經(jīng)椎間孔減壓、椎間融合、復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療下腰椎滑脫癥療效探討

夏鴻，趙林，王大峰，李建華，馬俊，張?jiān)?，陸洪生云南省紅河州第三人民醫(yī)院骨科，云南個(gè)舊 661000

經(jīng)椎間孔減壓、椎間融合、復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療下腰椎滑脫癥療效探討

夏鴻，趙林，王大峰，李建華，馬俊，張?jiān)?，陸洪?br/>云南省紅河州第三人民醫(yī)院骨科，云南個(gè)舊 661000

目的探討后路椎板部分切除經(jīng)椎間孔減壓、椎體復(fù)位、椎間植骨融合、內(nèi)固定治療下腰椎滑脫癥的臨床療效。方法采用回顧性分析，整群選取該院2009年3月—2014年2月間手術(shù)治療下腰椎滑脫癥患者65例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組33例患者給予經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合治療，對(duì)照組32例患者給予后路腰椎椎體間融合治療，比較2組治療效果。結(jié)果觀察組患者平均手術(shù)時(shí)間（150.4±15.1）min,明顯短于對(duì)照組的（170.2±20.5)min(P＜0.05）；觀察組患者平均術(shù)中出血量（320.5±50.3）mL，明顯低于對(duì)照組的（480.2±44.6)mL(P＜0.05）；觀察組患者的平均住院時(shí)間為（8.8±1.8)d，明顯短于對(duì)照組的（14.5±1.5)d（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（3.03%），明顯低于對(duì)照組（9.37%）(P＜0.05）；2組患者術(shù)后VAS評(píng)分均較術(shù)前降低(P＜0.05）；而術(shù)后2組間比較：VAS評(píng)分、復(fù)位率及融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論經(jīng)椎間孔減壓、椎間融合、復(fù)位內(nèi)固定治療下腰椎滑脫癥神經(jīng)管減壓徹底，復(fù)位滿意，椎間植骨融合滿意，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效確切、安全、可靠。

經(jīng)椎間孔；腰椎滑脫；椎間融合；內(nèi)固定

腰椎滑脫癥是臨床常見的一種疾病，是由各種原因造成上位椎體向前滑移而引起的病理過(guò)程，大量研究發(fā)現(xiàn)：先天性發(fā)育缺陷、慢性勞損或應(yīng)力性損傷是3個(gè)重要原因[1]，其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)出現(xiàn)腰痛、坐骨神經(jīng)痛及間歇性跛行等癥狀，經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)需通過(guò)手術(shù)減壓、復(fù)位、融合、固定來(lái)達(dá)到治療目的。該院自2009年3月—2014年2月對(duì)65例下腰椎滑脫癥患者進(jìn)行手術(shù)治療，觀察比較經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合與后路腰椎椎體間融合治療下腰椎滑脫癥的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2009年3月—2014年2月間經(jīng)該院診斷和手術(shù)治療的65例腰椎滑脫癥患者，所有患者均經(jīng)3～6個(gè)月后保守治療無(wú)效，均行腰椎X線片、CT及MRI片檢查；隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組。觀察組33例患者給予經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合治療，對(duì)照組32例患者給予后路腰椎椎體間融合治療。觀察組33例，男13例，女20例，年齡26～68（47.8±2.9）歲；對(duì)照組32例，男12例，女20例，年齡27～70（48.1±3.1）歲?；摴?jié)段：觀察組L3 4例，L4 20例，L5 9例；對(duì)照組L3 5例，L4 19例，L5 8例；退變性滑脫，觀察組25例，對(duì)照組26例；峽部裂性滑脫，觀察組8例，對(duì)照組6例；臨床表現(xiàn)：腰痛伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛、麻木，觀察組23例，對(duì)照組21例；腰痛伴間歇性跛行，觀察組10例，對(duì)照組11例；根據(jù)Myerding滑脫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):觀察組Ⅰ度滑脫16例，Ⅱ度滑脫11例，Ⅲ度滑脫6例。對(duì)照組Ⅰ度滑脫15例，Ⅱ度滑脫12例，Ⅲ度滑脫5例。2組患者在性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)、滑脫節(jié)段及滑脫程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)材料

椎間融合器Cage或PEEK材料及GSS-II脊柱釘棒系統(tǒng)材料由中國(guó)常州鼎健醫(yī)療器械有限公司和山東威高醫(yī)療器械有限公提供，同種異體骨為中國(guó)北京鑫康辰公司提供。

1.3 手術(shù)方法

觀察組：經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合組手術(shù)，行氣管插管全身麻醉。取俯臥位，按常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌單，以滑脫腰椎為中心作后正中入路，暴露患者手術(shù)部位，在C臂透視下完成置釘，切除患側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)約1/2，經(jīng)椎間孔進(jìn)行纖維環(huán)“U”形開窗操作，切除增生肥厚黃韌帶及瘢痕組織，咬出增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)面，充分行側(cè)隱窩、神經(jīng)根管及中央管減壓。徹底切除椎間盤，用不同規(guī)格刮匙和鉸刀清除上下終板軟骨面，使用帶齒的刮齒處理植骨床至滲血。安裝預(yù)彎連接棒，通過(guò)椎間撐開器和椎弓根提拉復(fù)位器行滑脫椎體復(fù)位，適當(dāng)撐開椎間隙高度，將咬除的碎骨、同種異體骨或自體髂骨植入前方椎間隙并打壓夯實(shí)，于椎間隙內(nèi)植入1枚自體骨顆粒充填的椎間融合器（Cage或PEEK），行C臂機(jī)透視確認(rèn)椎間植骨器植入深度及位置滿意后，行椎間適當(dāng)加壓鎖緊固定裝置，放置引流管，沖洗創(chuàng)面后逐層縫合山口。

對(duì)照組：后路腰椎椎體間融合組手術(shù)，行氣管插管全身麻醉。取俯臥位，按常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌單，以滑脫腰椎為中心作后正中入路，暴露患者手術(shù)部位，在C臂透視下完成置釘，咬出滑脫椎體棘突及椎板，經(jīng)椎板開窗間隙操作，切除增生肥厚黃韌帶及瘢痕組織，咬出增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)面，充分行側(cè)隱窩、神經(jīng)根管及中央管減壓，徹底切除椎間盤，用不同規(guī)格刮匙和鉸刀清除上下終板軟骨面，使用帶齒的刮齒處理植骨床至滲血。安裝預(yù)彎連接棒，通過(guò)椎間撐開器和椎弓根提拉復(fù)位器行滑脫椎體復(fù)位，適當(dāng)撐開椎間隙高度，將咬除的碎骨、同種異體骨或自體髂骨植入前方椎間隙并打壓夯實(shí)，于椎間隙內(nèi)植入1枚自體骨顆粒充填的椎間融合器（Cage或PEEK），行C臂機(jī)透視確認(rèn)椎間植骨器植入深度及位置滿意后，行椎間適當(dāng)加壓鎖緊固定裝置，放置負(fù)壓引流管，沖洗創(chuàng)面，逐層縫合傷口。

1.4 術(shù)后處理

2組患者均術(shù)前30 min、術(shù)后預(yù)防性使用青霉素類抗生素各一次，術(shù)后常規(guī)脫水3 d防止神經(jīng)水腫發(fā)生，48 h后拔出負(fù)壓引流管，術(shù)后24 h指導(dǎo)患者行腰背肌及下肢功能鍛煉，術(shù)后一周佩戴定制外固定支具拄雙拐下床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格限制前屈彎腰活動(dòng)。術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查X線片，術(shù)后1、2、3、6、9、12個(gè)月復(fù)查腰椎正側(cè)位片，了解椎間融合情況及內(nèi)植物有無(wú)滑脫、松動(dòng)、斷裂、移位等情況。6個(gè)月后加照腰椎動(dòng)力位片，部分患者根據(jù)情況復(fù)查腰椎CT了解植骨是否融合。

1.5 療效評(píng)估指標(biāo)

①觀察記錄手術(shù)平均時(shí)間，平均出血量、手術(shù)住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥等量化指標(biāo)給予比較評(píng)價(jià)；②采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分及JOA腰椎改良評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床效果；③采取X線片Boxall標(biāo)準(zhǔn)對(duì)滑脫情況給予評(píng)價(jià)；④椎體間骨性融合效果采取Cook等臨床判定標(biāo)準(zhǔn)給予判定。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

該研究全部臨床數(shù)據(jù)采取SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件給予分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t值檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示,采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，α值取0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

觀察組患者平均手術(shù)時(shí)間（150.4±15.1）min,明顯短于對(duì)照組的（170.2±20.5)min(t=4.798,P=0.015）；觀察組患者平均術(shù)中出血量（320.5±50.3）mL，明顯低于對(duì)照組的（480.2±44.6)mL(t=20.975,P=0.003,）；觀察組患者的平均住院時(shí)間為（8.8±1.8)d，明顯短于對(duì)照組的（14.5± 1.5)d（t=13.508,P=0.018）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組所有患者切口均一期愈合，未出現(xiàn)腦脊液漏、椎間隙感染、大出血病例，1例腰痛伴間歇性跛行Ⅲ度滑脫患者完全復(fù)位術(shù)后出現(xiàn)左下肢疼痛、麻木、無(wú)力，經(jīng)3個(gè)月康復(fù)及對(duì)癥治療癥狀完全消失，考慮復(fù)位后神經(jīng)根出現(xiàn)皺褶或牽拉所致，其并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%；對(duì)照組患者切口均一期愈合，無(wú)感染病例，出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉性損傷1例，經(jīng)康復(fù)治療3個(gè)月后癥狀逐漸恢復(fù)，出現(xiàn)大出血病例1例，出現(xiàn)腦脊液漏1例，其并發(fā)癥發(fā)生率為9.37%，2組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.587，P=0.029）。

2.3 術(shù)后康復(fù)情況比較

手術(shù)后腰椎滑脫恢復(fù)情況依據(jù)X線片Boxall標(biāo)準(zhǔn)觀察組26例完全復(fù)位，6例基本復(fù)位，1例復(fù)位欠佳，整體復(fù)位率為96.4%，對(duì)照組25例完全復(fù)位，6例基本復(fù)位，1例復(fù)位欠佳，整體復(fù)位率為96.8%，2組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.384，P=0.982）。2組患者均獲得隨訪，時(shí)間12～40個(gè)月。VAS評(píng)分：觀察組術(shù)前為（7.3± 3.5）分，末次隨訪時(shí)為（1.4±2.2）分（t=10.235,P=0.001），對(duì)照組術(shù)前為（7.28±3.4）分，末次隨訪時(shí)為（1.45±2.1）分（t=10.485,P=0.001），2組患者均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.183,P=0.855）。術(shù)后根據(jù)JOA評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)觀察組優(yōu)22例、良8例、可3例、差0例，平均改善率90.9%；對(duì)照組優(yōu)21例、良8例、可3例、差0例，平均改善率90.6%，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.375，P=0.968）。末次隨訪時(shí)所有患者椎間植骨均獲得骨性融合，融合器無(wú)移位、滑脫，釘棒系統(tǒng)無(wú)松動(dòng)、斷裂等。典型病例見圖1。

圖1 L5椎體Ⅲ度滑脫

3 討論

腰椎滑脫在臨床上較為常見，大部分是以退變性腰椎滑脫為主，其主要原因是腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段之間長(zhǎng)期存在不穩(wěn)定，逐漸緩慢發(fā)展的結(jié)果，其病理機(jī)制與小關(guān)節(jié)的退變與重塑，后方韌帶結(jié)構(gòu)松弛，椎間盤的退變以及矢狀位生理曲度改變有關(guān)[2]。據(jù)報(bào)道[3]，對(duì)于經(jīng)保守治療無(wú)效的滑脫患者，目前主要采取經(jīng)后路椎間孔減壓和后路椎板開窗減壓、椎體復(fù)位、椎間植骨融合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療。該研究結(jié)果顯示，2組患者在術(shù)后VAS評(píng)分、JOA評(píng)估、整體復(fù)位率及末次隨訪時(shí)融合率之間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但經(jīng)椎間孔減壓融合固定組在手術(shù)時(shí)間、平均出血量、平均住院日及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。綜合分析發(fā)現(xiàn)，兩種不同的治療方法均具有較好的術(shù)后治療效果，其疼痛緩解、復(fù)位率及融合率基本相似，但經(jīng)椎間孔椎體間融合方法具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

該研究發(fā)現(xiàn)退變性腰椎滑脫患者大部分都會(huì)伴有一定程度的腰椎管狹窄癥，往往需要進(jìn)行徹底減壓[4]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎間孔減壓組在行側(cè)隱窩及神經(jīng)根管徹底減壓方面優(yōu)于對(duì)照組，在手術(shù)過(guò)程中可以顯著減少對(duì)神經(jīng)根的損傷及硬脊膜的牽拉，另外經(jīng)椎間孔組僅切除患側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)約1/2進(jìn)行“U”形開窗操作，可減少椎板大面積破壞缺失，可保持腰椎后柱最大穩(wěn)定性，符合腰椎的三柱穩(wěn)定性原理[5]。

腰椎滑脫是否完全解剖復(fù)位目前仍然存在爭(zhēng)議[6]，但更多學(xué)者研究證實(shí)[7],腰椎滑脫移位出現(xiàn)“臺(tái)階狀”畸形是造成繼發(fā)性椎管狹窄脊髓、神經(jīng)根走行方向改變、張力增加的重要原因?；撟刁w解剖復(fù)位從形態(tài)上可糾正畸形、解除脊髓神經(jīng)根壓迫、恢復(fù)生理功能、重建脊柱穩(wěn)定性，被視為治療腰椎滑脫癥常規(guī)目標(biāo)，如何對(duì)腰椎進(jìn)行解剖復(fù)位已有許多學(xué)者進(jìn)行研究[8]，但該研究認(rèn)為對(duì)于重度滑脫患者應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則進(jìn)行復(fù)位處置，另外術(shù)中應(yīng)重視植骨床及足夠植骨量準(zhǔn)備，術(shù)中使用帶齒的刮齒完全清除終板軟骨至滲血，同時(shí)將植入椎體前1/3的骨粒打壓夯實(shí)，以便獲得良好的融合面，促進(jìn)骨愈合，可增加融合成功率[9]，此2組病例末次隨訪時(shí)均獲得椎間融合。吳昊[10]等采用經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫患者，末次隨訪時(shí)的JOA評(píng)分平均改善率為76.6%，腰椎滑脫復(fù)位率為82.0%。該研究2組患者術(shù)后末次隨訪時(shí)的JOA評(píng)分平均改善率分別為90.9%及 90.6%，腰椎滑脫復(fù)位率分別為 96.4%及96.8%，和上述相關(guān)臨床報(bào)道對(duì)比，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），均取得顯著臨床效果。但由于目前臨床病例相對(duì)少，其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步跟蹤隨訪。

綜上所述，經(jīng)椎間孔減壓、椎間融合、復(fù)位內(nèi)固定治療下腰椎滑脫癥神經(jīng)根管減壓徹底，復(fù)位滿意，椎間植骨融合滿意，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切、安全、可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Discussion on Clinical Curative Effect of Intervertebral Foramen Decompression,Intervertebral Fusion,Reduction and Internal Fixation in Treating Lower Lumbar Spondylolisthesis

XIA Hong,ZHAO Lin,WANG Da-feng,LI Jian-hua,MA Jun,ZHANG Yun,LU Hong-sheng
Department of Orthopaedics,the Third People's Hospital of Honghe Prefecture,Gejiu,Yunnan Province,661000 China

ObjectiveTo investigate the clinical effects of intervertebral foramen decompression,vertebrae reduction,interbody spinal fusion and internal fixation in the treatment of lower lumbar spondylolisthesis.Methods65 patients with lower lumbar spondylolisthesis who underwent surgical treatment from March 2009 to February 2014 were retrospectively analyzed.They were randomly divided into observation group and control group.33 patients in the observation group were treated with transforaminal lumbar interbody fusion,while the other 32 in the control group were treated with posterior lumbar interbody fusion.The curative effect was compared between the two groups.ResultsThe mean operative time[(150.4± 15.1)min vs(170.2±20.5)min,P＜0.05]was significantly shorter in the observation group than in the control group;the average blood loss[(320.5±50.3)mL vs(480.2±44.6)mL,P＜0.05]was obviously lower in the observation group than in the control group;the even lengthy of hospital stay[(8.8±1.8)d vs(14.5±1.5)d,P＜0.05]was significantly shorter in the observation group than in the control group;the postoperative complication rate(3.03%vs 9.37%,P＜0.05)was significantly lower in the observation group than in the control group.The VAS score after operation was lower than that before operation in both of the two groups;postoperative inter-group comparison showed that no statistically significant difference can be found in VAS score,reduction rate,fusion rate terms between the two groups(P＞0.05).ConclusionIntervertebral foramen decompression, intervertebral fusion,reduction and internal fixation in treating lower lumbar spondylolisthesis can get full decompression, satisfactory reduction and bone graft fusion with little trauma,fewer complication,safety,and exact and reliable efficacy.

Via intervertebral foramen;Lumbar spondylolisthesis;Lumbar interbody fusion;Internal fixation

R4

A

1674-0742（2015）11（c）－0097-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.33.097

2015-08-27）

夏鴻（1970.11-），男，云南大理人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱與關(guān)節(jié)。