新醫(yī)改背景下我國(guó)醫(yī)保合作的新模式探析

作者簡(jiǎn)介：郭蕊（1991-），女，漢族，河南省南陽(yáng)市人，保險(xiǎn)學(xué)碩士，河南大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院研究生，研究方向：保險(xiǎn)學(xué)。

摘 要：本文立足于新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)實(shí)施的一系列寬松的制度政策，探討了我國(guó)醫(yī)保合作的幾種新模式，并對(duì)影響新模式推進(jìn)的障礙因素進(jìn)行了簡(jiǎn)單的分析。然后總結(jié)了我國(guó)醫(yī)保合作的具體實(shí)踐，提出應(yīng)該加強(qiáng)政府部門、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通力合作，同時(shí)參照國(guó)外的成熟發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保合作新模式的發(fā)展完善。

關(guān)鍵詞：健康險(xiǎn)；醫(yī)保合作；新模式

商業(yè)健康險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，有利于避免被保險(xiǎn)人出現(xiàn)“災(zāi)難性”經(jīng)濟(jì)危機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然商業(yè)健康險(xiǎn)具有巨大的發(fā)展?jié)摿?，但近年?lái)，我國(guó)的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展并不盡如人意。從中國(guó)保監(jiān)會(huì)網(wǎng)站公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，2015年前5個(gè)月，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)收入1006.64億元，只占到同期人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)收入的12%，健康險(xiǎn)還處在一個(gè)附屬的地位。這樣一個(gè)有著良好社會(huì)效益的險(xiǎn)種，發(fā)展一直以來(lái)卻并不順利，仍面臨著“外熱內(nèi)冷”的尷尬局面。究其原因，目前大部分壽險(xiǎn)公司只是將醫(yī)療保險(xiǎn)定位為壽險(xiǎn)的從屬，利用市場(chǎng)接受度比較高的醫(yī)療保險(xiǎn)作為其開(kāi)展壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的敲門磚。令醫(yī)療保險(xiǎn)成為壽險(xiǎn)發(fā)展的工具，以達(dá)到擴(kuò)大壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模、增加客戶積累以及提高總保費(fèi)規(guī)模的目的。這樣的做法，使得保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中容易忽視醫(yī)療保險(xiǎn)自身存在的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)和管理規(guī)律，無(wú)形之中削弱了保險(xiǎn)公司對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力，從而造成商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付率較高。個(gè)別地方的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率曾高達(dá)300%，這就極大的影響了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的積極性。因此商業(yè)健康保險(xiǎn)要發(fā)展，必須要進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制。而醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上三方（投保方、醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）關(guān)系復(fù)雜，醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)不僅包括投保方的逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)，還包括來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的大處方風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)。因此要想從根本上解決這些問(wèn)題，加強(qiáng)醫(yī)院與保險(xiǎn)公司之間的合作是關(guān)鍵。

一、新醫(yī)改背景下保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的新模式

在醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間建立互利共贏、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作機(jī)制，有利于防范和解決逆向選擇、道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，但是顯然從現(xiàn)實(shí)情況看，傳統(tǒng)模式下的醫(yī)保合作機(jī)制未能從根本上解決問(wèn)題。新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)實(shí)施了一系列寬松的制度政策，醫(yī)保合作出現(xiàn)了新的模式，形成了保險(xiǎn)公司介入醫(yī)院的新路徑。

（一）保險(xiǎn)公司參股或控股醫(yī)院

具體而言，就是依據(jù)新醫(yī)改方案的規(guī)定，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司以參股或控股的方式參與醫(yī)院股份制改革，與各種不同類別的醫(yī)院結(jié)成利益聯(lián)盟，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保利益一體化目標(biāo)。傳統(tǒng)的委托代理模式和協(xié)議合作模式由于合作雙方地位不平等，醫(yī)院處于絕對(duì)的強(qiáng)勢(shì)地位，保險(xiǎn)公司很難掌握醫(yī)療費(fèi)用的具體支出，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療、“大處方”以及被保險(xiǎn)人伙同醫(yī)院隱瞞病情、騙保騙賠等事件。而相對(duì)于傳統(tǒng)的模式來(lái)講，新的合作模式使得保險(xiǎn)公司親自參與到醫(yī)院的管理中來(lái)，醫(yī)保雙方結(jié)成利益共同體，有一致的利益目標(biāo)，更有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，防范醫(yī)療服務(wù)中的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。但因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司只是參股或控股，所以風(fēng)險(xiǎn)管控還是必須的，其控制力是有限的，權(quán)利的大小要看參股和控股比例的大小來(lái)定。

（二）保險(xiǎn)公司投資或并購(gòu)醫(yī)院

該模式是指保險(xiǎn)公司自己或者與同地區(qū)的其他保險(xiǎn)公司合作，運(yùn)用自身雄厚的資金，籌資建立屬于自身的附屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)。整個(gè)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)由保險(xiǎn)公司自己或者其指定的人員來(lái)操作，保險(xiǎn)公司享有完全的控制權(quán)；或者堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)可控的原則，有選擇性的并購(gòu)一些與其有長(zhǎng)期合作關(guān)系且規(guī)模適度、聲譽(yù)良好的定點(diǎn)醫(yī)院。這種模式與傳統(tǒng)的合作模式相比，保險(xiǎn)公司能掌握醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程，可以全面介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決策機(jī)制。這種模式有助于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)“大處方”“人情方”等道德風(fēng)險(xiǎn)。但是保險(xiǎn)公司自身籌資建立醫(yī)院的成本比較高，會(huì)加大其經(jīng)營(yíng)成本，而且被保險(xiǎn)人能選擇的就診地點(diǎn)有限。這些問(wèn)題可以選擇通過(guò)采用合作聯(lián)盟的方式，組建專門的健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理公司來(lái)解決。

二、新模式存在的障礙因素

（一）地方政府方面

我們都知道，地方政府的財(cái)政收入主要來(lái)源稅收，而地方醫(yī)院是所屬地區(qū)政府的納稅大戶。一旦保險(xiǎn)公司并購(gòu)或控股地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勢(shì)必會(huì)影響地方政府的稅收，政府的財(cái)政收入也就會(huì)受到影響，這不是政府愿意看到的。所以保險(xiǎn)公司投資或并購(gòu)醫(yī)院，可能會(huì)遭遇到來(lái)自政府方面的壓力。地方政府出于自身利益考慮，可能會(huì)對(duì)此設(shè)置政策障礙。比如2010年平安改組深圳龍崗區(qū)中醫(yī)院，由于一直沒(méi)有拿到營(yíng)業(yè)執(zhí)照，最后改組中斷，保險(xiǎn)資金首度試水公立醫(yī)院宣告失敗。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是“醫(yī)藥合業(yè)”制度。就是醫(yī)藥不分家，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，開(kāi)門治病，又擁有藥品專賣權(quán)，以藥養(yǎng)醫(yī)。由于目前藥品管理流通體制不規(guī)范，所以藥品價(jià)位虛高、回扣促銷等情況時(shí)有發(fā)生。一些大型的醫(yī)院因?yàn)槠渥陨韺?shí)力雄厚，并不缺乏發(fā)展資金，所以與保險(xiǎn)公司建立合作的意愿并不是很大。況且傳統(tǒng)的合作模式中，醫(yī)院是處于強(qiáng)勢(shì)主導(dǎo)地位的，但是新模式中，無(wú)論是保險(xiǎn)公司控股醫(yī)院還是保險(xiǎn)公司并購(gòu)醫(yī)院，醫(yī)院的地位較之以前都有所降低，所以從自身利益考慮，醫(yī)院內(nèi)部缺乏動(dòng)力進(jìn)行這種合作。

（三）保險(xiǎn)公司方面

一方面，規(guī)模比較小的保險(xiǎn)公司不具備參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)力。醫(yī)保合作既看中保險(xiǎn)公司雄厚的資金，還關(guān)注其銷售和客戶網(wǎng)絡(luò)。如果保險(xiǎn)公司規(guī)模比較小、資金和客戶渠道又有限，那在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判中肯定會(huì)處于被動(dòng)劣勢(shì)地位，不享有話語(yǔ)權(quán)，那這種合作最終意義就不大。另一方面，也可能會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象，一旦保險(xiǎn)公司掌握了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)權(quán)，可能就會(huì)過(guò)度使用這種經(jīng)營(yíng)權(quán)?？赡軙?huì)為了維護(hù)自身的利益，過(guò)度限制醫(yī)療過(guò)程，耽誤患者的治療。所以保險(xiǎn)公司的這種過(guò)度管理也是新模式推進(jìn)過(guò)程中需要注意的問(wèn)題。

三、結(jié)論與建議

（一）政府部門、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方協(xié)作配合

新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)的政策法律環(huán)境對(duì)保險(xiǎn)資金參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制逐步放寬，對(duì)保險(xiǎn)公司參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取鼓勵(lì)措施。借力新醫(yī)改，保險(xiǎn)資金參股和建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著難得的機(jī)遇。新醫(yī)改背景下，構(gòu)建醫(yī)保合作新模式不是一蹴而就的，是一項(xiàng)長(zhǎng)期復(fù)雜的工程。為了完成這一系統(tǒng)工程，需要政府相關(guān)部門、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作配合、齊心協(xié)力才能完成。

（二）借鑒國(guó)外成熟發(fā)展經(jīng)驗(yàn)

我國(guó)的醫(yī)保合作還處于初步探索階段，面臨許多新問(wèn)題新挑戰(zhàn)，這就需要我們結(jié)合自身實(shí)際，充分借鑒國(guó)外成熟的健康險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)。比如在保險(xiǎn)集團(tuán)參股或建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，英國(guó)的保柏集團(tuán)、德國(guó)健康保險(xiǎn)公司以及美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)等都是十分成功的例子，值得我們學(xué)習(xí)借鑒。我國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)潛力巨大，相信通過(guò)新醫(yī)改醫(yī)保合作新模式的發(fā)展，以及不斷的探索創(chuàng)新，我國(guó)的健康險(xiǎn)一定能迎來(lái)新的春天。

（作者單位：河南大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院）

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