConclusionThe amplitude of f-wave on V1 lead is correlated to persistent AF recurrence after radiofrequency ablation, and the possibility of recurrence is lower in the patients with higher amplitude.

Persistent atrial fibrillation; Surface electrocardiography; Fibrillatory wave amplitude; Catheter radiofrequency ablation; Recurrence

R541.75

A

1674-4055(2015)01-0087-04

2014-10-13）

（責(zé)任編輯：姚雪莉）

100700 北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管疾病研究所

李俊峽,E-mail:18600090805@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.27