兩種手術入路治療閉合矢狀面Pilon骨折療效比較

石晶，魏戎

鄭州大學附屬洛陽市中心醫(yī)院骨科，河南洛陽 471000

兩種手術入路治療閉合矢狀面Pilon骨折療效比較

石晶，魏戎

鄭州大學附屬洛陽市中心醫(yī)院骨科，河南洛陽 471000

目的研究兩種手術入路治療Topliss分型閉合矢狀面Pilon骨折的臨床療效對比。方法隨機選取2010年2月—2013年2月期間，閉合矢狀面Pilon骨折的患者60例，隨機進行分組，所有患者均采用切開復位鋼板支持內(nèi)固定手術，其中A組30例患者，采用Topliss分型下的前外側(cè)入路進行治療，B組30例患者，采用Topliss分型下的后內(nèi)側(cè)入路進行治療。觀察并統(tǒng)計兩組患者臨床治療效果，以手術時間、手術出血量、住院時間、手術后并發(fā)癥的發(fā)生率、Mazur踝關節(jié)功能評分以及骨折的復位愈合程度等作為該次研究評定標準。結果通過分析得知，A組患者手術時間（190.1±20.31）min，手術出血量（220.46± 28.98）mL，B組患者手術時間（198.3±24.56）min，手術出血量（230.52±34.68）mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是A組患者在住院時間（20.34±3.45）d和手術后并發(fā)癥的發(fā)生率10.1%卻明顯的優(yōu)于B組患者住院時間住院時間（28.56± 5.21）d以及并發(fā)癥發(fā)生率4.35%差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A組患者和B組患者的Mazur踝關節(jié)功能評分以及骨折的復位愈合程度等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論通過此次研究得出，前外側(cè)入路進行治療不僅能縮短患者的住院時間，而且還能減少并發(fā)癥的發(fā)生率，在臨床上具有重要的指導意義。

Topliss分型；閉合矢狀面；Pilon骨折

Pilon骨折是指由脛骨遠端波及到脛距關節(jié)面的骨折，在臨床上治療難度很大。Pilon骨折常常是由于車禍、高空墜落或是突然前摔所導致的，一般會損傷到脛骨遠端的關節(jié)面，導致骨缺損、骨軟組織挫傷、以及內(nèi)踝、脛骨、腓骨下端的骨折等，導致預后效果不佳，并發(fā)生的發(fā)生率高，這一直是骨科界的難題。不僅給患者造成嚴重的心理壓力而且對患者的日常生活和工作也造成一定的影響[1]。但是隨著醫(yī)療水平的進步和對pilon骨折治療方法的研究，目前對Plion骨折的治療有了新的突破，該研究隨機選取2010年2月—2013年2月該院收治的60例患者，通過在Topliss分型下，采用兩種不同的手術入路（前外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路）治療閉合矢狀面 Pilon骨折，結果取得了顯著的臨床效果，其中采用前外側(cè)入路治療不僅能縮短手術時間，還能降低手術后并發(fā)癥的發(fā)生的發(fā)生率，幫助患者早日恢復健康，所以值得臨床推廣和應用[2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選取2010年2月—2013年2月60例閉合矢狀面Pilon骨折患者，隨機進行分組，A組患者30例，采用前外側(cè)入路進行治療，其中男性患者22例，女性患者8例，年齡最大的為50歲，年齡最小的為23歲，平均年齡為34.5歲。在30例患者中，單純矢狀面損傷患者者有 16例，而呈倒“V”的患者有9例，呈“T”形的患者有5例；B組患者30例，采用后內(nèi)側(cè)入路進行治療，男性患者20例，女性患者10例，年齡最大的為52歲，年齡最小的為24歲，平均年齡為36.6歲，其中單純矢狀面損傷的患者有14例，呈倒“V”的患者有12例，呈“T”形的患者有4例。兩組患者均采用切開復位鋼板支持內(nèi)固定手術，而且兩組Pilon骨折患者在年齡、性別、體質(zhì)、病史、病情等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 前外側(cè)入路手術方法 ①手術麻醉準備；將30例Pilon骨折患者患者手術進行連續(xù)硬膜外麻醉。②患者仰臥位置，先將患者的腓骨切開，采取復位固定，縫合傷口。將患者的受傷部位采取固定架支撐或者持續(xù)牽引治療，等傷口愈合后在將脛骨遠端進行復位固定治療[3]。③術后處理；將手術后患者的患肢抬高45°，并根據(jù)每個患者的病情采取止痛、抗感染的藥物。另外，患者在手術5~6 d開始鍛煉活動患肢，避免關節(jié)僵硬和肌肉萎縮的發(fā)生。

1.2.2 后內(nèi)側(cè)入路手術方法 ①手術前麻醉；B組所有患者同A組患者一樣術前進行連續(xù)硬模外麻醉。②B組患者均取仰臥位，然后將患者的小腿外側(cè)腓骨切開進行復位手術，首先將腓骨遠端外側(cè)接上骨板進行固定，閉合傷口。其次從后內(nèi)側(cè)入路，切開皮膚，但是避免皮下組織游離，確保皮膚和深部軟骨組織的緊密性，方式手術后皮膚的壞死。最后復位脛骨下端的關節(jié)面，以沒有受損的距骨的關節(jié)面作為參考平面，進行復位固定。如果關節(jié)面有遺留的空間或者受損塌陷嚴重，可以采取植骨方法，進行復位固定。③術后護理；同A組患者護理方法一樣，注意術后患者的護理和負重鍛煉。

1.3 Pilon骨折患者的類型、病情程度以及臨床療效評定指標

Pilon骨折患者在Topliss分型下，主要有以下三種類型：矢狀面骨折、倒“V”形骨折和“T”形骨折。而患者的骨折程度的不同也分為三個不認同的等級：I度、II度和III度。I度患者損傷輕微，屬于直接損傷，只有表皮和肌肉組織的損傷。II度患者的損傷較為嚴重，患者的深處組織有損傷，同時有嚴重的腫脹和水泡。III度患者除了皮膚、肌肉的損傷外，患者的血管和骨筋膜等都有不同程度的損傷[4]。兩組患者通過不同手術入路后，統(tǒng)計兩組患者臨床效果，并以手術時間、手術出血量、住院時間、手術后并發(fā)癥的發(fā)生率、Mazur踝關節(jié)功能評分以及骨折的復位愈合程度等作為研究評定標準，其中Mazur踝關節(jié)功能評分以及骨折的復位愈合程度評分一般分為優(yōu)、良、差三個等級，優(yōu)：患者骨折復位效果良好，和骨折前沒有差別，而且沒有軟組織的水腫、感染、壞死等情況發(fā)生；良：患者骨折基本復位，可以正常活動，有的患者可能存在軟組織的水腫、感染等并發(fā)癥；差：患者骨折沒有復位，不能正常活動，軟組織也有感染或壞死等并發(fā)癥存在[5]。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究的所有數(shù)據(jù)均是應用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計分析，并采用t檢驗計量資料，計數(shù)資料對比用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

通過以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)的分析得知，從前外側(cè)入路（A組）和后內(nèi)側(cè)入路（B組）治療閉合性矢狀面Pilon骨折方面，兩組患者在手術時間、手術出血量、Mazur踝關節(jié)功能評分以及骨折的復位愈合程度方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但是A組患者的平均住院時間為20.34 d，并發(fā)癥的發(fā)生率為10.1%明顯的優(yōu)于B組患者的平均住院時間為28.56 d，并發(fā)癥的發(fā)生率為40.3%差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 A、B兩組患者的臨床療效對比（x±s）

3 討論

該研究通過在Topliss分型下，采用不同手術入路治療閉合矢狀面Pilon骨折的臨床效果研究得知，手術入路的選擇和臨床的治療效果有密切的關系，與后內(nèi)側(cè)手術入路相比較，前外側(cè)手術入路不僅能縮短患者的住院時間，關鍵是能避免術后并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，降低高能量損傷導致的Pilon骨折的術后并發(fā)癥的發(fā)生率一直是目前學者們棘手的問題[6]，而該次研究避開了以往學者對pilon骨折治療方法的研究方向，從手術入路角度進行出發(fā)，來提高pilon骨折的臨床治愈率，結果取得了顯著的研究成果，明顯縮短了患者的住院時間，降低了患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

表2 A、B兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和關節(jié)功能及骨折復位情況

通過該文統(tǒng)計數(shù)據(jù)的分析得知，從前外側(cè)入路（A組）和后內(nèi)側(cè)入路（B組）治療閉合性矢狀面Pilon骨折方面，兩組患者在手術時間、手術出血量、Mazur踝關節(jié)功能評分以及骨折的復位愈合程度方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但是A組患者的平均住院時間為20.34 d，并發(fā)癥的發(fā)生率為10.1%明顯的優(yōu)于B組患者的平均住院時間為28.56 d，并發(fā)癥的發(fā)生率為40.3%差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。相關研究人員[7]認為，不論采用了哪一種內(nèi)固定方法，術中接骨板長度都必須保證足夠長，接骨板越長，由于螺釘工作力臂的改變，作用到螺釘?shù)陌纬隽σ簿驮叫　Ｃ鞔_分型并根據(jù)CT三維重建結合患者自身因素，比如患者的年齡、體重以及骨質(zhì)狀況等選擇合適的力臂變得相對簡單。所以根據(jù)Topliss分型及其計算機輔助技術指導術中接骨板長度的選擇既能避免手術切口過長、軟組織剝離過多造成的副損傷[8]，又能起到良好的固定作用。同時根據(jù)分型標出主要骨折線的走形及角度，對進針點及進針方向的選擇具有重要指導意義。從而在主要骨折塊之間獲得有效的加壓，使固定更加牢固，促進骨質(zhì)愈合。

從臨床解剖學角度來講，脛骨干主要是有肌腱組織和皮膚覆蓋，而其皮膚的微循環(huán)比較差，一旦發(fā)生骨折就容易導致皮膚感染或壞死[9]。從前外側(cè)入路進行手術能有效的避免皮膚感染或壞死，住院時間能縮短一周左右，增加手術成功率，可見皮膚組織的感染和壞死是影響手術成功率的重要因素，而一旦皮膚感染或壞死會嚴重的影響患者的早期肢體鍛煉，不利于患者術后肢體功能恢復。另外，加強手術醫(yī)師對踝關節(jié)的解剖程度，手術前的充分準備，手術操作的熟練程度等方面能大大的減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，增加手術的成功率，在臨床治療中具有重要的意義。

[1]楊春雷,吳建華,李紅軍，等.雙入路手術方法治療嚴重Pilon骨折的近期療效[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(9):805-808.

[2]沈洪興,張春才.脛骨Pilon骨折的治療進展[J].中華骨科雜志,2002,22 (8):505-508.

[3]牟勇,黃東,胡春蘭，等.兩種不同固定方式治療脛骨Pilon骨折的療效分析[J].廣東醫(yī)學,2011,32(24):3228-3230.

[4]陳廣棟,陳建常,劉聰，等.兩種手術入路治療Topliss分型閉合矢狀面Pilon骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(7):638-643.

[5]康智,王琦,洪云飛，等.Pilon骨折68例治療體會[J].鄭州大學學報（醫(yī)學版）,2010,45(3):521-522.

[6]魏成勇.Topliss分型下前外側(cè)入路內(nèi)固定治療閉合矢狀面Pilon骨折的療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013(27):457-458.

[7]朱建非,陶偉偉,翟臘梅，等.長、短節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)在胸椎骨折術后矢狀面矯形中的療效[J].頸腰痛雜志,2013,34(4):320-323.

[8]趙浩增,王向陽,林勝磊，等.胸腰椎爆裂骨折后傷椎矢狀面壓縮面積和骨碎塊面積的測量及其意義[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2013,28(5): 409-411.

[9]張紹文,趙繼榮,張?zhí)焯?，?新型椎管內(nèi)骨折復位器的研制與臨床應用[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2013,7(1):89-92.

CoMparison of Effect of Two K inds of Surgical Approaches for Treatment of Closed Sagittal Pilon Fracture

SHIJing，WEIRong
Department of Orthopedics,Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University,Luoyang,Henan Province，471000 China

ObjectiveTo compare the effect of two kinds of surgical approaches for the treatment of topliss closed sagittal pilon fractures.Methods60 patientswith topliss closed sagittal pilon fractureswho were treated with open reduction and internal fixation with buttress plates between Februry 2010 and Februry 2013 were selected and divided randoMly into group A (n=30)and group B(n=30).Patients in group Awere treated by the anterolateral approach,while those in group B were treated by the posteromedial approach.Operation time,bleeding volume during operation,hospitalization time,the incidence of postoperative complications,Mazur ankle function score,fracture healing and reduction degree were considered as the evaluation standard.Clinical treatmenteffects of the two groupswere observed and recorded.Resu ltsThe analysis showed that the Agroup of patientswith operation time (190.1±20.31)min,the amount of hemorrhage (220.46±28.98)Ml,B group of patients with operation time (198.3± 24.56)Min,the amount of hemorrhage (230.52±34.68)mL,difference between the two groups was not significant,but the patients in the Agroup the time of hospitalization(20.34±3.45)d and the incidence of postoperative complications of 10.1%is obviously superior to group B in hospitalized patients hospitalization time(28.56±5.21)d and the complication rate was 4.35%,with statistical significance of P<0.05,no significant difference between Mazur ankle function in patients of group Aand group B scores of patients and the reduction degree of fracture healingand other aspects,P>0.05 no statistical significance.ConclusionThe study shows that the anterolateral approach for treatment can not only shorten the hospitalization time of patients,butalso reduce the incidence of complications,and has importantguiding significance in clinical application.

Topliss typing;Closed sagittal fracture;Pilon

R58

A

1674-0742（2015）06（b）－0023-02

2015-03-16）

石晶(1978-)，男，河南洛陽人，碩士，主治醫(yī)生，研究方向：創(chuàng)傷外科。