新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)政策實(shí)施情況、問(wèn)題和對(duì)策分析
——以山西省陽(yáng)泉市為例

●曹炫珠

新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)政策實(shí)施情況、問(wèn)題和對(duì)策分析
——以山西省陽(yáng)泉市為例

●曹炫珠

根據(jù)國(guó)家發(fā)改委等六部委下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)【2012】2605號(hào)）和《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》（晉發(fā)改科教發(fā)【2013】334號(hào)）精神，山西省陽(yáng)泉市作為全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)城市之一，率先于2013年啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。為了了解城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施以來(lái)的運(yùn)行情況，山西省財(cái)政廳駐陽(yáng)泉市財(cái)政監(jiān)察處結(jié)合對(duì)陽(yáng)泉市2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城居保）審核工作，選取了參合人數(shù)占全市城鄉(xiāng)居民參保（合）人數(shù)比重大的新農(nóng)合進(jìn)行了調(diào)研。具體情況如下：

一、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策實(shí)施以來(lái)的效果

（一）看?。簭拇蟛≈仑殹安桓铱础钡交ブ矟?jì)“看得起”

新農(nóng)合制度實(shí)施以來(lái)取得了一定成效，農(nóng)民的負(fù)擔(dān)普遍降低。但是新農(nóng)合作為基本醫(yī)療保障，其籌資水平、報(bào)銷(xiāo)比例等還不能滿足實(shí)際需要，農(nóng)民仍不能承擔(dān)重大疾病報(bào)銷(xiāo)封頂后大額的醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)法根本解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧的難題。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的實(shí)施使這一難題得到了解決。根據(jù)陽(yáng)泉市的情況來(lái)看，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為參合農(nóng)民統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的經(jīng)新農(nóng)合按規(guī)定支付后累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)8000元、合規(guī)的個(gè)人自付費(fèi)用，采取分段計(jì)算、累加支付的方法，并分兩次補(bǔ)償（見(jiàn)下表），最高支付限額為40萬(wàn)元，與新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密銜接，有效避免和減少了農(nóng)村家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出導(dǎo)致的大病致貧問(wèn)題，農(nóng)民從之前的大病“不敢看”到如今的“看得起”。

表1 陽(yáng)泉市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方法

陽(yáng)泉市2013年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償工作自2014年1月8日啟動(dòng)至2014年3月31日結(jié)束，累計(jì)補(bǔ)償人數(shù)達(dá)2009人，其中多次住院人數(shù)達(dá)740人，累計(jì)補(bǔ)償金額達(dá)1126.14萬(wàn)元，單筆最高補(bǔ)償5.74萬(wàn)元。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)正一步步滲透到參合農(nóng)民生活中，改變著他們的就醫(yī)觀，放大著他們的幸福感，逐步實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)“花小錢(qián)、看大病”的目標(biāo)。

（二）理賠：從程序復(fù)雜到一站式結(jié)算

補(bǔ)償金額是一個(gè)數(shù)字，但所承載的意義非同尋常，要獲得補(bǔ)償金額理賠是必經(jīng)的程序。陽(yáng)泉市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償工作啟動(dòng)伊始，受各縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦公條件限制，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未實(shí)現(xiàn)合署辦公。自2014年8月份開(kāi)始，隨著合署辦公的實(shí)現(xiàn)，陽(yáng)泉市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)正式提供“一站式”結(jié)算服務(wù)，參合農(nóng)民僅需到合署辦公地點(diǎn)即可一并遞交新農(nóng)合基本醫(yī)療與大病保險(xiǎn)補(bǔ)償所需資料，免去了申領(lǐng)補(bǔ)償款多次往返新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等地的奔波之苦，能更便捷地領(lǐng)取補(bǔ)償金額，也節(jié)約了新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的辦公成本。

（三）運(yùn)行：政府主導(dǎo)、企業(yè)服務(wù)

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的推廣，政府主導(dǎo)和支持是前提。省級(jí)政府部門(mén)是新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策制定和組織實(shí)施的主體，市縣級(jí)政府部門(mén)是政策傳達(dá)和落實(shí)支持的強(qiáng)援，廣大參合農(nóng)民是受益群體，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是承辦方。陽(yáng)泉市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作啟動(dòng)近一年來(lái)，政府相關(guān)部門(mén)從招投標(biāo)、醫(yī)療補(bǔ)償范圍、資金撥付、對(duì)外宣傳等方面給予全方位支持，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)啟動(dòng)補(bǔ)償工作預(yù)案，安排專人定點(diǎn)定崗負(fù)責(zé)補(bǔ)償工作，促進(jìn)了新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償服務(wù)工作的順利開(kāi)展。

二、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策實(shí)施中存在的問(wèn)題

（一）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次與新農(nóng)合統(tǒng)籌層次不同，各縣（區(qū)）開(kāi)展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作基礎(chǔ)不均衡

陽(yáng)泉市新農(nóng)合統(tǒng)籌層次為縣級(jí)，自2013年啟動(dòng)的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次為市級(jí)。按照《陽(yáng)泉市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)陽(yáng)泉市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》（陽(yáng)政辦發(fā)〔2013〕76號(hào)）規(guī)定，2013年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)按照人均籌資標(biāo)準(zhǔn)15元，和實(shí)際參合人數(shù)計(jì)算后統(tǒng)一從新農(nóng)合基金中劃出，這就意味著由各縣（區(qū)）從各自新農(nóng)合基金中按照實(shí)際參合人數(shù)計(jì)算后將大病保險(xiǎn)劃入新農(nóng)合大病基金市級(jí)專戶。因各縣（區(qū)）新農(nóng)合基金結(jié)余情況不同，問(wèn)題由此顯現(xiàn)。陽(yáng)泉市郊區(qū)新農(nóng)合2013年實(shí)際籌資4139.99萬(wàn)元，當(dāng)年支出4352.24萬(wàn)元（其中包括支付大病保險(xiǎn)181.15萬(wàn)元），當(dāng)年資金缺口212.25萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)資金占當(dāng)年資金缺口的85.35%，使得本就資金不足的新農(nóng)合基金運(yùn)轉(zhuǎn)更加困難。而新農(nóng)合基金存在結(jié)余且能負(fù)擔(dān)大病保險(xiǎn)資金的縣（區(qū)）則情況較好，盂縣2013年在支付大病保險(xiǎn)330.09萬(wàn)元后當(dāng)年仍結(jié)余195.71萬(wàn)元，平定縣2013年在支付大病保險(xiǎn)352.27萬(wàn)元后當(dāng)年仍結(jié)余221.78萬(wàn)元，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施相對(duì)順利。

（二）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)運(yùn)行首年賠付額高于籌資額，收支失衡

陽(yáng)泉市 2013年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)共籌集保費(fèi)859.01萬(wàn)元，當(dāng)年賠付補(bǔ)償款1126.14萬(wàn)元，凈賠付率達(dá)131.10%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了新農(nóng)合管理部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議約定96%的凈賠付率，違背了新農(nóng)合大病保險(xiǎn)“收支平衡”的基本原則，使承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)陷入虧損，影響商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)積極性，不利于新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)“可持續(xù)發(fā)展”。

（三）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)賠付額存在不準(zhǔn)確性，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未經(jīng)審核直接利用新農(nóng)合結(jié)算結(jié)果

國(guó)家發(fā)改委等六部門(mén) 《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)【2012】265號(hào)）中關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件明確提出 “配備有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員”，旨在利用醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景正確界定合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，準(zhǔn)確計(jì)算大病保險(xiǎn)賠付額。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)經(jīng)辦人員多無(wú)醫(yī)學(xué)背景，賠付過(guò)程中直接利用新農(nóng)合結(jié)算結(jié)果，再按照大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方法進(jìn)行補(bǔ)償。在近幾年對(duì)新農(nóng)合基金監(jiān)督過(guò)程中我們也發(fā)現(xiàn)，由于新農(nóng)合經(jīng)辦人員對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目、自付項(xiàng)目（個(gè)人承擔(dān)一部分、基金報(bào)銷(xiāo)一部分的項(xiàng)目）以及全額報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目劃分不準(zhǔn)確，新農(nóng)合基金報(bào)銷(xiāo)支付不準(zhǔn)確的情況時(shí)有發(fā)生。因此，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未經(jīng)審核直接利用新農(nóng)合結(jié)算結(jié)果會(huì)導(dǎo)致新農(nóng)合大病保險(xiǎn)賠付額準(zhǔn)確性降低。

（四）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)系統(tǒng)未實(shí)時(shí)對(duì)接，即時(shí)結(jié)算還未實(shí)現(xiàn)

陽(yáng)泉市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)系統(tǒng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未實(shí)時(shí)對(duì)接，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)，參合農(nóng)民患大病就醫(yī)后需攜帶資料在參合地新農(nóng)合合署辦公地點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)償。由于陽(yáng)泉市2013年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償工作自2014年1月8日啟動(dòng)至2014年3月31日結(jié)束，補(bǔ)償工作較集中，需要在全年幾萬(wàn)份補(bǔ)償資料中查找符合條件的資料進(jìn)行復(fù)印，復(fù)印后的補(bǔ)償工作需要手工審核、計(jì)算，加之多次住院病人達(dá)740人，在全年的補(bǔ)償資料中翻查數(shù)量如此多的資料，工作難度較大，嚴(yán)重影響了補(bǔ)償工作的效率。

三、推行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策的建議

（一）完善新農(nóng)合大病保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制和財(cái)政支持機(jī)制，奠定制度運(yùn)行基礎(chǔ)

陽(yáng)泉市郊區(qū)新農(nóng)合2013年收支資金缺口31.10萬(wàn)元，繳納大病保險(xiǎn)資金 181.15萬(wàn)元后資金缺口達(dá)212.25萬(wàn)元，如此累積勢(shì)必造成惡性循環(huán)，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金來(lái)源僅依賴于新農(nóng)合基金結(jié)余是不可行的。在目前新農(nóng)合統(tǒng)籌層級(jí)仍為縣級(jí)的情況下，建議要本著不額外增加參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的工作思路，適度提高年度財(cái)政補(bǔ)助力度統(tǒng)籌解決資金來(lái)源，依法接受各種形式的社會(huì)捐助，逐步完善新農(nóng)合大病保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制的財(cái)政支持機(jī)制，奠定新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行基礎(chǔ)。

（二）遵循新農(nóng)合大病保險(xiǎn)收支平衡的原則，使實(shí)際凈賠付率客觀合理

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的實(shí)施，解決了農(nóng)民大病因病致貧、因病返貧的難題，也產(chǎn)生了醫(yī)保杠桿效應(yīng)，即在政府支出和社會(huì)支出累積下農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用下降后對(duì)于醫(yī)療需求的增加，因此，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)支出預(yù)期不會(huì)下降。作為一項(xiàng)深受農(nóng)民歡迎的民生政策，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)，需嚴(yán)格遵循收支平衡、保本微利的運(yùn)行要求?！笆铡币侠泶_定新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金籌集標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合陽(yáng)泉市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、新農(nóng)合現(xiàn)行補(bǔ)償水平、大病保險(xiǎn)保障水平，以及已運(yùn)行年度大病保險(xiǎn)收支情況等因素，精細(xì)測(cè)算、穩(wěn)妥運(yùn)行?！爸А币侠泶_定新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方法。陽(yáng)泉市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)第一次補(bǔ)償分為兩個(gè)級(jí)次：起付標(biāo)準(zhǔn)8000元以上至10萬(wàn)元以下按55%給予支付、10萬(wàn)元以上 （包括10萬(wàn)元）的部分按80%的比例給予支付。對(duì)照《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》（晉發(fā)改科教發(fā)〔2013〕334號(hào)）第一次補(bǔ)償規(guī)定：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬(wàn)元、5萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元、10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元、20萬(wàn)元以上至30萬(wàn)元、30萬(wàn)元以上的部分，分別由大病保險(xiǎn)資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付，陽(yáng)泉市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)第一次補(bǔ)償級(jí)次還不夠細(xì)化，為了使弱勢(shì)群體得到更有效的保障，建議細(xì)化起付線、賠付率，實(shí)行差異化管理，讓農(nóng)民的“救命錢(qián)”發(fā)揮最大效用，使實(shí)際凈賠付率客觀合理，顯現(xiàn)“責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展”的原則，切實(shí)保證新農(nóng)合大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期平穩(wěn)運(yùn)行。

（三）發(fā)揮新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合署辦公優(yōu)勢(shì)，互相配合監(jiān)督共同確保資金安全運(yùn)行

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公是新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的一大特點(diǎn)，應(yīng)充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)相互監(jiān)督配合，提高新農(nóng)合大病保險(xiǎn)服務(wù)水平，確保新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金安全運(yùn)行。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照要求配備有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員從事新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并熟悉掌握新農(nóng)合及新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策，改變直接利用新農(nóng)合結(jié)算結(jié)果的現(xiàn)狀，發(fā)揮合署辦公的優(yōu)勢(shì)積極與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員溝通交流補(bǔ)償政策，認(rèn)真審核每一份補(bǔ)償資料，杜絕錯(cuò)賠、惜賠，共同提高新農(nóng)合大病保險(xiǎn)賠付額的準(zhǔn)確性。

（四）盡快開(kāi)發(fā)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)，早日實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快組織開(kāi)發(fā)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)，并與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)對(duì)接?？梢劳行罗r(nóng)合信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民大病醫(yī)療費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，農(nóng)民出院結(jié)算時(shí)只需支付個(gè)人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用，其余部分由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，減輕了農(nóng)民治療重大疾病需要到處借錢(qián)的壓力，確保農(nóng)民方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。

（五）加大新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策宣傳，提高惠民政策知曉度

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)直接關(guān)系廣大農(nóng)民的切身利益，是一項(xiàng)重大的民生工程，政策性很強(qiáng)。由于這項(xiàng)政策剛剛啟動(dòng)，許多參合農(nóng)民對(duì)政策內(nèi)涵以及一些政策細(xì)節(jié)缺乏了解，部分群眾對(duì)報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償費(fèi)用期望過(guò)高，對(duì)設(shè)立的起付線、醫(yī)療費(fèi)分類計(jì)算補(bǔ)助、報(bào)銷(xiāo)程序還不是完全清楚，這些都影響到了這項(xiàng)惠民政策的貫徹落實(shí)。對(duì)于這種關(guān)注民生、構(gòu)建和諧社會(huì)的利民之舉，應(yīng)該加大政策的宣傳力度，建立健全信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度，及時(shí)將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況，以多種形式向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，使這項(xiàng)惠民政策深入人心，真正得到廣大農(nóng)民和社會(huì)各界的理解和支持，積極踴躍地支持和參與進(jìn)來(lái)，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保?！?/p>

（作者單位：山西省財(cái)政廳駐陽(yáng)泉市財(cái)政監(jiān)察處）

（本欄目責(zé)任編輯：范紅玉）