探索新農(nóng)合“共保聯(lián)辦”

文 民盟北京市委員會

探索新農(nóng)合“共保聯(lián)辦”

文 民盟北京市委員會

“共保聯(lián)辦”模式的實踐證明，醫(yī)保制度改革必須有效運用市場力量，進行市場運作，政府強化監(jiān)督，才能提高社會醫(yī)療保險的運行效率，提高醫(yī)療保險體系的社會公平性，實現(xiàn)廣覆蓋，將健康保障提供給更廣大民眾。

伴隨著新時期經(jīng)濟的高速增長和醫(yī)藥衛(wèi)生水平的不斷進步，現(xiàn)有醫(yī)保體制在發(fā)揮巨大作用的同時，也顯露出一些無法忽視的弊端，具體體現(xiàn)在：一是控制醫(yī)療費用過快增長與提高民眾滿意度之間的關(guān)系難以平衡。二是保證醫(yī)療機構(gòu)效益性和維護其公益性之間的關(guān)系難以平衡。三是商業(yè)保險缺乏有效的政策引導(dǎo)和監(jiān)管，在全民醫(yī)保體系中沒有發(fā)揮出應(yīng)有的作用。

社會保險中最基本最重要的一點就在于，它強調(diào)的不是個人成本收益的平等，而是保險金的社會滿意度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種社會保險，受益的農(nóng)民和政府補助資金來源的納稅人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一些農(nóng)民不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平低，農(nóng)民了解不深，怕政策有變，認為是把自己的保險金拿去補償別人等。而參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民不滿意主要是因為保障水平低，參加和辦理報銷的程序繁瑣等。供方誘導(dǎo)需求突出，具體地講就是在醫(yī)患信息嚴重不對稱的情況下，相當一部分定點醫(yī)院對病人診治時，并不是按照最有利的方案去開展，普遍存在開大藥方，多開藥，開貴藥，過度消費醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。這不但增加了合作醫(yī)療服務(wù)的支出，政府財政補貼逐年增加，對于基層政府來講不堪重負；也增加了農(nóng)民的負擔(dān)，使新型合作醫(yī)療沒有真正發(fā)揮作用。

如何解決好這些問題，充分發(fā)揮新農(nóng)合的優(yōu)勢和作用，這是各級政府必須面對的一項重要課題。

2011年初，北京平谷區(qū)政府與人壽保險公司合作，采用“共保聯(lián)辦”的方式，引入商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦新農(nóng)合管理。

經(jīng)過兩年的探索與實踐，“共保聯(lián)辦”實現(xiàn)了政府、農(nóng)民、醫(yī)院和保險公司的四方共贏。其成效體現(xiàn)在“四升四降”：政府服務(wù)能力提升，行政成本降低；基金運行效率提升，不規(guī)范診療行為減少；農(nóng)民健康水平提升，參合農(nóng)民負擔(dān)降低；商業(yè)保險經(jīng)營水平提升，賠付同步降低。

“共保聯(lián)辦”模式之所以能取得良好的工作成效，與其在制度層面的創(chuàng)新設(shè)計是分不開的。該模式真正意義上引入市場機制和經(jīng)濟補償機制，使參與醫(yī)保的各方都充分發(fā)揮了自己的專業(yè)優(yōu)勢，各司其職，更好地服務(wù)于民生。在這一模式下，政府的主要工作職能開始由經(jīng)辦向監(jiān)管轉(zhuǎn)變，更好地體現(xiàn)了基本醫(yī)保的公平性與公益性；農(nóng)民的切身利益得到保障，健康意識和健康水平都顯著提高；保險公司則運用自身專業(yè)優(yōu)勢有效管控了醫(yī)療費用上漲等醫(yī)療風(fēng)險，并因此獲得了政府相應(yīng)獎勵。

“共保聯(lián)辦”模式的實踐證明，醫(yī)保制度改革必須有效運用市場力量，進行市場運作，政府強化監(jiān)督，才能提高社會醫(yī)療保險的運行效率，提高醫(yī)療保險體系的社會公平性，實現(xiàn)廣覆蓋，將健康保障提供給更廣大民眾。

新農(nóng)合“共保聯(lián)辦”模式也存在一些問題：

第一，“共保聯(lián)辦”模式的一些具體的做法推廣力度目前缺乏明確的政策依據(jù)。比如，現(xiàn)行的政策對是否可以通過利用基本醫(yī)?；鹨燥L(fēng)險保障的形式向商業(yè)保險公司投保、委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，缺乏明確的配套政策支持。

第二，新農(nóng)合醫(yī)保基金的管理及使用應(yīng)進一步規(guī)范。比如：《北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理辦法》規(guī)定基金應(yīng)納入財政專戶管理，而“共保聯(lián)辦”模式中50%的基金劃撥到保險公司設(shè)立的專門賬戶。利息收入歸屬基金收入，應(yīng)當用于參合患者醫(yī)藥費用補償，而“共保聯(lián)辦”模式中劃撥到保險公司資金產(chǎn)生的利息歸屬保險公司所有。

第三，新農(nóng)合“共保聯(lián)辦”的信息系統(tǒng)建設(shè)比較薄弱。目前的新農(nóng)合信息輔助管理系統(tǒng)主要依靠保險公司建立，投入不足，醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)與“共保聯(lián)辦”信息系統(tǒng)共享度不夠，難以適應(yīng)新農(nóng)合業(yè)務(wù)精細化管理的需要。

因此建議：

第一，政府加強相關(guān)法律、法規(guī)的研究和制定。明確各方的權(quán)利與義務(wù)，用法律鞏固改革成果，解決機制創(chuàng)新受到立法滯后制約問題，為這一模式在全市社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦方面的推廣奠定法律基礎(chǔ)。

第二，將“共保聯(lián)辦”模式從新農(nóng)合領(lǐng)域向醫(yī)保領(lǐng)域拓展。支持商業(yè)保險參與北京市城鎮(zhèn)居民大病保險經(jīng)辦服務(wù)。開展商業(yè)保險公司經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大病保險試點，將探索由農(nóng)村擴展到城區(qū)。

第三，加快推進新農(nóng)合市級統(tǒng)籌步伐。北京市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險二元化分割的局面存在多年，既影響社會保障的公平性，又不利于管理效率的提高。建議市政府先行解決新農(nóng)合的市級統(tǒng)籌制度的建立，同時為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度一體化做好準備。

充分發(fā)揮新農(nóng)合的作用是各級政府面臨的一項重要課題

第四，明確經(jīng)辦主體成本比例，確保服務(wù)質(zhì)量。新農(nóng)合“共保聯(lián)辦”其本質(zhì)是政府購買服務(wù)的一種方式。為了確保服務(wù)品質(zhì)，政府應(yīng)明確經(jīng)辦主體的成本比例，從費用投入上確保醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。例如，明確政府采購醫(yī)保資金的5%作為管理費用專款用于經(jīng)辦成本投入，同時明確經(jīng)營管理費用的使用范圍。

第五，加強新農(nóng)合信息化建設(shè)。推進商業(yè)醫(yī)保與基本醫(yī)保信息平臺對接，充分利用信息化技術(shù)提高居民健康和慢性病管理水平。支持提供基本醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)合理利用醫(yī)保的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，控制商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)風(fēng)險，向參保人員推薦與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)醫(yī)療補充保險產(chǎn)品，提供多層次的醫(yī)療保障服務(wù)。

第六，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在充分發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢參與社會醫(yī)療體系保障的同時，逐步進軍藥品、醫(yī)療檢查、健康管理等領(lǐng)域。發(fā)揮市場配置資源的主體作用，分享健康產(chǎn)業(yè)利潤，保證自身的盈虧平衡,在實現(xiàn)社會職能的同時實現(xiàn)自身的盈利。

責(zé)任編輯 張濤