質(zhì)量控制程序文件匯編及其意義

◆許大國 謝 華 羅 芳 酒鵬飛 尚興科 丁淑萍

責(zé)任編輯:劉蘭輝

質(zhì)量控制是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，影響著患者安全與醫(yī)院的生存與發(fā)展。質(zhì)量控制中有很多質(zhì)控文件。規(guī)章制度是質(zhì)量檢控的依據(jù)，標(biāo)準化管理保證質(zhì)量的穩(wěn)定［1］。但有時新老質(zhì)控文件重疊交織，制約了質(zhì)控文件的有效執(zhí)行，進而影響醫(yī)院質(zhì)量控制。湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院對質(zhì)控文件進行分類整理，匯編成冊，分發(fā)到各科室，并組織培訓(xùn)，極大地提高了質(zhì)控文件的操作性，提升了醫(yī)院質(zhì)量管理水平。

1 主要做法

1.1 質(zhì)控程序文件匯編

由該院一級質(zhì)控組織——質(zhì)量控制辦公室(質(zhì)控辦)牽頭組織實施。各職能部門(二級質(zhì)控組織)將本部門質(zhì)控相關(guān)文件按照類別梳理后發(fā)到質(zhì)控辦。質(zhì)控辦按科別、文件相對重要程度、關(guān)聯(lián)性等要素編制質(zhì)控程序文件目錄，編排質(zhì)控程序文件。

1.2 質(zhì)控程序文件修訂

根據(jù)全院各類質(zhì)控運行現(xiàn)狀與趨勢，質(zhì)控辦與職能部門協(xié)商后，確定質(zhì)控文件修訂意見;對于重大修訂、比較復(fù)雜的情況征求院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室的意見。職能部門根據(jù)意見對程序文件進行修訂，質(zhì)控辦再次匯總修訂文件，認真研究文件的科學(xué)性、合理性、可行性。尤其是各質(zhì)控文件的重要性，醫(yī)院質(zhì)控現(xiàn)狀與質(zhì)控力度的契合度，不同部門、不同文件質(zhì)控力度的適宜性等。當(dāng)質(zhì)控辦認為所有質(zhì)控文件都較合理后再提交院務(wù)辦公室討論，修訂后作為正式質(zhì)控文件。

1.3 質(zhì)控程序文件內(nèi)容

包括三部分:一是質(zhì)控文件精要，即將各質(zhì)控文件的核心內(nèi)容提煉后匯編，便于迅速查找;二是質(zhì)控文件匯編，即各個質(zhì)控文件的完整版;三是質(zhì)控文件編號信息對應(yīng)表，包括編號、名稱、修訂日期、版本號與主控科室，便于檢索。

1.4 質(zhì)控程序文件發(fā)布與培訓(xùn)

質(zhì)控文件匯編后要組織發(fā)布與培訓(xùn)，講解意義與要求。對重要文件，尤其是重大修訂要對科室質(zhì)控小組(三級質(zhì)控組織)成員進行培訓(xùn)，幫助其盡快熟悉并遵守質(zhì)控文件?？浦魅芜€應(yīng)組織科內(nèi)學(xué)習(xí)，以便全科人員均熟悉質(zhì)控文件。

1.5 職責(zé)分明

該院成立了以科主任為組長的臨床科室質(zhì)控小組，成員包括:科主任、副主任、醫(yī)療質(zhì)控員(醫(yī)療總住院醫(yī)師兼質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員)、護理質(zhì)控員(護士長)、科教質(zhì)控員(科教總住院醫(yī)師)、院感質(zhì)控員、運營質(zhì)控員等。科主任要將各類質(zhì)控文件分解到具體責(zé)任人，由其負責(zé)質(zhì)控文件的貫徹實施。職能部門按照文件進行質(zhì)控檢查、考核并與績效掛鉤。

2 效果

梳理了全院所有質(zhì)控考核文件，廢止5 份，合并3 份，修訂33份。如《成分輸血管理辦法》，該院在10年前都全部為成分輸血了，且每月均進行考核，因此廢止該文件。之前顧客投訴涉及醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部、監(jiān)審處、院辦、隨訪中心等部門，此次將之合并為《顧客投訴管理辦法》，統(tǒng)一投訴電話，統(tǒng)一管理部門。抗菌藥物合理使用是質(zhì)控管理的重點，4年前該院采取“下臺階”的質(zhì)控方式后使用強度逐級下降，4年后各科室指標(biāo)已發(fā)生了巨大變化，該文件已與臨床嚴重脫節(jié);修訂后的文件更具針對性、更有成效?！顿|(zhì)控程序文件》實施以來，所有質(zhì)控文件都得以貫徹落實，質(zhì)控效果得以體現(xiàn)。之前全院平均每月質(zhì)控扣分300 分左右，目前每月平均獎勵600 分左右，質(zhì)量水平明顯提升，詳見表1。

3 討論

質(zhì)控程序文件是醫(yī)院貫徹管理標(biāo)準，建立并保持管理體系的重要基礎(chǔ)，是體系審核和體系認證的主要依據(jù)。建立并完善質(zhì)控程序文件是為了進一步理順關(guān)系，明確職責(zé)與權(quán)限，協(xié)調(diào)各部門之間的關(guān)系，順利、有效地實施各項質(zhì)控活動，使管理體系經(jīng)濟、高效運行，提升質(zhì)控管理水平。同時，質(zhì)控程序文件也是醫(yī)院開展內(nèi)部培訓(xùn)、內(nèi)部審核的依據(jù)。

3.1 便于查找

質(zhì)控程序文件匯編把多種文件薈萃在一起，按科室與類別排列，查找方便，避免了過去主控部門清楚，其它部門不清楚;部門內(nèi)部有人清楚，有人不清楚;新文件清楚，老文件不清楚;部門文件少的清楚，文件多的不清楚等現(xiàn)象。質(zhì)控文件精要使重點質(zhì)控內(nèi)容一目了然，減少了因查閱文件而浪費時間。質(zhì)控程序文件編號信息對應(yīng)表提供了多種檢索形式。每個文件都有唯一編號，便于查找，并且可追根溯源，找到文件的修訂軌跡，從而發(fā)現(xiàn)管理思想的變化。

3.2 便于集中修訂及優(yōu)化

每年的質(zhì)控形勢都有一定變化，質(zhì)控重心也隨之而變。另外，每個質(zhì)控文件運行一段時間后，有些條款已不太適應(yīng)當(dāng)前形勢，因此有必要修訂及優(yōu)化。還有一些新發(fā)布的質(zhì)控文件，也需要納入質(zhì)控程序文件。因此，每年集中對質(zhì)控程序文件進行修訂、匯編、發(fā)布，可顯著提高質(zhì)控管理水平。

表1 質(zhì)控程序文件修定一覽表

3.3 便于培訓(xùn)與執(zhí)行

臨床科室對質(zhì)控程序文件進行集中學(xué)習(xí)，也可對某個(類)文件重點學(xué)習(xí)，還可以把文件分配到相關(guān)責(zé)任人，由其負責(zé)督導(dǎo)落實?！顿|(zhì)控程序文件》發(fā)布后，該院組織全院集中講解，按大科分類重點解讀，并要求臨床科室組織學(xué)習(xí)，做到質(zhì)控內(nèi)容人人知曉。在此基礎(chǔ)上，再把質(zhì)控文件分解到每個醫(yī)療小組，使每個質(zhì)控文件在三級質(zhì)控組織得以貫徹實施。由于有統(tǒng)一的標(biāo)準，即使由不同的人員實施質(zhì)控，也能達到一致的執(zhí)行效果，而不會因人而異［2］。

3.4 注意事項

編制一般應(yīng)遵循以下原則［3］:(1)有效性原則。程序文件的各項規(guī)定應(yīng)切實有效，按程序文件規(guī)定實施，能確保達到活動或過程控制的目的;(2)確定性原則。程序文件應(yīng)符合“SMART”原則，明確規(guī)定每項活動過程，排除隨意性;(3)可操作性原則。程序文件的各項規(guī)定應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實際情況，具有可行性、可檢查性，文字應(yīng)言簡意賅。(4)一致性原則［4］。文件修訂時要注意文件整合的一致性，解決不同文件對同一活動的規(guī)定“兩張皮”現(xiàn)象。文件的整合既包括各個管理體系所包含程序文件的整合，也包括程序文件和規(guī)章制度的整合，重點是解決規(guī)定或要求之間的矛盾，避免執(zhí)行和規(guī)定不相符。(5)動態(tài)性原則［4］。質(zhì)控文件若要保持長期適宜有效，必須是動態(tài)的、變化的，應(yīng)合理控制和調(diào)節(jié)質(zhì)控文件。當(dāng)質(zhì)控文件執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)不適用時，與之相關(guān)的醫(yī)院管理文件必須及時修改和完善。對文件的修訂要覆蓋到相關(guān)的所有文件，識別所有可能受影響的管理文件，評審修訂的必要性，并根據(jù)評審意見完成對文件的修訂。

［1］閻惠中.中國特色的醫(yī)院質(zhì)量之路(六)［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，15(1):94-97.

［2］諶 瑜.質(zhì)量管理體系文件編寫經(jīng)驗和體會［J］.認證技術(shù)，2013，7(10):52-53.

［3］紀靈軍，張樹來.高校教學(xué)質(zhì)量管理體系程序文件的編制與管理［J］.文教資料，2011，44(1):172-174.

［4］陳扣琳，王秀紅.規(guī)章制度與程序文件的關(guān)系探討［J］.鐵道技術(shù)監(jiān)督，2012，40(7):22-25.