無責(zé)罰不良事件上報(bào)在消毒供應(yīng)室的實(shí)踐

□張春斐ZHANG Chun-fei 張紅楓ZHANG Hong-feng 任靈飛REN Ling-fei

醫(yī)療不良事件是指與醫(yī)療安全有關(guān)的事件，包括病人安全事故、物品／環(huán)境安全事故[1]。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)技術(shù)的復(fù)雜性明顯增高，不良事件時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響和威脅病人安全。消毒供應(yīng)中心承擔(dān)著醫(yī)院所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品的回收、清洗、消毒、滅菌與發(fā)放工作，包括一次性無菌物品的管理與發(fā)放，是控制醫(yī)院感染的重要部門之一，雖不與病人直接接觸，但其發(fā)生的不良事件同樣直接或間接影響著患者安全，需要引起我們的高度重視。

不良事件報(bào)告系統(tǒng)

相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，35%～50%的不良事件通過強(qiáng)化安全管理可得到有效預(yù)防，捕獲有效的不良事件訊息是降低其發(fā)生率最有效的措施，但是目前不良事件上報(bào)數(shù)量和實(shí)際發(fā)生數(shù)量之間相差甚遠(yuǎn)[2]。英國學(xué)者調(diào)查數(shù)據(jù)表明，大約有50%～96%的不良事件未被通報(bào)[3]。醫(yī)護(hù)人員可能會因?yàn)閾?dān)心受到懲罰而采取隱瞞態(tài)度，這樣不僅無法避免差錯(cuò)的再次發(fā)生，而且可能會為更嚴(yán)重的安全事故發(fā)生埋下隱患或?qū)е峦瑯有再|(zhì)的事件在不同科室, 甚至在同一科室、不同的人身上重復(fù)發(fā)生。有專家指出，基于網(wǎng)絡(luò)化的暢通、高效、非責(zé)備不良事件報(bào)告系統(tǒng)將有助于提高上報(bào)率[4]。

201 0年筆者所在醫(yī)院在原有《警訊事件報(bào)告制度》的基礎(chǔ)上，推出了不良事件報(bào)告系統(tǒng)，其基本原則是自愿性、保密性、非處罰性和公開性。即倡導(dǎo)非懲罰性不良事件上報(bào)，報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化，鼓勵員工呈報(bào)，提高員工對不良事件的認(rèn)知度，著重于檢討工作流程和制度的有效性，采取改善措施，預(yù)防再發(fā)，并分享事件所汲取的教訓(xùn)。同時(shí)規(guī)定上報(bào)事件對醫(yī)院有重大幫助或案例改進(jìn)在集團(tuán)或院區(qū)進(jìn)行分享的，根據(jù)事件的貢獻(xiàn)程度，給予一定的物質(zhì)獎勵；而對于那些漏報(bào)的科室及個(gè)人，視情節(jié)嚴(yán)重程度給予適當(dāng)?shù)奶幜P。

消毒供應(yīng)中心（CSSD）不良事件

馮秀蘭在《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心建設(shè)與管理工作指南》中提出，CSSD不良事件包括高危風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)指標(biāo)及器械回收數(shù)量不符、設(shè)備故障、貴重器械損壞等缺陷事件，如發(fā)生滅菌失敗事件；關(guān)鍵設(shè)備異常；發(fā)生與器械相關(guān)的醫(yī)院感染事件；損壞和丟失貴重醫(yī)療器材、工作設(shè)施等意外事件[5]。分析原因，有消毒供應(yīng)中心自身因素：如設(shè)備、包裝材料、清洗工具問題；有關(guān)環(huán)節(jié)操作規(guī)程或流程不合理、制度不健全或執(zhí)行有偏差導(dǎo)致不合格物品流出等。也有來自醫(yī)院其他部門因素：如采購的一次性用品存在質(zhì)量問題；供應(yīng)的蒸汽壓力不穩(wěn)，含水量過多或過少；水質(zhì)問題；突然停電、停水；特殊感染患者用后物品無標(biāo)識、未告知導(dǎo)致后續(xù)接觸者的職業(yè)暴露或感染擴(kuò)散等等。

案例

不良事件一：手術(shù)室反映環(huán)氧乙烷滅菌的貴重物品損壞。經(jīng)查何時(shí)損壞不能確定，貴重物品未告知，無標(biāo)識，接收、發(fā)放無嚴(yán)格交接流程。整改措施：制訂和修訂了貴重物品接收、發(fā)放的交接流程、環(huán)氧乙烷滅菌物品包裝流程、環(huán)氧乙烷滅菌物品發(fā)放流程。制作低溫滅菌的貴重器械、特殊器械圖片，提供大家學(xué)習(xí)對照，之后未再發(fā)生類似現(xiàn)象。

不良事件二：生物監(jiān)測快速培養(yǎng)結(jié)果陽性。采取的措施：物品不發(fā)，請?jiān)O(shè)備工程師檢查滅菌器，檢查快速培養(yǎng)操作正確性，檢查滅菌物理參數(shù)、化學(xué)監(jiān)測結(jié)果，檢查生物指示劑的批號、效期，以上均未發(fā)現(xiàn)異常。再對該滅菌器連續(xù)、空鍋?zhàn)鋈紊锉O(jiān)測和三次BD試驗(yàn)，均陰性，將生物指示劑繼續(xù)培養(yǎng)至48小時(shí)，無肉眼可見的顏色變化，最后經(jīng)院感科、質(zhì)控部、同行專家評議認(rèn)定是生物監(jiān)測快速閱讀器誤報(bào)，是假陽性。

不良事件三：早上上班發(fā)現(xiàn)沒電，檢查發(fā)現(xiàn)一臺三氧消毒機(jī)外殼有燒過的黃褐跡，請電工來檢查，確認(rèn)是消毒機(jī)內(nèi)部元件老化燒掉致停電。整改措施：啟動全院性所有空氣凈化消毒設(shè)備大檢查，對已到使用年限的報(bào)廢，未到年限的請廠家來檢測維護(hù)，確保安全，并在醫(yī)院層面建立起巡查維護(hù)制度，在科室層面設(shè)立清潔維護(hù)管理責(zé)任人。

不良事件四：手術(shù)室腹包包內(nèi)濕。查找原因，滅菌操作過程、裝卸載情況及各滅菌參數(shù)未發(fā)現(xiàn)違規(guī)或異常，鍋爐房蒸汽供水無異常，到洗衣房了解清洗包裝，發(fā)現(xiàn)下雨天各類布巾來不及烘干，未干燥就包進(jìn)去，分析確認(rèn)這是導(dǎo)致內(nèi)濕包的原因，濕包不能作為無菌包使用。整改措施：學(xué)習(xí)蒸汽滅菌原理，使包裝人員理解，若滅菌前物品是濕的，則滅菌過程中包內(nèi)實(shí)際溫度達(dá)不到滅菌溫度，并導(dǎo)致濕包。同時(shí)增加各類手術(shù)布巾的周轉(zhuǎn)數(shù)量，杜絕未干燥就包裝的現(xiàn)象。整改過程中洗衣房也增加了一臺燙平機(jī)，解決了雨天布巾類來不及烘干的問題。

不良事件五：某臨床科室多次反映，領(lǐng)用的橡膠外科手套有破損。自查庫存的橡膠外科手套沒有破損，詢問其它使用科室沒有發(fā)現(xiàn)破損，檢查發(fā)貨流程也沒發(fā)現(xiàn)問題。到臨床科室現(xiàn)場查看，確實(shí)包裝盒里拿出的手套是破的。與廠家溝通后懷疑是房間內(nèi)空氣消毒機(jī)產(chǎn)生的臭氧造成，查閱資料發(fā)現(xiàn)，臭氧具有很強(qiáng)的氧化性，對普通橡膠腐蝕作用最大。之后檢查全院各科空氣消毒機(jī)消毒時(shí)間的設(shè)置，絕大部分科室是每天1次，每次1小時(shí)，該科室是每天2次、每次2小時(shí)。整改措施：建議科室將橡膠外科手套移出該房間并縮短空氣消毒時(shí)間。改進(jìn)后未再發(fā)生手套破損現(xiàn)象。之后在全院護(hù)士長會議上分享臭氧知識，強(qiáng)調(diào)關(guān)注普通橡膠制品放置的環(huán)境及相關(guān)建議，提高了大家對臭氧空氣消毒的正確認(rèn)識。

不良事件六：使用中的潤滑油細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果超標(biāo)（≥100cfu/ml）。查找原因發(fā)現(xiàn)器械帶筐浸泡上油可能存在筐底被油污染情況；潤滑油反復(fù)浸泡但未明確要求每天更換，有時(shí)一周只換二次；更換時(shí)裝潤滑油容器清洗干燥欠徹底。整改措施：第一次流程改進(jìn)，將潤滑油改為每天更換，容器經(jīng)過清洗、消毒、干燥處理，之后培養(yǎng)結(jié)果合格，但潤滑油的用量增加了好幾倍。幾天后通過頭腦風(fēng)暴，進(jìn)行了第二次流程改進(jìn)，將上油方法由浸泡法改為噴油法，把潤滑油裝在100ml小噴壺中，將漂洗好的器械瀝干水或烘干再噴油，然后繼續(xù)烘干。這樣噴壺里的潤滑油不會受到污染，可以一直用完，不但細(xì)菌培養(yǎng)達(dá)標(biāo)，潤滑油的消耗量也顯著下降，極大地節(jié)省了成本。

討論

醫(yī)院先進(jìn)安全文化的一個(gè)重要標(biāo)志之一是“針對系統(tǒng)＋非懲罰性環(huán)境”[6]，因?yàn)椴涣际录陌l(fā)生常常暴露制度、流程等方面的缺陷或員工培訓(xùn)不足問題，先進(jìn)安全文化可提高主動上報(bào)率，而主動上報(bào)可以使管理者及時(shí)掌握有效的信息，通過分析、討論、糾正系統(tǒng)中的錯(cuò)誤，避免同類事件的發(fā)生[7]?！柏?zé)備”文化是影響員工對不良事件報(bào)告行為的重要因素[8-9]，筆者所在醫(yī)院推行不良事件院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，加上無懲罰、保密的原則，逐步建立起一個(gè)無威脅性的環(huán)境和無懲罰性的安全文化氛圍。消毒供應(yīng)室員工以開放的心態(tài)上報(bào)存在或潛在的不良事件，通過對不良事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，制訂、完善或優(yōu)化相關(guān)制度或操作流程，改進(jìn)落實(shí)管理監(jiān)控措施，從而減低嚴(yán)重事故的發(fā)生，保證各環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，最終保證滅菌質(zhì)量，保障病人安全。

1 朱曉萍，田梅梅，施雁.國內(nèi)外醫(yī)療不良事件分類體系的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2013,27(5)中旬版:1281-1284

2 Thomas EJ，Studdert DM，Burstin HR，．Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado[J]．Med Care，2000,38(3):261-271

3 Barach P，Small SD．Reporting and Preventing medical mishaps: Les-sons from non-med near miss reporting systems[J]．BMJ， 2000,320(7237):759-763

4 Waring JJ.Beyond blame: Cultural barriers to medical incident repor-ting[J].SocSci Med，2005,60(9):1927-1935

5 馮秀蘭，彭剛藝.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心建設(shè)與管理工作指南(第一版)[M]廣東：廣東科技出版社，2011.11:63-76

6 龍艷芳，李映蘭，郭燕紅.我國護(hù)理不良事件報(bào)告現(xiàn)況調(diào)查及分析[J].中國護(hù)理管理.2011,11(5):16-20

7 劉憶光，邵淑芳.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理研究，2013,27(5)下旬版:1525-1526

8 孫曉，施雁.護(hù)士不良事件報(bào)告行為意向影響因素及對策研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志，2013,13(1):22-24

9 Ashcroft D，Morecroft C，Parker D，．Likelihood of reporting adverse events in community pharmacy:An experimental study[J].QualSaf Health Care，2006,15(1):48-52