醫(yī)院診療流程優(yōu)化及效果分析

□李兵LI Bing 黃福文HUANG Fu-wen 曾衛(wèi)龍ZENG Wei-long

隨著我國人口老齡化及環(huán)境污染等因素導(dǎo)致疾病譜變化和患病率增加，各種社會(huì)保險(xiǎn)制度及相關(guān)救助體系的逐漸建立和完善，以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，加之現(xiàn)代信息技術(shù)如網(wǎng)絡(luò)、微信等技術(shù)應(yīng)用，及其醫(yī)療服務(wù)需求不斷增多、服務(wù)方式不斷變化、服務(wù)種類不斷豐富等，給醫(yī)院提出了新的挑戰(zhàn)。如何滿足現(xiàn)代“生物—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式下社會(huì)對醫(yī)療這個(gè)特殊服務(wù)行業(yè)期待更多的差異化、人性化的服務(wù)，是醫(yī)院面臨的重要研究課題之一。

優(yōu)化患者診治流程有利于創(chuàng)建醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)

醫(yī)療衛(wèi)生工作的本質(zhì)屬性是服務(wù)，必然具有服務(wù)可體驗(yàn)、可感受的特性。要?jiǎng)?chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院，使患者滿意、群眾滿意，就必須考慮到患者在診治過程中各方面的感受，而并非將診治流程單獨(dú)隔離。因此，要?jiǎng)?chuàng)建醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)，就需要醫(yī)院結(jié)合自身特點(diǎn)從患者診治過程考慮提供方便性、及時(shí)性、安全和有效性的服務(wù)，并切實(shí)考慮到患者在各個(gè)環(huán)節(jié)的心態(tài)及心理期望值，滿足患者在醫(yī)院就診過程中的心理要求，如快捷方便、環(huán)境舒適、專業(yè)技術(shù)、診療、服務(wù)質(zhì)量等等，提高患者滿意度[1-5]。

優(yōu)化患者診治流程構(gòu)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院理論模型

筆者所在醫(yī)院將患者從門診到住院直至出院視為一個(gè)完整的流程，患者滿意度與這期間任何一個(gè)環(huán)節(jié)其心理感受和期望值有直接的關(guān)聯(lián)。醫(yī)院需要從全局角度來思考、管理患者診治過程?；颊咴诿總€(gè)環(huán)節(jié)所關(guān)注的重點(diǎn)都不一樣。創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院至少要從掛號(hào)、分診、候診、就診、輔助檢查、入院診療、結(jié)賬出院、出院后管理八個(gè)過程考慮到患者的方便性、安全性、舒適性[6-7]。具體見表1。

表1 優(yōu)化患者診治過程的優(yōu)質(zhì)醫(yī)院框架

醫(yī)院采取的優(yōu)化措施及取得的成果

醫(yī)院從2011年開始不斷研討患者診治過程中存在問題，采取多種舉措、多方式創(chuàng)新。

1.實(shí)行多方式預(yù)約服務(wù)。為解決“看病難”、看病等候時(shí)間長、門診擁擠、停車難等瓶頸問題，針對醫(yī)院某些專科、某些專家門診（如心內(nèi)科），上午診療人數(shù)多、下午診療人數(shù)少的特點(diǎn)，有意識(shí)的調(diào)整知名度高、病人掛號(hào)多的專家門診，調(diào)至下午開展，極大解決上午“看病難”的問題。

醫(yī)院實(shí)行門診預(yù)約診療服務(wù)，為了方便病人預(yù)約，采取四種預(yù)約方法：現(xiàn)場預(yù)約、電話預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、手機(jī)預(yù)約。凡需來院門診就診的病人可以根據(jù)自己的需求在預(yù)約好的時(shí)間內(nèi)就診，并可清楚地知道在什么時(shí)間可以看上醫(yī)師，錯(cuò)開診治高峰、緩解停車難題，以避免長時(shí)間候診之苦。

2.實(shí)現(xiàn)門診一卡通。實(shí)行門診病人診治“一卡通”，大大簡化了門診病人診治流程，提高了效率，方便了病人?！耙豢ㄍā钡膬?yōu)點(diǎn)，即存入卡內(nèi)的金額可長期使用，可反復(fù)充值，余額可隨時(shí)取出，設(shè)有密碼，可掛失。持卡人在醫(yī)院診治時(shí)，可直接刷卡掛號(hào)看病、刷卡檢查、刷卡取藥，免去了掛號(hào)、繳費(fèi)多次排隊(duì)的環(huán)節(jié)，給病人看病節(jié)約了時(shí)間，帶來了便利。醫(yī)保病人使用“一卡通”在終末結(jié)算時(shí)，可通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)兌換醫(yī)保應(yīng)支付的費(fèi)用。

3.優(yōu)化門診流程。制定門診高峰時(shí)段合理分流患者的工作預(yù)案，彈性增加門診收費(fèi)、發(fā)藥窗口，進(jìn)一步縮短了繳費(fèi)排隊(duì)、取藥等候時(shí)間。重新制作更新門診標(biāo)識(shí)指示牌，堅(jiān)持導(dǎo)醫(yī)、導(dǎo)診，更加方便了患者。同時(shí)通過調(diào)整門診布局，改善門診工作環(huán)境和落實(shí)便民服務(wù)措施，使門急診工作量明顯增加。2013年門診診療總?cè)舜?585769人次，比2009年門診診療總?cè)舜卧鲩L了60.6%。

4.開展多學(xué)科綜合門診。為提高門診診療水平，更新服務(wù)理念，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，從2012年始，開設(shè)多學(xué)科綜合門診，將相關(guān)的多種專業(yè)科室整合在一起，建立一站式多學(xué)科綜合治療門診，對疑難雜癥診治，發(fā)揮多學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢互補(bǔ)，縮短了診斷到治療的時(shí)間，使患者得到最優(yōu)化的綜合治療方案；使各學(xué)科專家能夠互相合作、互相補(bǔ)充，促進(jìn)診治的規(guī)范化、科學(xué)化，使患者得到實(shí)惠。

5.推行臨床路徑工作和探索單病種付費(fèi)管理。嚴(yán)格按照上級要求積極開展臨床路徑試點(diǎn)工作研究和實(shí)踐工作。2010年4月份起，有11個(gè)科室的21個(gè)病種參加了衛(wèi)生廳臨床路徑試點(diǎn)工作，2012年臨床路徑病種入組7865例，完成7806例，入組完成率99.2%，變異率9.5%。通過開展臨床路徑試點(diǎn)，真正讓患者得到實(shí)惠。如開展計(jì)劃性剖宮產(chǎn)平均每例費(fèi)用下降了600多元，這充分體現(xiàn)了臨床路徑的效率，顯示了合理檢查、合理治療、合理用藥的原則。2011年1月，在全區(qū)內(nèi)臨床路徑推廣會(huì)上做經(jīng)驗(yàn)介紹，并得到全區(qū)專家的好評，一致認(rèn)為不僅使患者明明白白消費(fèi)，同時(shí)也規(guī)范了醫(yī)師的診療行為。同樣的病人，同樣的質(zhì)量和效果，卻節(jié)約了一大筆醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高了醫(yī)院的結(jié)余率，同時(shí)，患者出院時(shí)測評的滿意度達(dá)到了100%。

尤其是骨科疾病多數(shù)是大病、重病，平均住院費(fèi)用相對較高，診斷和治療難度相對復(fù)雜。醫(yī)院努力爭取上級主管部門支持，在實(shí)施臨床路徑的基礎(chǔ)上，在骨科系統(tǒng)率先開展了按手術(shù)方式付費(fèi)，在臨床路徑規(guī)范治療的基礎(chǔ)上控制不必要的醫(yī)療費(fèi)用，在一定程度上緩解了病人“看病貴”問題。醫(yī)院制定了12個(gè)骨科病種的19項(xiàng)骨科單病種手術(shù)方式的打包項(xiàng)目，基本包括了骨科常見手術(shù)、重大手術(shù)項(xiàng)目，與國內(nèi)其它醫(yī)院已實(shí)施單病種付費(fèi)項(xiàng)目比較，優(yōu)勢明顯。主要表現(xiàn)有兩點(diǎn)：一是單病種打包收費(fèi)項(xiàng)目以具體的手術(shù)方式為切入點(diǎn)，改變了以往其它省份編制項(xiàng)目以病種為切入點(diǎn)的模式。因?yàn)橐圆》N為切入點(diǎn)付費(fèi)存在著同一病種有不同治療方案的情況，可控性差，難度大；而筆者所在醫(yī)院的項(xiàng)目切入點(diǎn)為手術(shù)方式，項(xiàng)目測算思路清晰，可控性好，管理容易，也兼顧到醫(yī)學(xué)的專業(yè)性和個(gè)性化治療的需要；二是對醫(yī)用耗材及藥品使用進(jìn)行規(guī)范。進(jìn)入打包項(xiàng)目后，患者治療藥占比控制在10%左右，目前醫(yī)院所在城市醫(yī)保骨科藥占比限額均在35%左右。項(xiàng)目中對內(nèi)置耗材也做了相應(yīng)的規(guī)定，對耗材占比不達(dá)標(biāo)的，規(guī)定了倒扣條款。

從2009年開始實(shí)施以來，收治例數(shù)逐年增加，2013年全年已經(jīng)收治醫(yī)保骨科單病種付費(fèi)患者270例，進(jìn)入路徑率為100%， 病種打包后從平均住院天數(shù)、平均藥品費(fèi)用、耗材支出比例和病人滿意度等方面都取得了較好的效果，如藥占比持續(xù)下降由2009年的平均25%降至現(xiàn)在的9%左右，各病種的住院費(fèi)用下降500-2000元，平均住院天數(shù)從2009年起逐年下降，2013年比2012年縮短了0.2-1.1天，沒有亂檢查和過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。

6.開展護(hù)理示范工程，創(chuàng)新護(hù)理管理，提升服務(wù)水平。通過完善護(hù)理質(zhì)控體系，建立了以護(hù)理部-科護(hù)士長-病區(qū)護(hù)士長-病區(qū)質(zhì)控員-護(hù)士組成的質(zhì)量控制路徑。護(hù)士長通過護(hù)理管理培訓(xùn)、專科培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、護(hù)理查房提高自身水平，加強(qiáng)現(xiàn)場控制能力；護(hù)士通過崗前培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)提升自我控制能力。為提升臨床護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)及解決問題的能力，制定了《員工問題反饋表》便于臨床護(hù)理人員及時(shí)記錄及反饋問題，提高護(hù)士的參與性，最終達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量，全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)的總體目標(biāo)，讓患者滿意、護(hù)士滿意，以建立責(zé)任制整體護(hù)理長效機(jī)制。

護(hù)理部積極開展群眾性的品管圈（QCC）活動(dòng)，2013年舉辦QCC專題的全區(qū)繼續(xù)教育培訓(xùn)，結(jié)合實(shí)際工作針對性開展品管圈活動(dòng)指導(dǎo)，使管理工作逐步走向規(guī)范化，使護(hù)士服務(wù)觀念發(fā)生了根本變化。2013年醫(yī)院護(hù)理部完成55項(xiàng)QCC成果總結(jié)，有形成果：流程與效率22項(xiàng)；質(zhì)量與安全20項(xiàng)；技能培訓(xùn)5項(xiàng)；健康教育8項(xiàng)。

各科室成立PICC、深靜脈維護(hù)小組，保障患者有效的治療通道。針對患者疾病特點(diǎn)率先開展了超前、多模式、個(gè)案化的鎮(zhèn)痛管理，推出“無痛病房”的護(hù)理理念；制訂了常見疾病的臨床護(hù)理路徑，將患者入院宣教內(nèi)容制作成課件，使用平板電腦進(jìn)行多種方式的播放授課教育；開展“康復(fù)操帶動(dòng)跳”活動(dòng)，設(shè)立溫馨康復(fù)室，開展集體意向療法，于2013年3月成立了醫(yī)院所在市首個(gè)乳腺癌患者康復(fù)之家，開展“龍城粉紅絲帶”大型系列健康教育講座，為乳腺癌患者搭建溝通、交流、康復(fù)鍛煉的平臺(tái)，提高其生活質(zhì)量發(fā)揮了積極作用。推行了自由體位分娩，使產(chǎn)婦產(chǎn)程更輕松、舒適。2013年11月份開辦孕產(chǎn)婦學(xué)校，醫(yī)院孕產(chǎn)婦學(xué)校的專題節(jié)目在市電視臺(tái)科教頻道《健康人生》欄目播出，產(chǎn)生了良好的社會(huì)效益。編寫《新生兒優(yōu)質(zhì)服務(wù)手冊》，為患兒家屬提供細(xì)化的服務(wù)指引。開展優(yōu)化群體傷院內(nèi)急救流程，利用QCC管理方法，完善急救現(xiàn)場、急救車轉(zhuǎn)運(yùn)、急診科三位一體的信息化聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)兼容，形成快捷的綠色急救通道，提高急救效率，QCC成果《縮短群體傷的院內(nèi)急救時(shí)間》獲得市品管圈大賽二等獎(jiǎng)。

7.開展床旁結(jié)賬，優(yōu)化患者出入院流程。針對患者出院結(jié)賬等候時(shí)間長、手續(xù)復(fù)雜的問題，經(jīng)過四次專題會(huì)議反復(fù)討論，出臺(tái)了新的“預(yù)結(jié)賬管理規(guī)定”、“住院病人費(fèi)用管理規(guī)定”、“貴重耗材管理規(guī)定”、“床旁結(jié)賬管理要求”和“住院卡及出院病歷歸檔管理要求”等相關(guān)制度，2010年4月初，醫(yī)院率先在全國試點(diǎn)開展“床旁結(jié)賬”工作。

經(jīng)過兩批試點(diǎn)科室運(yùn)行總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后，全院鋪開床旁結(jié)賬工作,為了更好的配合床旁結(jié)賬的順利進(jìn)行，特別開發(fā)了一套對應(yīng)的程序，按付費(fèi)類別控制住院費(fèi)用，使出院時(shí)結(jié)算員進(jìn)行床旁結(jié)賬時(shí)更方便。使出院患者欠費(fèi)的情況大為改善，醫(yī)院很好地解決了呆賬、壞賬問題。適應(yīng)了醫(yī)改要求，方便病人，解決患者看病難。目前所有的住院病人都可以進(jìn)行床旁結(jié)賬。

“床旁結(jié)賬”工作的最大的轉(zhuǎn)變是醫(yī)護(hù)人員和結(jié)算員改變原來被動(dòng)等待患方結(jié)賬，變?yōu)獒t(yī)院有計(jì)劃地主動(dòng)上門服務(wù)。預(yù)結(jié)算、無線銀聯(lián)刷卡機(jī)的使用均為床旁結(jié)賬工作創(chuàng)造了有利條件。具體創(chuàng)新表現(xiàn)在：（1）結(jié)算員到床邊進(jìn)行結(jié)賬減少了患者往返次數(shù),使患者安心在床邊等候出院。（2）配套信息系統(tǒng)監(jiān)控住院費(fèi)用，以便患者辦理出院時(shí)不需再增補(bǔ)太多的現(xiàn)金。（3）無線銀聯(lián)刷卡機(jī)的使用方便病人刷卡消費(fèi)。

床旁結(jié)賬率由2010年的30.72%提高到2013年的98.3%，辦理出院時(shí)間由原來的2小時(shí)縮短至現(xiàn)在的15分鐘左右，明顯緩解了窗口排隊(duì)現(xiàn)象，出院病人的滿意度達(dá)到100%。2011年2月28日中央四臺(tái)的早間新聞中對該院的床旁結(jié)賬和骨科單病種付費(fèi)進(jìn)行了詳細(xì)報(bào)道。

通過優(yōu)化患者診治流程，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建方面取得了較好的業(yè)績，如：2011年首次申報(bào)國家自然基金三年獲10項(xiàng)資助；同年在廣西首家通過ISO15189認(rèn)證；2012年成為全區(qū)第三家，地市級醫(yī)院中第一家接受“三甲”第二周期評審并通過的醫(yī)院；同年被評為全國百姓放心百佳示范醫(yī)院，院長同時(shí)被評為全國百姓放心示范醫(yī)院優(yōu)秀管理者、中國醫(yī)院優(yōu)秀院長稱號(hào)；2013年9個(gè)專業(yè)通過國家藥物試驗(yàn)基地資格現(xiàn)場認(rèn)定；2014年獲衛(wèi)計(jì)委臨床應(yīng)用型PET-CT配置資格；同年納入廣西開展人類輔助生殖技術(shù)發(fā)展規(guī)劃等等。

雖然在優(yōu)化患者診治流程上，有所創(chuàng)新，在創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院過程中取得了一定的成效，但是距離上級的要求，患者的需求仍有差距，將在今后的工作中，就如何縮短患者平均住院日，提高工作效率；落實(shí)各項(xiàng)核心制度；加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科、?？平ㄔO(shè)；強(qiáng)化醫(yī)療安全質(zhì)量建設(shè)；重視病人出院后繼續(xù)管理工作等內(nèi)容上，繼續(xù)加大管理力度，創(chuàng)建政府、患者更為滿意的醫(yī)院。

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