家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀及影響因素分析——以上海市嘉定區(qū)為例

韓燕妮 孫建麗

（上海理工大學(xué)管理學(xué)院 上海）

家庭醫(yī)生制 是指通過簽約方式，使具備家庭醫(yī)生條件的全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，以便對簽約家庭的健康進(jìn)行全過程維護(hù)的服務(wù)制度。嘉定區(qū)位于上海西北部，屬于郊區(qū)城市，下轄3 街道7 鎮(zhèn)1 新區(qū)1 工業(yè)區(qū)，為了滿足轄區(qū)居民健康管理需求和自身醫(yī)改需要，2011 年6 月起在12 個街鎮(zhèn)13 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面啟動家庭醫(yī)生制服務(wù)的試點工作。本研究通過從全區(qū)12 個街鎮(zhèn)中按 城鎮(zhèn)地區(qū) 、農(nóng)村向城鎮(zhèn)過渡地區(qū) 、農(nóng)村地區(qū) 抽取5個街鎮(zhèn)，對社區(qū)居民和家庭醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查。了解嘉定區(qū)開展家庭醫(yī)生制服務(wù)的工作現(xiàn)狀，探討影響家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約率、利用率和公眾認(rèn)可度的各種因素。

一、對象與方法

（1）調(diào)查對象。本次調(diào)查共發(fā)放問卷360 份，回收327 份，其中有效問卷306 份，有效率為85%。其中，向社區(qū)居民共發(fā)放問卷280 份，回收252 份，有效回收問卷235 份，有效問卷回收率為83.9%。針對家庭醫(yī)生工作者共發(fā)放問卷80 份，回收75 份，有效問卷71 份，有效問卷回收率為88.8%。

（2）調(diào)查方法。調(diào)查問卷根據(jù)此次調(diào)查目的和內(nèi)容進(jìn)行自行設(shè)計，根據(jù)知情同意的原則，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，采用不記名填寫，對有需要的調(diào)查對象采取一對一指導(dǎo)填寫問卷。

（3）統(tǒng)計學(xué)方法。采用Epidata 軟件建立數(shù)據(jù)庫對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，并進(jìn)行核對和邏輯糾錯，以缺項 5%的問卷視為無效問卷并剔除，運(yùn)用SPSS13 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

二、結(jié)果

1.有效樣本基本信息

（1）已簽約居民基本信息。針對社區(qū)居民的調(diào)查顯示，已簽約家庭醫(yī)生的居民共98 人，占有效樣本總數(shù)的41.7%。其中男35例（占35.7%），女63例（占64.3%）；年齡分布上，60 歲以上55 例（占56.1%）；36 50 歲者20例（占20.4%）；51 60 歲16 例（占16.3%）；35 歲及以下者7 例（占7.2%）。以上年齡的分布情況直接影響了 職業(yè)情況 的選擇，調(diào)查顯示大多數(shù)已簽約患者已退（離）休。此外，滬籍居民91 例（92.9%）。調(diào)查人群的年齡層次偏高且滬籍人口居多側(cè)面反映，目前家庭醫(yī)生制服務(wù)的主要人群集中在中老年群體，對年輕人群的覆蓋比率較低，對外地常住居民的覆蓋率很低。

（2）未簽約居民的基本信息。其余137 例未簽約家庭醫(yī)生的居民中，男54 例（占39.4%）；女83 例（占60.6%）；年齡分布上，35 歲以下者77 例（占56.2%）。戶籍分布上：滬籍居民112 例（占81.8%）?？梢姡春灱s家庭醫(yī)生的人群年齡普遍較輕。

（3）家庭醫(yī)生基本信息。其一，家庭醫(yī)生學(xué)歷情況：71 名家庭醫(yī)生中碩士研究生僅2 名，占總有效樣本數(shù)的3%，本科33 名，大專20 名，大專以下學(xué)歷16 名。由此可見，樣本中高學(xué)歷家庭醫(yī)生占比較低，51%的被調(diào)查家庭醫(yī)生學(xué)歷在本科以下。

其二，從事家庭醫(yī)生工作的年限：大多數(shù)醫(yī)生從事家庭醫(yī)生工作的年限都在2 年或2 年以下，這說明了樣本中醫(yī)生作為家庭醫(yī)生的工作經(jīng)驗并不十分豐富，也說明了家庭醫(yī)生制度還在起步階段，現(xiàn)有的家庭醫(yī)生大多是由?？漆t(yī)生經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來的。

2.家庭醫(yī)生制服務(wù)的需求分析

（1）居民未來簽約意愿及其影響因素。調(diào)查顯示，排除簽約途徑和費用因素，60.6%的未簽約居民對家庭醫(yī)生未來有簽約意愿。針對目前未簽約的原因，55 人（占40.1%）選擇了 對家庭醫(yī)生的醫(yī)術(shù)還不信任 ，此項成為居民未簽約的主要原因；42 人（占30.7%）表示對家庭醫(yī)生不了解 ，說明居民對家庭醫(yī)生的認(rèn)知程度較低；未簽約居民大多不患有慢性病，占比68.6%。

（2）社區(qū)居民首診服務(wù)需求情況。目前家庭醫(yī)生制服務(wù)主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展，通過對居民常見病、多發(fā)病在就診時首選醫(yī)院的情況分析，僅34.9%的居民首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行就診。由此推斷居民不選擇社區(qū)醫(yī)院首診也是影響其未簽約的重要原因。居民未選擇社區(qū)醫(yī)院首診的原因統(tǒng)計分析如表1所示，超過一半的居民對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)不信任，近一半的居民認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥物及設(shè)備無法滿足需求，這與上文對居民不簽約家庭醫(yī)生的原因的分析有重合之處。由此推斷，居民是否簽約家庭醫(yī)生與其對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依賴度和信任度有直接關(guān)系。

表1 不去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的原因情況

（3）居民對家庭醫(yī)生制服務(wù)內(nèi)容的需求情況分析。如表2 所示，在理想化情況下，居民對各項家庭醫(yī)生制服務(wù)需求度普遍較高，僅有 提供日常健康保健咨詢和疾病預(yù)防信息 和 為慢性病患者制定長期治療方案兩項頻率相對較低。側(cè)面反映出當(dāng)前居民對日常健康管理不夠重視，存在 重治療輕預(yù)防 的就醫(yī)理念。

表2 樣本想要通過簽約家庭醫(yī)生獲得的服務(wù)情況

3.已簽約居民對家庭醫(yī)生的使用情況

（1）預(yù)約家庭醫(yī)生就診的頻率。經(jīng)調(diào)查顯示，66.3%的簽約居民在患病需要就診時先預(yù)約家庭醫(yī)生再到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。33.7%的簽約居民從未選擇先預(yù)約家庭醫(yī)生再到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。其中，30.3%的居民表示并不了解家庭醫(yī)生的預(yù)約流程，反映出居民對家庭醫(yī)生制服務(wù)的使用了解不夠。

（2）預(yù)約家庭醫(yī)生上門診療服務(wù)的情況。在有效的98 份回收問卷中，僅43.9%的居民預(yù)約過上門診療服務(wù)，其中長期行動不便的老年人和殘疾人占比最高（44.44%）；上門診療服務(wù)類型中，心跳及血壓測量等健康監(jiān)測服務(wù)和上門送藥、換藥服務(wù)使用頻率最高，分別占80.95%和95.24%；而疾病診療服務(wù)和日常保健服務(wù)的使用率相對較低，分別為47.62%和23.81%。說明受其技術(shù)水平和工作量的影響，家庭醫(yī)生無法兌現(xiàn)所有服務(wù)項目，在居民健康管理方面的服務(wù)尚未得到很好的利用。

此外，有7.1%的居民表示不知道有上門診療服務(wù)的存在，一定程度上反映出當(dāng)前家庭醫(yī)生制度推進(jìn)中存在盲目追求簽約率，忽視相關(guān)政策宣傳的問題，影響了服務(wù)的有效利用率。

4.家庭醫(yī)生工作情況

（1）家庭醫(yī)生工作量占比情況。通過問卷還對樣本作為家庭醫(yī)生的工作量占其總工作量的比重進(jìn)行了調(diào)查，71 個有效樣本中最多的醫(yī)生簽約了一千余位居民。如此大的簽約量，醫(yī)生很難保證與每一位居民都能經(jīng)常溝通聯(lián)系。這也反映當(dāng)前家庭醫(yī)生數(shù)量偏少，而居民的需求量卻偏多的情況。53 名（74.6%）醫(yī)生作為家庭醫(yī)生的工作量占其總工作量的50%及以下，僅11 名（15.5%）醫(yī)生作為家庭醫(yī)生的工作量占其總工作量的100%。說明目前的家庭醫(yī)生大多數(shù)都是兼職而非全職，一定程度上影響了家庭醫(yī)生服務(wù)的品質(zhì)和穩(wěn)定性，間接降低了居民的信任度，進(jìn)而影響簽約。

（2）家庭醫(yī)生上門出診情況、服務(wù)對象及類型。經(jīng)調(diào)查了解，每位醫(yī)生平均每月出診次數(shù)在1 10 次。部分家庭醫(yī)生月出診數(shù)大于20 次，最高的甚至達(dá)到了60次。經(jīng)常需要醫(yī)生出診的是行動不便的患者，如老年人，殘疾人等，而家庭病床患者也是主要的出診服務(wù)對象。受出診服務(wù)對象的特征關(guān)聯(lián)性影響，大部分醫(yī)生都為居民提供過健康動態(tài)監(jiān)測服務(wù)，如測量血壓心跳等，以及上門送藥換藥服務(wù)。14 名醫(yī)生（19.7%）曾為居民提供過針灸、拔火罐等日常保健服務(wù)；29 名（40.8%）醫(yī)生為居民提供過疾病診療服務(wù)。

以上數(shù)據(jù)說明受業(yè)務(wù)量、技術(shù)水平及硬件設(shè)施的限制，現(xiàn)有家庭醫(yī)生制服務(wù)距離為轄區(qū)內(nèi)的服務(wù)對象實行 全面、連續(xù)、及時且個性化的醫(yī)療保健服務(wù)和照顧 的業(yè)務(wù)要求尚有一定差距。家庭醫(yī)生的服務(wù)能力仍然是制約家庭醫(yī)生簽約率和簽約有效性的主要瓶頸。

（3）轉(zhuǎn)院成功率?；颊咿D(zhuǎn)二級醫(yī)院成功率在50%以上的醫(yī)生占了45.1%，轉(zhuǎn)三級醫(yī)院成功率在50%以上的醫(yī)生占了28.1%，總體來說成功率不高，說明家庭醫(yī)生在轉(zhuǎn)診過程中的參與度不高。

三、討論及建議

從調(diào)查研究結(jié)果來看，年齡層次、健康狀況（是否患有患性病）、對家庭醫(yī)生制服務(wù)的知曉度、社區(qū)首診接受度、有無轉(zhuǎn)診經(jīng)歷、家庭醫(yī)生服務(wù)能力等是影響家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約率和簽約有效利用率的重要因素。建議從以下幾個方面促進(jìn)家庭醫(yī)生制服務(wù)的健康有序發(fā)展。

1.營造氛圍，提升家庭醫(yī)生社會認(rèn)知度

建議加大與街鎮(zhèn)、社（村）委會協(xié)調(diào)整合力度，充分發(fā)揮村居力量以及電視、報刊、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒介的作用，營造理解和支持家庭醫(yī)生服務(wù)工作的良好輿論氛圍。同時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)利用自身的優(yōu)勢，通過全科團(tuán)隊深入居民開展形式多樣的義診咨詢和健康宣教活動，增進(jìn)居民對家庭醫(yī)生服務(wù)工作流程和內(nèi)涵實質(zhì)的了解，提升社區(qū)居民主動參與的意識，變被動簽約為主動簽約，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的穩(wěn)步推進(jìn)夯實基礎(chǔ)。

2.彌補(bǔ)缺口，加強(qiáng)家庭醫(yī)生人才隊伍建設(shè)

一是抓住培養(yǎng)儲備環(huán)節(jié)，培養(yǎng)全科醫(yī)生，要從醫(yī)學(xué)教育就開始實施，在高校中設(shè)立相應(yīng)學(xué)科配置、建立家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度應(yīng)不斷完善。同時，實現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)療資源的 速成轉(zhuǎn)型 ，著重加強(qiáng)對于現(xiàn)有基層醫(yī)師的培養(yǎng)與選拔，加快社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，實現(xiàn)人才有效推進(jìn)，以適應(yīng)家庭醫(yī)生制度的有序發(fā)展。二是提高社區(qū)服務(wù)中心崗位設(shè)置中，中、高級職稱比例，享受同等待遇，提高醫(yī)務(wù)人員的各類待遇水平；三是政府職能部門應(yīng)統(tǒng)籌考慮，解決好住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)與解決社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人才相對不足的矛盾。

3.提升能力，夯實家庭醫(yī)生制服務(wù)基礎(chǔ)

提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，加強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)能力建設(shè)是爭取居民信任、依賴和簽約的基礎(chǔ)。對于在崗的家庭醫(yī)生每年都應(yīng)開展崗位能力培訓(xùn)，既包括臨床技能，也包括健康管理技能，并在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打造住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)基地，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)教研水平。

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