早期內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的療效分析

田霧 韓民 王旭浩 郭宇廷 曾文英 孫誠(chéng)誼

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，貴州 貴陽(yáng)550004）

急性膽源性胰腺炎（acute bIliary pancreatitis，ABP）是急性胰腺炎中最常見(jiàn)的類(lèi)型，其發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為系由于膽總管內(nèi)結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫瘤及憩室等造成十二指腸壺腹部Oddi括約肌炎癥、水腫、梗阻及狹窄等，使膽汁反流入胰腺；或由于膽道感染、炎性滲出液經(jīng)膽胰間淋巴管交通支蔓延至胰腺所致。急性胰腺炎曾被視為內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）的禁忌證，隨著內(nèi)鏡檢查及治療水平的提高，有學(xué)者［1］認(rèn)為，胰腺炎早期行ERCP，適時(shí)行內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）及內(nèi)鏡下鼻膽管 引 流 （endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），能迅速、有效地控制病情。我院2012年9月至2014年9月期間收治66例因膽總管下段結(jié)石所致ABP患者，對(duì)其中部分患者施行早期內(nèi)鏡治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，本組ABP的入選標(biāo)準(zhǔn)為（1）入院時(shí)間＜72h；（2）急性發(fā)作性上腹痛；（3）血清淀粉酶水平是實(shí)驗(yàn)室正常檢查值上限的3倍或以上；（4）入院時(shí)腹部B超或CT提示膽總管結(jié)石，或雖沒(méi)有明確提示膽總管結(jié)石，但膽總管直徑超過(guò)10mm；（5）肝功能異常；（6）入院時(shí)CT診斷為急性胰腺炎；（7）排除其它原因引起的急性胰腺炎；如乙醇性、高血脂等。急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度診斷指標(biāo)參照急性生理與慢性健康Ⅱ評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）法：＜8分為輕型，≥8分為重型。根據(jù)APACHE-Ⅱ評(píng)分，本組ABP患者共66例，其中輕型膽源性胰腺炎（MABP）34例，重癥膽源性胰腺炎（SABP）32例。根據(jù)患者及家屬是否同意早期（入院后24h內(nèi)）內(nèi)鏡手術(shù)治療分成內(nèi)鏡治療組（35例）和保守治療組（31例）。兩組患者的性別、年齡及血、尿淀粉酶等一般臨床資料見(jiàn)表1，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 保守組治療方法 吸氧、心電監(jiān)護(hù)，建立中心靜脈及外周靜脈輸液通道；禁食水、胃腸減壓，給予“清胰湯”（成分：厚樸、枳實(shí)、大黃、芒硝等）胃管注入及生大黃50克泡水200mL灌腸促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，每12h進(jìn)行1次；應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑減少胃酸分泌，生長(zhǎng)抑素減少胰腺外分泌，烏司他丁抑制胰酶活性，前列地爾改善微循環(huán)，靜脈補(bǔ)液糾正血容量不足及電解質(zhì)紊亂，后期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，合并低蛋白血癥者靜脈補(bǔ)充人血白蛋白，必要時(shí)應(yīng)用NSAID或阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛，但禁用膽堿能受體阻斷劑；所有病例均給予二代或三代頭孢類(lèi)藥物作預(yù)防性或治療性抗感染治療，合并器官功能不全者進(jìn)行器官支持治療，包括血液透析、血液濾過(guò)、呼吸機(jī)輔助通氣等。

1.2.2 內(nèi)鏡組治療方法 在保守組的治療基礎(chǔ)上，于入院后72h內(nèi)進(jìn)行ERCP，如發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石則行EST＋網(wǎng)籃取石（或球囊拖出取石）＋ENBD；如發(fā)現(xiàn)膽總管下段狹窄則行EST＋ENBD。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者經(jīng)保守治療和內(nèi)鏡治療后血尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、血白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、肝功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 內(nèi)鏡治療結(jié)果

內(nèi)鏡治療組所有患者均行ERCP，在ERCP下35例患者中發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石31例，膽管下段炎性狹窄4例。31例膽管結(jié)石者均行EST后用取石網(wǎng)藍(lán)或球囊拖出將結(jié)石拉入腸道加ENBD；4例膽管下段炎性狹窄者行EST或十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)后加ENBD。術(shù)后無(wú)因ERCP檢查和介入治療而使病情加重者，未發(fā)生與內(nèi)鏡操作有關(guān)的消化道大出血、消化道穿孔、心血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 兩組患者臨床各項(xiàng)參數(shù)比較結(jié)果

內(nèi)鏡治療組尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、血白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、肝功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于保守治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 內(nèi)鏡治療組和保守治療組治療后臨床各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

ABP大部分是由于Vater壺腹部結(jié)石嵌頓所致小結(jié)石不斷通過(guò)壺腹部而引起痙攣，大結(jié)石則因間斷嵌頓而引起阻塞，壺腹部受阻［3］。根據(jù)“共同管道學(xué)說(shuō)”，膽汁可逆流進(jìn)入胰管，激活胰酶原導(dǎo)致胰腺的自身消化，高壓膽汁返流則是胰腺炎的重要始動(dòng)因素。有研究［4］表明，ABP嚴(yán)重程度與梗阻持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，發(fā)病24h內(nèi)，幾乎所有病變都是可逆的，盡早解除膽管梗阻，終止高壓膽汁進(jìn)入胰腺，常規(guī)引流是治療的關(guān)鍵。然而既往的非手術(shù)治療措施均難以迅速解除梗阻，只能采取在病情加重時(shí)開(kāi)始手術(shù)干預(yù)，對(duì)ABP，尤其是老年患者，手術(shù)后由于疾病本身和手術(shù)的雙重打擊，易引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能不全綜合征，且創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、死亡率高。因此，國(guó)外急性胰腺炎外科學(xué)組建議，在急性胰腺炎發(fā)病2周內(nèi)應(yīng)盡量避免外科手術(shù)，內(nèi)鏡治療可作為胰腺炎外科手術(shù)的必要補(bǔ)充。ERCP作為一種診斷和治療手段，能清楚地顯示膽管、壺腹部病變的情況，尤其是對(duì)B超難以發(fā)現(xiàn)的膽總管下段小結(jié)石或微小結(jié)石；同時(shí)其對(duì)結(jié)石引起的膽源性胰腺炎則可以運(yùn)用EST＋網(wǎng)籃取石解除梗阻，對(duì)特發(fā)性胰腺炎也有很好的療效。李兆申［5］報(bào)道，早在1989年已有作者經(jīng)過(guò)大量的臨床研究，確立了治療性ERCP在胰腺疾病治療中的地位。急診內(nèi)鏡介入治療ABP療效明顯，成功率可達(dá)90%以上［6］。急診內(nèi)鏡治療可明顯縮短梗阻性ABP的腹痛等各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常的時(shí)間及住院時(shí)間，可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率［7］。本組資料中，內(nèi)鏡治療組尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、血白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、肝功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于保守治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組中血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間無(wú)明顯差異（P＞0.05），可能與血淀粉酶活性在體內(nèi)存留的時(shí)間有關(guān)。

綜上所述，保守治療ABP，病因并未解除，故難以取得迅速直接的效果；傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)雖可達(dá)到排除結(jié)石、膽胰管減壓的目的，但對(duì)患者的創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)慢［8］；早期ERCP、EST膽道取石、ENBD內(nèi)鏡介入治療則針對(duì)其病因而采取措施，具有效果好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但因ERCP、EST、ENBD需專(zhuān)業(yè)內(nèi)鏡操作醫(yī)師，且存在出血、十二指腸穿孔、加重胰腺炎等并發(fā)癥，故須在有條件的醫(yī)院作為急性膽源性胰腺炎的首選治療方法。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43（3）：236-238.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）［J］.中華消化雜志，2004；24（3）：190-192.

［3］ 孫明.內(nèi)科治療學(xué)［M］.12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：352-354.

［4］ 李學(xué)謙，江堤，顧紅祥，等.ERCP相關(guān)技術(shù)治療胰膽道疾病219例臨床分析［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28（4）：520-521.

［5］ 李兆申.膽胰疾病的內(nèi)鏡治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25（6）：326-328.

［6］ 萬(wàn)偉，吳小鵬，唐艷.LC術(shù)聯(lián)合EST術(shù)治療膽囊及膽總管結(jié)石12例［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2005，8（3）：156.

［7］ 張奇，孫備.梗阻型膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)的選擇［J］.中國(guó)普通外科雜志，2008，17（3）：203-206.

［8］ 林爭(zhēng)，譚國(guó)鉗，雷朝暉.早期內(nèi)鏡膽總管Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)治療急性膽源性胰腺炎［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9（8）：35-37.