應(yīng)用前房注氣治療白內(nèi)障術(shù)畢前房不穩(wěn)的安全性觀察

黃勇志,孫 濤,植玉婷,李 麗,顏魯寧

應(yīng)用前房注氣治療白內(nèi)障術(shù)畢前房不穩(wěn)的安全性觀察

黃勇志,孫 濤,植玉婷,李 麗,顏魯寧

作者單位:(530021)中國廣西壯族自治區(qū)南寧市,中國人民解放軍第三0三醫(yī)院眼科

目的:應(yīng)用前房注入無菌空氣治療白內(nèi)障手術(shù)結(jié)束時出現(xiàn)前房不穩(wěn)定的情況,觀察手術(shù)效果、并發(fā)癥,評估安全性。方法:回顧性分析白內(nèi)障手術(shù)結(jié)束時前房不穩(wěn)定的病例,將其分成兩組,注氣組31眼為前房注氣組,注液組27眼為注液(平衡鹽溶液,BSS)組,觀察前房氣泡吸收情況及前房穩(wěn)定性,對角膜內(nèi)皮細(xì)胞、視力、眼壓的影響,有無其它并發(fā)癥如眼內(nèi)炎癥、黃斑囊樣水腫。

前房注氣;前房氣泡;前房不穩(wěn);切口滲漏;白內(nèi)障手術(shù)

引用:黃勇志,孫濤,植玉婷,等.應(yīng)用前房注氣治療白內(nèi)障術(shù)畢前房不穩(wěn)的安全性觀察.國際眼科雜志2015;15(11):1927-1929

0 引言

白內(nèi)障手術(shù)包括超聲乳化吸除和囊外摘除術(shù),手術(shù)結(jié)束時需要恢復(fù)穩(wěn)定的前房,但往往因切口滲漏、虹膜脫出、眼壓偏高等原因,出現(xiàn)前房不穩(wěn)。前房不穩(wěn)、切口滲漏將導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥如角膜內(nèi)皮失代償、眼內(nèi)炎、術(shù)后淺前房無前房、繼發(fā)性青光眼等。使用縫線縫合切口導(dǎo)致散光嚴(yán)重影響術(shù)后視力效果,當(dāng)應(yīng)用前房注氣時,切口到達(dá)氣密狀態(tài)即可恢復(fù)穩(wěn)定的前房,應(yīng)用前房注液時,切口需要到達(dá)水密狀態(tài)才能恢復(fù)穩(wěn)定的前房。因此我們進(jìn)行前房注入無菌空氣泡快速恢復(fù)穩(wěn)定的前房,減少術(shù)中恢復(fù)前房的操作,減少縫合切口的幾率,未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥,取得良好效果,值得推廣。

1 對象和方法

1.1 對象采用回顧性分析方法,搜集2014-01/12白內(nèi)障手術(shù)病例873眼,病例初步選入條件:白內(nèi)障手術(shù)結(jié)束時注水前房恢復(fù)不穩(wěn)定,觀察10～15s出現(xiàn)前房變淺甚至前房消失的手術(shù)病例,排除Phaco術(shù)Ⅳ、Ⅴ級手術(shù)病例,排除術(shù)前有明顯的角膜內(nèi)皮病變、Fuch's綜合征、青光眼、穿透性角膜移植術(shù)及內(nèi)眼手術(shù)病史的病例。符合入選條件的術(shù)畢前房不穩(wěn)病例共58眼,按恢復(fù)前房方法分為前房注氣組(注氣組2014-07/12),注液組(注液組,2014-01/ 06),注氣組31眼,男17眼,女14眼,年齡49～85(平均69.94±1.68)歲,超聲乳化手術(shù)22眼,囊外摘除手術(shù)9眼;注液組27眼,男12眼,女15眼,年齡55～84(平均70.52± 1.60)歲,超聲乳化手術(shù)19眼,囊外摘除手術(shù)8眼。術(shù)畢前房形成不穩(wěn)的原因:切口滲漏55眼,后房及眼后段壓力偏高1眼,虹膜松弛容易嵌頓于切口處2眼。

1.2 方法常規(guī)進(jìn)行表面麻醉下2.8mm透明角膜切口Phaco+IOL手術(shù)或局部浸潤麻醉下上方角鞏膜5.5～6mm反眉弓切口ECCE+IOL手術(shù),手術(shù)結(jié)束常規(guī)切口注水水化,側(cè)切口注入BSS液恢復(fù)前房1次,觀察前房穩(wěn)定情況, 10～15s出現(xiàn)前房變淺甚至消失現(xiàn)象采取兩種方法再次恢復(fù)前房。注氣組前房注氣:側(cè)切口注入10層無菌紗布過濾空氣,氣泡直徑不超過角膜直徑2/3,觀察10～15s前房無變淺可結(jié)束手術(shù),若再次變淺可進(jìn)行2～3次空氣注入,無法形成穩(wěn)定的前房時縫合切口后再次前房注氣。注液組前房注液:前房不穩(wěn)定者再次注水水化切口、再次注入BSS,2～3次操作若不能形成穩(wěn)定的前房時縫合切口。

觀察指標(biāo):主要觀察前房氣泡有可能影響手術(shù)效果以及導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的指標(biāo),視力、前房穩(wěn)定性、眼壓、角膜水腫、角膜內(nèi)皮細(xì)胞、氣泡位置及吸收情況、氣泡遮擋視力情況,切口愈合、前房積血、人工晶狀體位置、眼內(nèi)炎癥。

角膜水腫分級:0級:角膜透明;1級:角膜輕微霧狀水腫,以上皮及淺基質(zhì)層水腫為主,虹膜紋理可見;2級:角膜上皮及基質(zhì)層霧狀水腫明顯,后彈力層少許皺褶,虹膜紋理隱約可見;3級:角膜全層水腫明顯混濁,后彈力層皺著明顯,虹膜紋理不可見。

統(tǒng)計學(xué)分析:運(yùn)用計算機(jī)統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,對計量資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗和方差分析,對數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗, P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果術(shù)中單次前房注氣/液操作前房恢復(fù)穩(wěn)定率注氣組為29眼(94%),注液組為9眼(33%),兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.161,P＜0.05),注液組18眼(67%)病例需要進(jìn)行2次以上注液操作。注氣組需要切口縫合1眼(3%),注液組5眼(19%),兩組比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 眼壓術(shù)后兩組未發(fā)現(xiàn)急劇眼壓升高和急性瞳孔阻滯性閉角型青光眼。兩組術(shù)前眼壓對比、術(shù)后眼壓對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

2.3 角膜內(nèi)皮細(xì)胞兩組術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。注氣組手術(shù)前后對比、注液組手術(shù)前后對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),見表2。

2.4 角膜水腫注氣組0級28眼,1級2眼,2級1眼。注液組0級22眼,1級4眼,2級1眼。

2.5 氣泡情況注氣組1眼部分氣泡移位到玻璃體腔訴下方視野存在近似圓形水影,仰臥位后消失,術(shù)后2d變小,術(shù)后3d消失。1眼氣泡移位到后房遮擋視力,予以散瞳仰臥位后氣泡移位到前房,視力恢復(fù)。其余所有病例氣泡均位于前房,術(shù)后1d氣泡大小均小于1/2前房,未遮擋瞳孔中心,所有氣泡在3～5d完全吸收。

表1 手術(shù)前后兩組眼壓對比(±s,mmHg)

表1 手術(shù)前后兩組眼壓對比(±s,mmHg)

分組眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后2d術(shù)后3d注氣組31 15.29±0.53 14.58±0.63 13.42±0.64 13.48±0.45注液組27 14.89±0.54 14.00±0.62 13.52±0.51 13.00±0.41t0.596 0.513 0.906 0.619 0.534 0.658 0.119 0.484P

表2 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度對比(±s,個/mm2)

表2 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度對比(±s,個/mm2)

分組眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1wkt P注氣組31 2435.71±194.80 2400.74±194.00 6.507＜0.01注液組27 2430.74±191.95 2398.22±193.36 12.588＜0.01t0.098 0.049P0.923 0.961

2.6 其它情況注氣組、注液組術(shù)后所有病例前房深度正常,無淺前房,切口愈合無滲漏,人工晶狀體位置正,無明顯前房炎癥反應(yīng),未發(fā)現(xiàn)黃斑囊樣水腫。兩組術(shù)后3d矯正視力均≥0.6。

3 討論

白內(nèi)障手術(shù)開展越來越普遍,特別是透明角膜切口的超聲乳化手術(shù),手術(shù)結(jié)束時需要恢復(fù)穩(wěn)定的前房以避免各種嚴(yán)重并發(fā)癥,如術(shù)后淺前房及前房消失,導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞損害、眼內(nèi)炎、繼發(fā)性青光眼、黃斑囊樣水腫、虹膜粘連等[1-2]。Chee[3]前瞻性研究超聲乳化術(shù)畢使用50g/L聚維酮碘滴入角膜觀察主切口及側(cè)切口房水滲漏情況,100眼200個切口(包括主切口和側(cè)切口)中有31個切口(16.5%)存在切口滲漏。導(dǎo)致術(shù)畢時前房不穩(wěn)定有多種原因,主要是手術(shù)醫(yī)師制作切口時的缺陷如隧道切口過短、內(nèi)口靠后、切口深度太薄,因切口缺陷導(dǎo)致術(shù)畢前房不穩(wěn)定在本組病例占95%,這些因素在初學(xué)者發(fā)生率較高,當(dāng)術(shù)中患者配合差以及手術(shù)操之過急的情況下也會時有發(fā)生。有虹膜松弛綜合征的患眼,虹膜涌動,當(dāng)器械退出前房時容易脫出在切口處,注水復(fù)位后再次脫出,前房變淺,遇到這種情況本組病例均是用虹膜回復(fù)器將脫出的虹膜推向眼內(nèi),然后從側(cè)切口注入過濾無菌空氣維持前房同時將虹膜向后壓,效果十分確切。另外術(shù)中后房壓力增加以及患者用力擠眼均使得前房變淺。

前房不穩(wěn)定可縫合切口提高密閉性,但是縫線引起的散光將明顯影響術(shù)后視力,另外縫合操作將浪費(fèi)寶貴的手術(shù)時間,術(shù)后需要拆除縫線。我們采取前房注氣進(jìn)行恢復(fù)前房。通過觀察前房氣泡形狀可判斷切口有無繼續(xù)滲漏,在切口滲漏病例,前房壓力下降,前房氣泡擴(kuò)張,這種現(xiàn)象符合玻意爾定律(Boyle's law):前房氣泡的體積與前房壓力反相關(guān)[4]。通常從側(cè)切口注入空氣一次即可,如果注入空氣太多,可通過輕壓側(cè)切口后唇放出部分氣體。這樣避免了過多的手術(shù)操作引起角膜內(nèi)皮損傷。

眼內(nèi)注氣已廣泛應(yīng)用于臨床,如玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)應(yīng)用長效氣體填充,與此相似,空氣應(yīng)用于多種手術(shù)的前房形成已經(jīng)很普遍[5-9]。學(xué)者擔(dān)心前房注氣的安全性,如術(shù)后氣泡遮擋視力、引發(fā)瞳孔阻滯性青光眼、是否增加眼內(nèi)炎癥的風(fēng)險、對角膜內(nèi)皮的損害作用、是否增加角膜水腫、前房穩(wěn)定性如何?

當(dāng)需要用前房氣泡時,盡管氣泡對內(nèi)皮有一定的損害作用[10-11],但使用后的保護(hù)作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其損害作用[12]。當(dāng)不需要使用前房氣泡時,最好使用BSS,特別是角膜內(nèi)皮已有創(chuàng)傷或角膜內(nèi)皮不是十分健康如Fuch's綜合征、穿透性角膜移植[10]。學(xué)者研究前房氣泡確實對角膜內(nèi)皮有一定的損害作用,損傷內(nèi)皮的機(jī)制是氣泡直接接觸內(nèi)皮以及內(nèi)皮無法與前房液接觸,而不是氣體成分對細(xì)胞的毒性作用,因此長效氣體因長時間與角膜內(nèi)皮接觸將導(dǎo)致更大的損害[5],一般很少應(yīng)用于前房,多應(yīng)用在玻璃體腔。一般來說,直徑較小的氣泡較安全,因為其可自由移動[10]。本組注入空氣一般是1/3～1/2角膜直徑,當(dāng)體位變化時氣泡在前房內(nèi)可隨意移動,不會對某一區(qū)域的角膜內(nèi)皮起到持續(xù)的損害作用,另外空氣逐漸縮小,術(shù)后1d我們觀察到前房氣泡已經(jīng)明顯吸收,一般僅占1/4～1/3角膜直徑,游動性進(jìn)一步增強(qiáng),持續(xù)接觸某一區(qū)域角膜內(nèi)皮的時間更少,術(shù)后3～5d能完全吸收。本研究注氣組和注液組術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)后1wk兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明這兩種前房恢復(fù)的方法對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響無差異性。注氣組和注液組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度各自術(shù)前術(shù)后對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,反應(yīng)了兩組整個白內(nèi)障手術(shù)過程引起的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損害。因空氣的吸收較快,術(shù)后第1d未發(fā)現(xiàn)氣泡遮擋瞳孔影響視力的情況,但由于氣泡的游走性,氣泡可在瞳孔縮小前進(jìn)入后房和玻璃體腔,前者因后房空間扁平,少量的氣泡即可遮擋瞳孔,可散瞳后仰臥位讓氣泡回到前房。角膜內(nèi)皮的損害同時表現(xiàn)在術(shù)后角膜水腫。

前房注氣在穩(wěn)定前房及促進(jìn)切口愈合方面是十分確切的。術(shù)后淺前房及手術(shù)切口的愈合在術(shù)后1～2d十分重要。切口在超過一定眼內(nèi)壓閾值前提下存在自我愈合的能力[3],如果眼內(nèi)壓力低于一定的數(shù)值,切口將裂開。利用前房氣體上浮的力量頂壓切口內(nèi)側(cè),剛好提供一定的由內(nèi)向外的壓力,有利于切口的愈合?，F(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)切口均為隧道活瓣式切口,當(dāng)因外力作用如眼瞼的擠壓時,眼內(nèi)壓發(fā)生波動,眼內(nèi)壓的波動導(dǎo)致切口滲漏和倒吸現(xiàn)象[4,13]。在術(shù)后最初的幾天切口滲漏與眼內(nèi)炎的發(fā)生有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性[3]。Demirci等[6]進(jìn)行動物實驗在兔眼分別注射無菌空氣和BSS術(shù)后進(jìn)行裂隙燈檢查以及術(shù)后6d抽取房水檢驗一氧化氮(NO)含量,后者是評估前房炎癥反應(yīng)的客觀敏感指標(biāo),結(jié)果表明前房注氣能有效減輕眼內(nèi)炎癥反應(yīng)。Mehdizadeh等[14]對兔24只48眼前房穿刺放液后均前房注入表皮葡萄球菌(Staphylococcus epidermidis),隨機(jī)分成兩組恢復(fù)前房,一組前房注入無菌空氣,一組注入BSS,結(jié)果發(fā)現(xiàn)BSS組臨床眼內(nèi)炎發(fā)生率為58.3%,空氣組發(fā)生率為8.3%,有統(tǒng)計學(xué)差別,術(shù)后7d臨床評分空氣組平均為2.3±1.2,BSS組為6.8±1.5,有統(tǒng)計學(xué)差別,提示前房注入空氣泡對于表皮葡萄球菌眼內(nèi)炎的發(fā)展有保護(hù)作用,其解釋為前房氣泡占據(jù)空間后增加虹膜表面病原濃度,在病原繁殖前引發(fā)抗感染反應(yīng),而BSS將病原稀釋,延遲了機(jī)體抗感染反應(yīng)。前房氣泡可隨著眼球外壓的作用適當(dāng)變形,保持穩(wěn)定的眼內(nèi)壓及前房空間,防止了切口的滲漏和倒吸,從而起到保護(hù)作用。我們觀察到經(jīng)過前房注氣后的患者,術(shù)后沒有發(fā)生淺前房,前房穩(wěn)定性良好,我們沒有具體測量手術(shù)前后的前房深度進(jìn)行對比,因為術(shù)后前房深度變化主要是因為手術(shù)摘除混濁增厚的晶狀體而增加空間,前房氣泡本身并不會持續(xù)性增加前房深度,而是通過提供穩(wěn)定的眼內(nèi)壓力頂壓切口,在切口最不穩(wěn)定的術(shù)后早期有效增加切口穩(wěn)定性,促進(jìn)切口愈合來達(dá)到穩(wěn)定前房的目的,避免了縫線的種種缺點。

有學(xué)者擔(dān)心前房氣泡會引起眼壓升高,這種擔(dān)心不無道理,特別是前房注射較大氣泡時,Flowers等[15]報道1123例白內(nèi)障術(shù)畢常規(guī)前房注氣引起2例瞳孔阻滯性閉角型青光眼,其原因是注入過大的前房氣泡,處理辦法可在表面麻醉下輕壓側(cè)切口后唇放出部分氣體及房水即可快速有效降低眼壓。評估前房氣泡是否引起眼壓升高,主要觀察術(shù)后1、2、3d,術(shù)后3d以后氣泡變得很小,幾乎不可能引起瞳孔阻滯。只要控制前房氣泡和前房大小的相對關(guān)系,一般建議前房氣泡直徑在1/3角膜直徑左右即可發(fā)揮穩(wěn)定前房和避免繼發(fā)性青光眼的雙重效果。

總之,白內(nèi)障術(shù)畢前房恢復(fù)不穩(wěn)定時應(yīng)用前房注氣維持前房,簡單有效,術(shù)后觀察前房穩(wěn)定性良好,氣泡吸收快,不影響術(shù)后視力,未發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮損害、眼壓升高、眼內(nèi)炎癥等并發(fā)癥,其安全性良好,值得推薦。

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Safety observation of applying anterior chamber gas injection for unstable anterior chamber at the end of cataract surgery

Yong-Zhi Huang,Tao Sun,Yu-Ting Zhi,Li Li,Lu-Ning Yan

Department of Ophthalmology,the 303thHospital of PLA,Nanning 530021,Guangxi Zhuang Autonomous Region,China

Tao Sun.Department of Ophthalmology,the 303thHospital of PLA,Nanning 530021,Guangxi Zhuang Autonomous Region,China.47122475@qq.com

·AIM:To observe the surgical effect,complications and assess the safety of applying anterior chamber injection of sterile air to treat instability of anterior chamber occurred at the end of cataract surgery.·METHODS:The cases with unstable anterior chamber occurred at the end of cataract surgery were retrospectively analyzed.They were divided in to two groups,group A(31 eyes)received anterior chamber injection of sterile air,group B(27 eyes)underwent anterior chamber injection of balanced salt solution (BSS).The anterior chamber bubbles and the stability of anterior chamber,the influence on corneal endothelial cells,visual acuity,and intraocular pressure(IOP),the presence of other complications such as intraocular inflammation,cystoid macular edema were observed.·RESULTS:There were no statistically significant differences com paring preoperative and postoperative IOP between two groups(P＞0.05).In group A,preoperative IOP was 15.29±0.53mm Hg and 1d postoperative IOP was 14.58±0.6m Hg,with no statistical difference(P＞0.05). Preoperative corneal endothelial cell density between two group 2435.71±194.80cells/mm2vs 2430.74±191.95cells/ mm2,postoperative between two groups were 2400.74± 194.00cells/mm2vs 2398.22±193.36cells/mm2with no statistically significant difference(P＞0.05).There was no postoperative shallow anterior chamber and intraocular inflammation in the two groups.The success rate of single operation restoring the stability of anterior chamber in group A was 94%,group B was 33%,the difference had statistical significance(P＜0.05).·CONCLUSION:It is safe and effective,simple and quick applying anterior chamber gas injection in the treatment of unstable anterior chamber at the end of cataract surgery.

anterior chamber gas injection;anterior chamber bubbles;unstable anterior chamber;incision leakage;cataract surgery

黃勇志,碩士,主治醫(yī)師,研究方向:白內(nèi)障、眼眶及斜弱視。

孫濤,副主任醫(yī)師,眼科主任,研究方向:白內(nèi)障、屈光、角膜移植.47122475@qq.com

2015-06-05

2015-10-22

:Huang YZ,Sun T,Zhi YT,et al.Safety observation of applying anterior chamber gas injection for unstable anterior chamber at the end of cataract surgery.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2015;15(11):1927-1929

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.24

Received:2015-06-05 Accepted:2015-10-22

結(jié)果:兩組術(shù)前眼壓對比、術(shù)后眼壓對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),注氣組術(shù)前眼壓(15.29±0.53)mmHg與術(shù)后1d眼壓(14.58±0.63)mmHg對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度對比(2435.71± 194.80 vs 2430.74±191.95個/mm2),術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度對比(2400.74±194.00 vs 2398.22±193.36個/mm2)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)淺前房、眼內(nèi)炎癥。術(shù)中單次操作前房恢復(fù)穩(wěn)定率注氣組94%,注液組33%,兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:應(yīng)用前房注氣治療白內(nèi)障術(shù)畢出現(xiàn)前房恢復(fù)不穩(wěn)定情況,安全有效,簡單快速。