樹脂灌流器與活性碳灌流器治療高脂血癥性胰腺炎的療效比較

范遠華,朱華勇,張 威

(南昌大學附屬贛州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科,江西贛州 341000)

·經(jīng)驗交流·

樹脂灌流器與活性碳灌流器治療高脂血癥性胰腺炎的療效比較

范遠華,朱華勇,張 威

(南昌大學附屬贛州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科,江西贛州 341000)

目的 對比觀察樹脂灌流器和活性碳灌流器在高脂血癥性胰腺炎(HLP)中的臨床應用，以判斷其療效。方法HLP患者54例，在常規(guī)胰腺炎治療的基礎上，采用血液灌流以降低血脂濃度，按使用的灌流器不同分為樹脂組和活性碳組，分別使用樹脂吸附血液灌流器(HA330)或活性碳灌流器(YTS/200)，治療時間2 h。測定血液灌流前、血液灌流治療結束后12 h的血清三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、前降鈣素原(PCT)、C-反應蛋白(CRP)值。結果血液灌流治療前，兩組患者血清TG、TC、HDL-C、LDL-C、PCT、CRP等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。血液灌流治療結束后12 h,兩組患者血清TG、TC、LDL-C、PCT、CRP較治療前均顯著降低(P<0.05)；活性碳組患者血清TG、TC、LDL-C明顯低于樹脂組患者(P<0.01)。結論樹脂灌流器與活性碳灌流器均用于治療HLP，可顯著降低患者血脂水平，清除炎性介質。

血液灌流；樹脂灌流器；活性碳灌流器；高脂血癥；胰腺炎

高脂血癥目前已成為急性胰腺炎的主要病因之一,由高血脂引起的胰腺炎稱為高脂血癥性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis，HLP),病情兇險,病死率高,并發(fā)癥多。HLP在發(fā)病學上的相關性引起臨床上的廣泛關注,高脂血癥既是急性胰腺炎的病因,又是急性胰腺炎代謝紊亂的常見并發(fā)癥,形成惡性循環(huán)。HLP的臨床特征為血清三酰甘油(TG)濃度在大于或等于11.3 mmol/L，血清呈乳糜狀。治療的關鍵是快速降低血脂，治療常規(guī)的降血脂藥物對HLP的療效不佳，臨床引入血液凈化治療可快速降低血脂、去除炎性介質及細胞因子,血液灌流是目前治療HLP的主要手段。臨床上常用的血液灌流器包括樹脂灌流器和活性碳灌流器。這兩類血液灌流器均可用于治療HLP[1-2]，但其療效是否存在差異尚未見報道。本文對比觀察了樹脂灌流器和活性碳灌流器在HLP中的臨床應用，觀察治療前、后二者血脂水平和炎性指標的變化，以判斷其療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察本院重癥監(jiān)護病房在2010年1月至2014年1月收治的發(fā)病48 h內(nèi)的HLP患者，年齡18～80歲，男女不限，符合HLP診斷標準，具備血液灌流治療指征者。HLP診斷標準:下列⑤⑥項+①②③④項中任意2項,①驟起上腹或左上腹持續(xù)性疼痛；②B超和(或)CT提示胰腺炎；③經(jīng)手術或病理檢查證實；④血尿淀粉酶升高至少達正常值的2倍以上；⑤血脂濃度大于11.3 mmol/L或血清呈乳狀；⑥排除膽道疾病、大量飲酒、外傷、暴飲暴食、高鈣血癥等致病可能[3]。共納入HLP患者54例，其中，男25例,女29例,年齡(45.6±13.8)歲。按使用的灌流器不同分為樹脂組(n=23)和活性碳組(n=21)，兩組患者性別、年齡等一般指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 在常規(guī)補充血容量抗休克、糾正水電解質失衡、抗炎、禁食、持續(xù)胃腸減壓、制酸、生長抑素或蛋白酶抑制劑抑制胰酶分泌、營養(yǎng)支持等胰腺炎治療的基礎上,采用血液灌流以降低血脂濃度，按使用的灌流器不同分為樹脂組和活性碳組。出現(xiàn)休克者予補液擴容處理，合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)予以呼吸支持，出現(xiàn)腎衰竭者予床旁血液濾過治療，對同時合并肝功能嚴重損害的病例采用人工肝支持治療。重癥胰腺炎壞死胰腺組織繼發(fā)感染者,經(jīng)重癥監(jiān)護和強化保守治療72 h患者病情仍未穩(wěn)定或進一步惡化者,合并嚴重的腹腔室隔綜合征者,采用手術治療。

血液灌流：采用珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的一次性樹脂吸附血液灌流器(HA330)或廊坊愛爾血液凈化器材廠生產(chǎn)的活性碳灌流器(YTS/200)，灌流機器采用珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的血泵(JF600A)。低分子量肝素4 000 U動脈端抗凝,治療前以肝素鹽水預沖管路并雙向循環(huán)20 min。血流量控制在150～180 mL/min,治療時間2 h。血液灌流治療結束后12 h,復查血清TG,若TG≥11.3 mmol/L,則第2次凈化。測定指標:兩組患者均測定血液灌流前、血液灌流治療結束后12 h的血清TG、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、前降鈣素原(PCT)、C-反應蛋白(CRP)值。

2 結 果

血脂指標：血液灌流治療前，兩組患者血清TG、TC、HDL-C、LDL-C等指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。血液灌流治療結束后12 h,兩組患者血清TG、TC、LDL-C較治療前均顯著降低(P<0.05),且活性碳組患者血清TG、TC、LDL-C明顯低于樹脂組患者(P<0.01),HDL-C治療前、后無明顯變化(表1)。炎性指標：血液灌流治療前，兩組患者血清PCT、CRP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。血液灌流治療結束后12 h,兩組患者血清PCT、CRP較治療前均顯著降低(P<0.05),但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ，見表2。全身情況與預后：兩組患者接受2次血液灌流治療后,腹痛、腹脹明顯減輕,心率降至120 次/分以下,呼吸頻率降至25 次/分以下。樹脂組4例發(fā)生多臟器衰竭,其中2例死亡?；钚蕴冀M3例發(fā)生多臟器衰竭,其中1例死亡。

表1 兩組患者治療前、后血脂水平的比較

表2 兩組患者治療前、后炎性指標的比較

3 討 論

高血脂導致胰腺炎的發(fā)病機制現(xiàn)在還不完全清楚,Havel[4]于1969年提出了游離脂肪酸假說,他提出TG在胰周及毛細血管內(nèi)被脂肪酶水解釋放游離脂肪酸對胰腺腺胞細胞直接損傷和損傷毛細血管內(nèi)皮。Kimura等[5]通過實驗證實,游離脂肪酸不僅可以造成胰腺的損傷,而且會引發(fā)肺水腫,這可能是HLP并發(fā)癥發(fā)生率增高的原因。

一般認為高脂血癥會加重病情，且與胰腺炎的預后有關。因此，早期、快速將血清TG的濃度降至安全范圍對治療HLP有重要意義。HLP的治療包括以下幾個方面:降脂治療、外科營養(yǎng)、血漿置換、血液濾過和對重癥HLP的處理。其關鍵是降血脂和阻斷全身炎性反應。血液凈化治療可減輕TG及炎性介質水平，直接影響、甚至調(diào)控APACHE Ⅱ的記分因素(如體溫、心率、呼吸頻率)[6]，從而改善預后。Berger等[7]建議在常規(guī)治療的基礎上選用血漿置換血漿中所含的TG或血液濾過去除循環(huán)中的乳糜微粒,連續(xù)靜脈輸注肝素和胰島素,刺激脂肪酶活化和加速乳糜微粒降解,降低TG水平。但血漿置換因需要大量血漿、操作繁瑣、價格昂貴等原因不能在臨床廣泛應用。血液灌流是指將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內(nèi)源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法。作為一種體外血液凈化技術，血液灌流早在20世紀60年代就隨著其他物理化學方法產(chǎn)生，最常用的吸附材料是活性碳和樹脂。多年來，血液灌流一直只應用于急性中毒的治療[8-10]，近年來，血液灌流開始應用于HLP的患者。據(jù)報道，高脂血癥患者進行血液灌流可降低血清TG、TC和LDL-C濃度，其中血清TG下降的幅度尤為明顯[1-2]，提示血液灌流可有效清除脂質，且不良反應小，費用低廉，患者易于接受，利于臨床推廣使用。

本研究發(fā)現(xiàn)，應用樹脂灌流器和活性碳灌流器均可顯著降低血清TG、TC、LDL-C濃度，不降低HDL-C濃度，因為血脂成分疏水性導致易被血液灌流器通過吸附作用清除，而且TG、TC、LDL-C的顆粒大小恰好落在灌流器吸附劑的孔徑大小范圍之內(nèi)，能通過范德華力吸附而清除，HDL-C以脂蛋白為主，密度高，顆粒直徑小，故HDL-C濃度下降不明顯。從本研究看，活性碳灌流器吸附TG、TC、LDL-C的效果似乎更佳，可能與活性碳的表面積大，對脂質的吸附能力更強有關。從治療前、后兩組PCT和CRP無顯著差異來看，樹脂灌流器和活性碳灌流器對于PCT和CRP的清除能力是同等的，這可能是因為該類炎性介質為中大大分子物質，能被樹脂灌流器或活性碳灌流器所吸附，TG會堵塞灌流器中空纖維，導致炎癥介質和細胞因子清除效率下降，所以，不同材料的灌流器對嚴重介質的清除效果差別不大。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.35.040

范遠華(1978-)，主治醫(yī)師,碩士,主要從事臨床危重病救治研究。

R589.2;R576

B

1671-8348(2015)35-5017-03

2015-05-08

2015-07-16)