61例尿毒癥患者自體動靜脈內(nèi)瘺建立的臨床分析

王鑫，唐晨拳，潘梅芳，孔維信

1.蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科，江蘇蘇州 215101；2.蘇州市九龍醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇蘇州 215028

61例尿毒癥患者自體動靜脈內(nèi)瘺建立的臨床分析

王鑫1，唐晨拳1，潘梅芳1，孔維信2

1.蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科，江蘇蘇州 215101；2.蘇州市九龍醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇蘇州 215028

目的探討尿毒癥患者自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)建立的手術(shù)方式及手術(shù)經(jīng)驗，提高對動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的認(rèn)識。方法整群選取2012年4月—2014年9月在該院行動靜脈內(nèi)瘺成形手術(shù)的61例患者，對其術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式選擇、操作要點、成功率等進行總結(jié)分析。結(jié)果動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)總體成功率為91.80%，共行前臂自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)58例、肘窩部自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)3例。結(jié)論動靜脈內(nèi)瘺首選前臂自體動靜脈內(nèi)瘺，其次是肘窩部自體動靜脈內(nèi)瘺。充分的術(shù)前評估及準(zhǔn)備、細(xì)致與正確手術(shù)方法、及時處理術(shù)后各種并發(fā)癥是成功建立內(nèi)瘺的保證。

動靜脈內(nèi)瘺；尿毒癥

由于糖尿病、高血壓等慢性病的高發(fā)，人口老齡化問題的日益突出，我國慢性腎臟病的發(fā)病率逐年攀升，慢性腎臟病進展至終末期后需要腎臟替代治療以維持生命。血液透析作為腎臟替代治療最為成熟的一種方式，對血管通路要求極高。自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析主要的血管通路之一，因其具有與其他血管通路不具備的優(yōu)點，KDOQI指南建議血液透析患者以自體動靜脈內(nèi)瘺為首選的血管通路[1]。因此建立功能良好能滿足長期血液透析及反復(fù)穿刺的動靜脈內(nèi)瘺是一件具有挑戰(zhàn)性的工作。

筆者自2012年起至蘇州市九龍醫(yī)院腎內(nèi)科進行學(xué)習(xí)，回院后獨立開展自體動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)手術(shù)，不斷改進手術(shù)方法，近年來已開展的61例，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年4月—2014年9月共為61例終末期腎病患者行手術(shù)建立自體動靜脈內(nèi)瘺，其中男33例，女28例，患者年齡28~83歲。慢性腎炎患者28例，繼發(fā)糖尿病腎病患者16例，高血壓腎病患者8例，其他包括多囊腎、梗阻性腎病、多發(fā)性骨髓瘤及不明原因引起的慢性腎功能衰竭患者共9例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

適應(yīng)證：慢性腎臟病患者腎小球濾過率＜25mL/min或血清肌酐＞4mg/dL(352 umol/L),應(yīng)考慮實施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)；老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早實施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。

禁忌證：手術(shù)部位存在感染；前臂ALLEN試驗陽性；預(yù)期患者存活時間短于3個月；同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管；中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓形成；心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血壓患者。

血管彩超探查：探查上肢頭靜脈各段的走行、血管內(nèi)膜及內(nèi)徑、血流速度及血流量；判斷有無靜脈變異、走行異常、靜脈分支，管徑過細(xì)及流量不足等。如果頭靜脈有異?？刹檎仪氨圪F要靜脈、正中靜脈，選擇可配對的淺靜脈。探查橈動脈或肱動脈的走行、血管內(nèi)膜及內(nèi)徑、血流速度及血流量，有無粥樣硬化斑塊。此外需注意動靜脈之間距離，尤其是肘橫紋位置肱動脈與貴要靜脈或頭靜脈的直線距離，再通術(shù)患者還需了解血栓形成位置及大小等。

1.3 手術(shù)方式

手術(shù)部位與血管選擇：手術(shù)切口選擇根據(jù)內(nèi)瘺位置不同而變化，前臂內(nèi)瘺選擇與橈動脈平行切口，如血管相離較遠(yuǎn)可采取弧形切口；上臂肘部內(nèi)瘺則采取與肘橫紋平行的切口，對局部切口疤痕修復(fù)和美觀有利。吻合血管選擇最常用的是前臂腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺吻合，其次為腕部尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺，轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺主要是貴要靜脈-橈動脈吻合。上臂肘部內(nèi)瘺，首先選取頭靜脈與肱動脈或其分支吻合，其次選擇貴要靜脈或肘正中靜脈與肱動脈進行吻合。

血管吻合方式：血管吻合方式包括端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合與端端吻合，臨床常用端側(cè)吻合與端端吻合，見圖1，其中首次制作動靜脈內(nèi)瘺患者首選端側(cè)吻合，動脈側(cè)切口取側(cè)，靜脈離斷取端，肘部動靜脈內(nèi)瘺必須選擇端側(cè)吻合術(shù)；端端吻合適用于動靜脈內(nèi)瘺再通術(shù)患者及不宜行采用端側(cè)吻合的首次制作動靜脈內(nèi)瘺患者。根據(jù)患者的血管內(nèi)徑，可選擇6-0至8-0的縫線進行縫合，縫合血管時可采取連續(xù)縫合或間斷縫合兩種方法。

圖1 血管吻合方式示意圖

2 結(jié)果

61例動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)中56例成功，總體成功率91.8%，所有手術(shù)患者均無心衰、竊血綜合癥發(fā)生，無內(nèi)瘺感染發(fā)生。其中有5例患者手術(shù)失敗，3例再通術(shù)患者頭靜脈近心端不通暢，無法推注生理鹽水，吻合成功后無血管雜音與震顫，1例患者術(shù)前局部尿激酶、肝素溶栓，因切口局部腫脹明顯，吻合成功后無血管雜音與震顫，1例患者因動脈粥樣硬化斑塊過多，動脈有效管腔過細(xì)，術(shù)后吻合口局部按摩時雜音響亮，但3 d后血管雜音再次消失。3例肘窩部自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)成功率100%，其中2例早期患者前臂腫脹，經(jīng)抬高術(shù)肢后癥狀改善。

3 討論

3.1 術(shù)前血管影像學(xué)探查的重要性

血管有效內(nèi)徑對內(nèi)瘺功能和使用壽命起著決定性作用，如果術(shù)前單純使用壓脈帶進行淺表靜脈的觸摸、動脈按壓觸診，往往不能準(zhǔn)確的對血管的內(nèi)徑進行測量量化，對血管內(nèi)膜的光滑度，粥樣斑塊大小分布、血管分支情況等不能進行較為直觀地觀察，對血管的有效內(nèi)徑不能全面了解。血管彩超則對血管的探查較為直觀，能準(zhǔn)確測量血管內(nèi)徑與吻合血管之間的距離，厘清血管走行與分支，觀察血管內(nèi)膜光滑程度，了解血栓形成的位置。血管彩超還能排除近心端大血管是否存在狹窄，尤其是擬行肘部內(nèi)瘺的患者伴有同側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管史時，對頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈必須要進行探查以了解是否存在狹窄，否則術(shù)后有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的腫脹手綜合征發(fā)生。因此術(shù)前的血管彩超探查對術(shù)前全面了解患者血管條件有很大的幫助，同時減少了手術(shù)的盲目性，有助于提高手術(shù)成功率。

值得提醒的是，筆者建議手術(shù)操作者術(shù)前要到B超室觀察血管檢查的過程，與B超室醫(yī)生一起配合探查患者的血管，這對手術(shù)的操作有很大幫助。

3.2 術(shù)中的技術(shù)操作細(xì)節(jié)

在手術(shù)過程中，有許多細(xì)節(jié)需要注意，筆者在臨床過程中有一些淺顯體會，與同道一起分享。

首先是手術(shù)切口的選擇需要根據(jù)血管的位置，盡量選取位于動脈和靜脈的中間偏動脈的位置，靠近動脈，因為術(shù)中動脈游離長度一般較短，靜脈游離難度較低。其次，對于血管的游離一定要充分，讓血管與周圍的組織分離清楚，層次清晰，為之后的血管吻合提供便利。第三，在遇到動靜脈內(nèi)徑不對等時候需要做適當(dāng)?shù)奶幚?，如靜脈過細(xì)的時候需要做楔形切口，以擴大橫截面面積，對于靜脈較粗的患者，需要將動脈的切口適當(dāng)擴大以吻合靜脈；再通術(shù)患者靜脈已經(jīng)動脈化，管腔擴張明顯，尤其是需要在有瘤樣擴張的部位做吻合時，需要將靜脈做縮口處理，以適應(yīng)動脈管腔內(nèi)徑。第四，高位內(nèi)瘺即肘部內(nèi)瘺患者手術(shù)時需要做靜脈段限流處理，防止引起或加重心功能不全。最后，在吻合結(jié)束后注意檢查動靜脈有無牽拉、狹窄、打折、彎曲等情況，發(fā)現(xiàn)需做好局部組織松解等處理，確保內(nèi)瘺血管的弧形自然，管腔正常開放。

3.3 術(shù)后早期并發(fā)癥的處理

動靜脈內(nèi)瘺失功可分為早期失功與晚期失功，晚期失功可能與內(nèi)瘺穿刺的科學(xué)性及日常護理有關(guān)，該文主要涉及術(shù)后早期并發(fā)癥的處理。

內(nèi)瘺手術(shù)后容易出現(xiàn)雜音不響亮，血管震顫不明顯的情況，主要原因是血流量不足、管腔過細(xì)、靜脈未完全動脈化等，術(shù)后最容易形成新鮮血栓，臨床使用的方法多種，相關(guān)研究表明[2-3]，低分子肝素、肝素、活血化瘀中藥對內(nèi)瘺早期成熟有一定的幫助，DOPPS研究表明[4]鈣通道阻滯劑(CCB)治療與改善內(nèi)瘺早期通暢性有關(guān)。此外，文獻還報道[5]內(nèi)瘺術(shù)后急性血栓形成后可采取局部按摩配合神燈照射幫助內(nèi)瘺再通，筆者在臨床上使用該方法收到很好的效果，因此我們推薦，術(shù)后血管雜音不響亮，震顫不明顯的患者可常規(guī)使用手法按摩以預(yù)防急性血栓的形成。

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的最常用血管通路[6]，也是患者重要的生命線，由于自身血管資源的有限性，術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作細(xì)節(jié)、術(shù)后早期并發(fā)癥的處理對動靜脈內(nèi)瘺的功能和使用壽命至關(guān)重要，因此?？漆t(yī)生需要不斷完善手術(shù)的操作規(guī)程并進行技術(shù)改進，保證內(nèi)瘺的功能與正常使用。

[1]王鑫．尿毒癥患者自體動靜脈內(nèi)瘺成熟的研究進展[J]．中國血液凈化，2013（12）：451-454．

[2]王彤，何達(dá)，謝南茜，等．普通肝素及低分子肝素抗凝對動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)分析[J]．中國血液凈化，2012（11）：226-227．

[3]蔣宇峰，何立群，邵命海．紅花注射液對動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的影響[J]．中國血液凈化，2005（4）：434-436．

[4]Saran R，DykstrADM，Wolfe RA，et al．Association between vascular access failure and the use of specific drugs：the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)[J]．AMJKidney Dis，2002（40）：1255-1263．

[5]肖光輝，王玉柱．手法按摩聯(lián)合低分子肝素治療動靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成患者療效觀察[J]．護理實踐與研究，2014（11）1：25-26．

[6]王玉柱．血液凈化通路[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：78-95．

Clinical Analysis of Construction of Arteriovenous FistulAin 61 Cases of UreMic Patients

WANG Xin1,TANG Chen-quan1,PAN Mei-fang1,KONGWei-xin2
1.Department of Nephropathy,Suzhou Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine,Suzhou,Jiangsu Province,215101 China;2.Department of Nephrology,Suzhou Kowloon Hospital,Suzhou,Jiangsu Province,215028 China

ObjectiveTo study the operation method and experience of arteriovenous fistula(AVF)operation in patients with uremia,and to improve the knowledge about arteriovenous fistulAoperation.Methods61 uremiApatients who received arteriovenous fistulAoperation in 2012-2014 were selected,of whoMthe preoperative preparation,operation method,operation points and success rate were analyzed.ResultsOverall achievement ratio of AVFwas 91.8%.58 caseswere native forearMAVF operation and 3 cases was autogenous elbow AVF.ConclusionThe first choice of AVF is native forearMAVF and the next is autogenous elbow AVF operation.Adequate preoperative evaluation and preparation,correct judgment of surgicalmethods,timely treatment of postoperative complications are guarantees of successful AVF operation.

Arteriovenous fistula;Uremia

R459.5

A

1674-0742（2015）06（b）－0039-02

2015-03-07）

蘇州市科技局應(yīng)用基礎(chǔ)研究：醫(yī)藥衛(wèi)生（SYSD2012059）。

王鑫（1986-），男，安微安慶人，醫(yī)學(xué)碩士，主治中西醫(yī)師，研究方向：腎臟病。

孔維信（1968-），男，江蘇南京人，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向：腎臟病，郵箱：frogprince417@sina.com。