肝臟腫瘤采用原位切肝術(shù)治療的臨床探討

敖文革

吉林市中心醫(yī)院，吉林吉林 132011

肝臟腫瘤采用原位切肝術(shù)治療的臨床探討

敖文革

吉林市中心醫(yī)院，吉林吉林 132011

目的探討肝臟腫瘤采用原位切肝術(shù)治療的臨床療效。方法選取2008年1月—2013年12月在該院進(jìn)行診治的30例肝癌患者為研究對象，回顧分析其臨床資料。結(jié)果30例患者中，20例（66.7%）患者在術(shù)中成功放置繞肝提帶；其中10例行右肝切除，8例行右肝并膈肌切除，2例行右肝并右半結(jié)腸切除，6例行左肝切除，2例行左肝并全胃及部分胰腺切除，2例行左肝并空腸切除。手術(shù)時間平均為（169.2±35.4）min，術(shù)中出血量平均為（1782.6±349.2）mL。術(shù)后進(jìn)行為期2年的隨訪，2例患者1年內(nèi)死亡，6例患者2年內(nèi)死亡。結(jié)論肝臟腫瘤采用原位切肝術(shù)治療效果肯定，手術(shù)安全性高，操作簡便，值得臨床推廣。

肝癌；原位切肝術(shù)；臨床觀察

原位切肝術(shù)（逆行肝切除術(shù)），是一種比較嚴(yán)格的規(guī)則性腫瘤切除術(shù)，其手術(shù)方案的設(shè)定是嚴(yán)格依據(jù)腫瘤手術(shù)治療原則，具有多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，包括降低腫瘤擴(kuò)散幾率、避免術(shù)中空氣栓塞以及術(shù)后肝功能衰竭等[1]。該院從2008年起開展了原位切肝術(shù)，并廣泛應(yīng)用于肝癌患者中，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用的具體情況總結(jié)下來，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2013年1月在該院進(jìn)行診治的30例肝癌患者為研究對象。其中男19例，女11例，年齡41～65歲，平均年齡（53.4±4.2）歲。腫瘤部位：6例肝左葉，16例肝右葉，8例中肝葉，腫瘤直徑7～25 cm，平均（13.8±5.3）cm。腫瘤分型：18例肝細(xì)胞癌，10例膽管細(xì)胞癌，2例未分化癌。30例患者中26原發(fā)性肝癌例，4繼發(fā)性肝癌例。

1.2 手術(shù)方法

在腹部正中作一切口，進(jìn)行初步探查后，使用支架拉鉤調(diào)拉上腹壁，將肝圓韌帶、廉狀韌帶、冠狀韌帶游離，如肝癌體積較大可做左半肝切除或作右半肝切除，切斷上下肋骨選擇胸腹聯(lián)合切口或加行右側(cè)第6肋間切口入路。入腹后先不移動肝臟位置，將肝實(shí)質(zhì)肝門的管道結(jié)構(gòu)實(shí)施原位解剖離斷。將受累側(cè)Glisson管道系統(tǒng)分支結(jié)扎切斷后，再將肝實(shí)質(zhì)離斷，在實(shí)施斷肝前首先切開肝上腔靜脈、下腔靜脈外側(cè)的后腹膜，手指自上而下分開后腹壁與下腔靜脈外側(cè)緣，從而確定擬切除病肝范圍。以切除右半肝為例，自膽囊床尖端開始斷肝，沿著邊界線向上、向后擴(kuò)展，首先向第一肝門方向?qū)⒏螌?shí)質(zhì)離斷，到達(dá)肝臟橫裂時可見到增厚的Glisson包膜構(gòu)成的肝門板，此時再行切斷；向上后擴(kuò)展到達(dá)肝實(shí)質(zhì)中部，可見到自肝中靜脈主干分出的進(jìn)入肝臟右前葉上下段間的主支，實(shí)施結(jié)扎切斷；找到肝右靜脈后切斷縫扎，此時已完全斷離右半肝。將右半肝冠狀韌帶以及腹膜反折切斷后，使用手指自肝臟裸區(qū)將整個病肝分離后再將三角韌帶切斷。無論肝門解剖結(jié)構(gòu)是否完整,均應(yīng)將肝十二指腸韌帶放置于Fr12導(dǎo)尿管備作第一肝門阻斷。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)中情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量）以及術(shù)后隨訪情況，隨訪時間為2年[2]。

2 結(jié)果

30例患者中，20例患者在術(shù)中成功放置繞肝提帶，所占比例為66.7%。其中10例行右肝切除，8例行右肝并膈肌切除，2例行右肝并右半結(jié)腸切除，6例行左肝切除，2例行左肝并全胃及部分胰腺切除，2例行左肝并空腸切除。術(shù)中無患者死亡，手術(shù)時間為133～245 min，平均（169.2±35.4）min，術(shù)中出血量為410～2 520 mL，平均（1782.6±349.2）mL。術(shù)后對患者進(jìn)行為期5年的隨訪，2例患者在術(shù)后1年內(nèi)死亡，死亡原因?yàn)楦喂δ芩ソ撸?例患者在術(shù)后2年內(nèi)死亡，死亡原因?yàn)?例肝功能衰竭，1例腎功能衰竭，2例消化道出血。其他病人仍在隨訪中。見表1。

表1 術(shù)后情況 [n（%）]

3 討論

肝癌是我國常見惡性腫瘤之一，我國肝癌類型主要為病毒相關(guān)性肝癌，大多數(shù)患者就診時已屬晚期，一期切除率在30%左右[3]，因此預(yù)后極差。

根治性切除術(shù)為肝癌患者最有效的治療手段，對于周圍型肝癌可以選擇常規(guī)肝臟部分切除術(shù)，效果較好。傳統(tǒng)肝臟腫瘤切除手術(shù)操作時需要首先將腫瘤周圍粘連組織分離、肝臟周圍韌帶離斷、術(shù)側(cè)肝臟血流阻斷，將切除的肝臟游離出后，再實(shí)施肝臟切除。這種手術(shù)方式要求余肝足夠大，同時術(shù)中需要有良好的手術(shù)視野、失血量少，但是對于巨大型肝癌同時與鄰近解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生粘連時、腫瘤侵犯周圍組織、無法取得理想的手術(shù)術(shù)野、側(cè)支循環(huán)又十分豐富時，選擇常規(guī)肝臟切除術(shù)可以導(dǎo)致無法控制的大量出血，加大手術(shù)難度，同時手術(shù)風(fēng)險極大[4-5]。

1996年有學(xué)者提出前入路肝切除術(shù)，我科經(jīng)過臨床證實(shí)，根治性切除術(shù)具有顯著的優(yōu)勢，主要包括以下幾點(diǎn)：①避免因分離、離斷肝周圍韌帶而引起的無法控制的大量出血，術(shù)中視野良好，可將腫瘤迅速切除，降低術(shù)中出血量，降低了由大量失血引發(fā)的術(shù)后肝功能損害。②在分離粘連組織時，減少了腫瘤破裂導(dǎo)致的癌細(xì)胞脫落，降低腫瘤轉(zhuǎn)移幾率；在進(jìn)行腫瘤切除前，先將出入腫瘤側(cè)肝臟的血管切斷，避免術(shù)中發(fā)生血性轉(zhuǎn)移[6]。③由于術(shù)中反復(fù)翻轉(zhuǎn)肝臟可造成健側(cè)入肝血管扭曲而發(fā)生肝實(shí)質(zhì)缺血，而原位切肝術(shù)操作過程中，無需多次翻轉(zhuǎn)肝臟，盡可能保護(hù)了殘余肝臟的功能。④提高了癌灶切除率，使得與橫膈、腹膜后壁等部位發(fā)生緊密粘連或侵犯的患者得到手術(shù)機(jī)會[7]。⑤手術(shù)過程中使用手指由易到難、由淺入深的捏斷肝實(shí)質(zhì)，逐一鉗夾切斷管道，最后同時結(jié)扎，既減少了器械造成的肝臟損傷，又縮短手術(shù)時間。但原位切肝術(shù)在操作過程中也存在一些風(fēng)險，如在進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)分離過程中損傷肝內(nèi)下腔靜脈以及肝靜脈，可導(dǎo)致猛烈的大出血，而術(shù)野顯露較差，右側(cè)肝臟事先沒有游離，此時進(jìn)行壓迫止血往往難以取得理想的效果[8]。

該實(shí)驗(yàn)中，腫瘤直徑平均為（13.8±5.3）cm，手術(shù)時間平均為（169.2±35.4）min，術(shù)中出血量平均為（1782.6±349.2）mL，術(shù)中無患者死亡，術(shù)后進(jìn)行為期5年的隨訪，2例患者1年內(nèi)死亡，6例患者2年內(nèi)死亡，證實(shí)了該手術(shù)方法的安全性及可行性。綜上所述，在肝臟腫瘤治療中，原位切肝術(shù)具有術(shù)中出血量低、術(shù)后轉(zhuǎn)移率低、術(shù)后生存率高等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、實(shí)用、操作簡便的手術(shù)方式，具有理想的臨床應(yīng)用價值，值得推廣。

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[2]周進(jìn)學(xué)，楊楠木，黃濤.逆行肝切除在巨大肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（24）：62-63,66.

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Clinical Observation of liver Tumor by in Situ liver Resection Therapy

AO Wenge
Jilin City,Central Hospital,Jilin,Jilin Province,132011,China

ObjectiveTo investigate the clinical observation of liver tumor by in situ liver resection therapy.MethodsFrom 2008 January--2013 year in December were treated in our hospital 30 cases of HCC patients as the research object,the retrospective analysis of the clinical data.ResultsOf the 30 patients,20 cases (66.7%)patients successfully placed around the liver carry in operation;10 cases underwent right hepatic resection,8 patients underwent right hepatic resection and 2 patients underwent right diaphragmatic muscle,liver and right hemicolectomy,6 cases underwent left hepatic resection in 2 cases,resection of left hepatic and a full stomach and part the pancreas,2 cases underwent left hepatic resection and jejunum.The mean operation time was (169.2±35.4)min,the amount of bleeding in operation for an average of(1782.6±349.2)ml.After operation for a period of 2 years of follow-up,2 patients died within 1 years,6 patients died within 2 years.ConclusionLiver tumors by in situ certainly hepatectomy operation treatment effect,high safety,convenient operation,is worth the clinical promotion.

In situ liver cancer;Liver resection;Clinical observation

R735.7

A

1674-0742（2015）03（a）－0054-02

2014-12-05）

敖文革（1966.9-），男，吉林人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:肝膽外科。