基于患者滿意為目標的出院服務(wù)流程優(yōu)化及效果分析

□陳江霞CHEN Jiang-Xia 顧建芬GU Jian-fen*

出院服務(wù)流程優(yōu)化是以美國邁克爾·哈默博士的“業(yè)務(wù)流程再造”管理理論為指導，以“顧客滿意”為目標，通過“流程導向”方法，應用現(xiàn)代的人文手段和信息技術(shù)打破傳統(tǒng)的組織分工理論，建立新型的適應現(xiàn)代化競爭環(huán)境的業(yè)務(wù)流程[1]。紹興市人民醫(yī)院于2014年3月開始進行出院服務(wù)流程優(yōu)化改革，胃腸外科作為首批試點病房，針對患者出院流程欠合理、手續(xù)繁瑣、等候時間長以及患者或家屬需反復往返辦理等問題，通過整合醫(yī)生站、護士站、財務(wù)科、醫(yī)保辦、護工支持中心、住院服務(wù)中心（處置室）等各部門人力資源，改進出院服務(wù)流程，提高患者一次結(jié)賬成功率，縮短了患者等待時間。

資料與方法

1.傳統(tǒng)出院服務(wù)流程缺陷。由于絕大部分辦理出院手續(xù)的患者選擇開具“今日出院”（2013年占全部出院患者的87.3%），導致：（1）患者及家屬結(jié)賬準備不足，出現(xiàn)如費用和押金單未帶全等問題，導致結(jié)帳時間延遲，使患者在病房等待時間過長。（2）護士、秘書、支持中心工作人員在核對費用、復印、退藥及新病人入院等方面工作集中。胃腸外科為外科病房，手術(shù)患者較多下午回病房，需要重點護理，患者延遲出院導致下午工作量急劇增加，影響護理工作。（3）患者或家屬因缺乏預見性出院指導，往往在出院時發(fā)現(xiàn)相關(guān)手續(xù)未辦理，需反復往返各部門辦理手續(xù)，若遇到節(jié)假日，或相關(guān)負責人手術(shù)、外出開會，患者或家屬需在出院后多次往返醫(yī)院辦理相關(guān)手續(xù)，甚至延遲出院。（4）急于回家的患者因出院帶藥等工作和結(jié)賬時間集中，在病房和出院結(jié)賬處等候時間過長而產(chǎn)生不滿情緒。（5）由于胃腸外科的病人流量大，預約登記處等待病人較多，選擇“今日出院”的患者離院時間往往集中在下午，一方面不利于住院服務(wù)中心統(tǒng)籌安排病人，另一方面不利于病房有計劃地做好終末消毒，實施感染控制。（6）部分出院后需注射、換藥、PICC維護患者不理解相關(guān)流程，需多次往返病區(qū)和門診等部門進行詢問、排隊。改進前流程見圖1。

2.出院服務(wù)流程優(yōu)化。為了提高患者出院手續(xù)辦理效率和一次結(jié)賬成功率，讓患者縮短等待時間，提高滿意度，胃腸外科對出院流程進行優(yōu)化再造，包括以下方面：

2.1 建立出院服務(wù)指南。建立紙質(zhì)版、電子視頻版和公告欄宣傳版出院服務(wù)指南，包括：（1）出院結(jié)賬：患者選擇的結(jié)賬方式、付費方式、是否需要打印費用清單、結(jié)賬后領(lǐng)取出院記錄單。（2）出院報銷：患者費用性質(zhì)，根據(jù)自費或醫(yī)保等性質(zhì)選擇辦理需要準備材料內(nèi)容。（3）出院復?。簭陀∏鍐蝺?nèi)容選擇。（4）相關(guān)手續(xù)辦理：醫(yī)療證明、特殊病種、惠民醫(yī)療、轉(zhuǎn)外院就診、癌痛麻醉卡、特殊藥品審批等。（5）復診指導：復診時間和地點選擇。（6）特殊門診指導：門診注射室、PICC門診、傷口護理門診等。（7）再住院預約指導：選擇再住院預約時間。（8）出院陪送服務(wù)指導：聯(lián)系救護車、租借氧氣袋和被服等。

圖1 改進前流程圖

圖2 改進后流程圖

2.2 出院手續(xù)標準化、簡單化。建立服務(wù)流程示意圖，各部門位置示意圖、各種單張?zhí)顚懯痉侗?，對需要簽字蓋章的，標明相關(guān)人員工作地點及工作時間，建立各單張放置區(qū)域，需要醫(yī)院填寫的項目由原來各部門分別填寫盡可能改為科室集中填寫。

2.3 出院手續(xù)辦理指導。病歷首頁放置出院服務(wù)指南，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情，在與患者溝通的基礎(chǔ)上制定出院計劃，在患者出院前一周，指導患者或家屬選擇需要辦理的相應手續(xù)和流程，如針對性提供特殊病種、特殊藥品審批指導等，指導方式根據(jù)患者或家屬差異，可分別采用紙質(zhì)版、電子視頻版和公告欄宣傳版資料進行宣教。

2.4 相關(guān)技術(shù)及部門依托。出院服務(wù)流程優(yōu)化需要依靠醫(yī)院信息系統(tǒng)和信息技術(shù)的支持，實行多部門合作與配合，各部門轉(zhuǎn)變?nèi)缦拢海?）醫(yī)生從原有的即時醫(yī)囑模式轉(zhuǎn)變?yōu)轭A見性醫(yī)囑模式，將各種審批手續(xù)、醫(yī)療證明、出院記錄等在患者出院前提前辦理，一方面為患者及各部門留有充分時間辦理相應手續(xù)，另一方面，利于有計劃地實施健康指導和宣教。（2）病區(qū)設(shè)立財務(wù)秘書，輔助護士做好費用核對、清單發(fā)放、資料填寫、復印、領(lǐng)退藥、結(jié)算費用通知、床位預約等。（3）財務(wù)科從原有的出院結(jié)帳大廳集中等待結(jié)賬模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤按策吔Y(jié)賬”模式，由病區(qū)財務(wù)秘書核對費用，上報收費結(jié)算處進行審核，結(jié)算處工作人員上門到床邊為出院病人辦理出院結(jié)賬手續(xù)[2]。（4）醫(yī)保辦由被動服務(wù)轉(zhuǎn)為主動服務(wù)，通過資料宣教，上門指導以及信息聯(lián)網(wǎng)等形式，為患者提供相應服務(wù)。（5）護工支持中心工作人員作為醫(yī)院各部門聯(lián)系的樞紐，在資料復印、審批蓋章、退藥等方面起著重要的作用，代替患者或家屬辦理相關(guān)審批手續(xù)。（6）住院服務(wù)中心由原來的窗口預約模式轉(zhuǎn)變?yōu)榫W(wǎng)上預約，醫(yī)生在住院預約系統(tǒng)填寫相關(guān)患者信息后即可自動提交預約窗口，便于統(tǒng)籌安排病人。（7）主管護士進行預見性復診或特殊門診指導，相關(guān)部門：包括門診注射室、PICC門診、傷口護理門診等規(guī)范收費和就診流程，切實以患者為中心，做好延續(xù)性服務(wù)。

優(yōu)化后的流程做到各種手續(xù)有計劃、各部門變被動服務(wù)為主動服務(wù)、注重服務(wù)細節(jié)。改進后流程如圖2。

3.評價方法

3.1 調(diào)查方法。采用醫(yī)院自行設(shè)計的出院服務(wù)過程調(diào)查表，對實施出院服務(wù)流程優(yōu)化前后患者（或家屬）進行調(diào)查，各發(fā)放調(diào)查表150份，優(yōu)化前后回收有效問卷分別為142份、139份，回收率分別為97.7%、94.7%。

3.2 觀察指標。調(diào)查兩組患者出院等待時間，患者或家屬往返辦理手續(xù)次數(shù)和患者的滿意度。

3.3 統(tǒng)計學方法。數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x-±S）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.患者平均等待時間。優(yōu)化前的平均等待時間為83分鐘，優(yōu)化后的平均等待時間為10.6分鐘，優(yōu)化后等待時間明顯縮短，兩組比較有顯著性差異，見表1。

表1 出院服務(wù)流程優(yōu)化前后患者等待時間比較（x-±s）

2.患者或家屬辦理手續(xù)往返次數(shù)。優(yōu)化后患者全部為床邊一次結(jié)帳，優(yōu)化前患者往返次數(shù)分別為1次占26.1%，2次占41.5%，3次占15.5%，4次占13.4%，5次及以上為3.5%。

3.患者的滿意度。優(yōu)化后患者滿意度明顯高于優(yōu)化前，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。具優(yōu)勢；相互鼓勵、安慰、宣泄中能夠動態(tài)的把握患者的行為現(xiàn)狀，也抓住了造口術(shù)后6個月這一關(guān)鍵時期的干預，幫助患者掌握自我管理技能，盡快地適應造口，進而降低了患者的焦慮水平。

表2 出院服務(wù)流程優(yōu)化前后患者滿意度比較[例（%）]

小結(jié)

專病管理強調(diào)一個多協(xié)同的團隊協(xié)作合作，在一個系統(tǒng)協(xié)調(diào)的診斷、處理和持續(xù)協(xié)同護理程序中，各成員的任務(wù)和職責建立在一個標準的協(xié)議描述基礎(chǔ)上，針對一個單一疾病的專病管理實踐，有效地提高永久性腸造口患者早期適應水平和降低其焦慮水平。但是，本研究未能研究患者遠期“帶口”的生活質(zhì)量，存在一定的局限性，如何在永久性腸造口個體現(xiàn)存健康環(huán)境和社會經(jīng)濟地位基礎(chǔ)上提高其生活質(zhì)量，成為急需解決的目標。

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