吳佳源 蔡 鑫 王裕勤
鏡面右位心臨床上很少見,約占正常人群的1/萬[1],合并急性心肌梗死(AMI)尤為罕見。近期我院成功為1例鏡面右位心伴下壁、右室A MI的患者進(jìn)行了急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI),現(xiàn)報道如下。
患者,中年男性,43歲,因“胸痛3 h”入院。既往有高血壓病史10年,血壓控制良好,曾于體檢時發(fā)現(xiàn)“右位心伴內(nèi)臟全轉(zhuǎn)位”?;颊哂?014年8月5日晚20時10分輕度運(yùn)動后出現(xiàn)胸骨中段劇烈持續(xù)性壓榨樣痛,伴全身乏力、肢冷、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物,外院心電圖(胸導(dǎo)聯(lián)、肢導(dǎo)聯(lián)鏡像反接)顯示Ⅱ、Ⅲ、a VF、V4 R~V6 R ST-T段弓背上抬高0.05~0.5 mV,診斷為急性下壁、右室心肌梗死;予拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷75 mg、低分子肝素抗凝、抗血小板聚集,尿激酶150萬單位溶栓后ST-T段無明顯回落,于當(dāng)日23時急轉(zhuǎn)入我院。入院查體:血壓136/94 mmHg(多巴胺25 mL/h維持),雙肺未及明顯啰音,心尖搏動位于第5肋間右鎖骨中線內(nèi)0.5 cm處,心率89次/min,律齊,未及明顯雜音;腹部無壓痛,肝肋下未及,肝上界位于左第6肋間。實驗室檢查:肌紅蛋白(Myo)355.8 ng/mL,肌酸激酶同工酶(CK-MB)25 U/L;肌鈣蛋白I(c TnI)0.03 ng/mL;白細(xì)胞18.08×109/L,中性粒細(xì)胞占88.2%;肝功能:谷草轉(zhuǎn)氨酶731.0 U/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶145.0 U/L;血糖16.84 mmol/L;血脂:總膽固醇6.45 mmol/L,三酰甘油7.96 mmol/L;腎功能及電解質(zhì)均正常;心電圖結(jié)果大致同前。結(jié)合病史診斷為急性ST段抬高型下壁、右室心肌梗死。急診行冠狀動脈造影,顯示右冠狀動脈(RCA)中段狹窄99%,可見血栓影,血流TI MI 1級(見圖1 A);前降支(LAD)、回旋支(LCX)血流灌注均達(dá)TI MI 3級。在RCA中段引入Rebirt h血栓抽吸導(dǎo)管,抽出少量白色血栓,復(fù)查冠狀動脈造影血流無明顯改善,遂引入6F JR4.0指引導(dǎo)管,Pilot50指引導(dǎo)絲通過閉塞病變,于RCA病變處置入Bu ma(4.00 mm×20 mm)支架1枚(見圖1B),復(fù)查造影無殘余狹窄,血管遠(yuǎn)端前向血流恢復(fù)TI MI 3級(見圖1C)。8 h后復(fù)查c TnI為50 ng/mL,Myo 553.0 ng/mL,CK-MB 330 U/L?;颊咴V胸痛完全緩解,復(fù)查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、a VF、V4R~V6R ST-T段回落>50%,繼續(xù)給予抗血小板、調(diào)脂等綜合治療,患者于11 d后順利出院。
圖1 急診冠狀動脈造影和PCI
鏡面右位心是指心臟位于右側(cè)胸腔,右心房、肝臟位于脊柱左側(cè),左心房和胃泡位于右側(cè),左肺三葉、右肺二葉、左右支氣管亦呈反轉(zhuǎn)關(guān)系,猶如正常人的鏡面像[2]。鏡面右位心者平素可無任何癥狀,常于體檢時被發(fā)現(xiàn)。本例患者即是30年前常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)為鏡面右位心伴全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。右位心伴臟器完全轉(zhuǎn)位的預(yù)期壽命與正常人無明顯差異,冠心病發(fā)病率也與普通人群相仿[3]。
右位心者一旦發(fā)生A MI同樣可行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)或PCI。早在1990年,Yamaguchi等[3]即報道了日本首例右位心伴下壁A MI行CABG的病例。Ciszewski等[4]報道了1例45歲男性右位心患者發(fā)生AMI后,行PCI后效果良好。
本例患者為夜間急診轉(zhuǎn)入我院,入院病情危急,有休克征象,需快速判斷病情并予相應(yīng)處理。因患者家屬準(zhǔn)確告知患者為右位心,行心電圖檢查時直接將胸導(dǎo)聯(lián)、肢導(dǎo)聯(lián)鏡像反接。若事先未知右位心而按正常位置行心電圖,可能導(dǎo)致判斷失誤,延誤治療。由于患者胸痛發(fā)作時間至入院僅約3 h,血CK-MB、c TnI正常,但根據(jù)患者劇烈持續(xù)性壓榨樣胸痛病史及特征性心電圖改變,可診斷A MI,并按右位心心電圖變化將病變定位于下壁和右室,與急診冠狀動脈造影的結(jié)果一致。由于患者RCA及主要分支走行均與正常心臟呈鏡像改變,行PCI時導(dǎo)管的走行方向需與正常反向,放置導(dǎo)絲和輸送支架時也應(yīng)格外小心,其他操作方法和注意事項則與普通PCI類似。
[1] 張錫武,唐楊烽,徐激斌,等.鏡面右位心合并肺動脈閉鎖伴室缺一例[J].國際心血管病雜志,2010,37(6):387.
[2] 趙子粼,施德昆.手術(shù)修補(bǔ)“鏡面人”室間隔缺損1例報告[J].山東醫(yī)藥,2010,50(26):104.
[3] Yamaguchi T,Kikuchi S,Doi H,et al.Coronary artery bypass in dextrocardia with situs inversus totalis a case report[J].Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi,1990,38(9):1538-1542.
[4] Ciszewski M,Dabrowski M,Kraszewski K.Primary coronary angioplasty with stent implantation in a patient with dextrocardiaa case report[J].Kardiol Pol,2003,58(6):484-486.