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    膝關節(jié)后交叉韌帶止點周圍骨軟骨瘤1例

    2015-01-08 13:53:10康成為克蔡
    復旦學報(醫(yī)學版) 2015年6期
    關鍵詞:止點腓腸肌腫物

    康成為 黃 克蔡 敏

    膝關節(jié)后交叉韌帶止點周圍骨軟骨瘤1例

    康成為 黃 克△蔡 敏

    (廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院骨科 南寧 530031)

    骨軟骨瘤(osteochondroma)是最常見的骨腫瘤,約占良性骨腫瘤的10%,多數(shù)為孤立性病灶,呈膨脹性生長,生長緩慢,通常無臨床癥狀。一般認為,骨軟骨瘤是由關節(jié)膜的結締組織化生形成軟骨性、纖維軟骨性或骨軟骨性小體所致。骨軟骨瘤由骨髓軟骨細胞游離至骨表面生長而成,起源于骨膜的成骨細胞層,由于組織的化生使它有多種命名,如滑膜骨軟骨瘤病、滑膜軟骨瘤病、關節(jié)軟骨瘤病、關節(jié)囊內(nèi)彌散性內(nèi)生軟骨瘤等。骨軟骨瘤好發(fā)于四肢長骨的干骺端,其他部位少見,尚未見有膝關節(jié)后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)止點周圍骨軟骨瘤病例報道,本例治療參考了PCL脛骨附著點撕脫性骨折手術入路,現(xiàn)報道如下。

    臨床資料患者,男,17歲,因“右膝部疼痛,活動受限1年余”入院。患者訴1年半前無明顯誘因下出現(xiàn)右膝部酸脹、疼痛不適,膝關節(jié)屈伸活動稍受限,未捫及包塊,皮膚無紅腫、潰爛,未行系統(tǒng)治療。1年以來患膝癥狀無明顯好轉,在縣人民醫(yī)院行右膝關節(jié)CT檢查,考慮骨軟骨瘤可能性大。為求進一步治療來我院就診,擬“右股骨遠端骨軟骨瘤”收入院。既往史、個人史、家族史無明顯異常。

    查體 T:36.5℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:130/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)。神志清楚,心、肺、腹檢查未見異常。右膝無畸形,皮膚無紅腫,無靜脈怒張,未觸及腫物,右腘窩輕度壓痛,皮溫不高,右膝關節(jié)被動活動無明顯受限,右下肢肌力、肌張力、膝反射正常,右下肢遠端血運、感覺、運動良好。

    影像學檢查 外院右膝關節(jié) X線片示:骨軟骨瘤可能性大(圖1)。右膝關節(jié) MRI平掃示:右股骨內(nèi)外側髁之間后緣結節(jié)影,信號與正常骨髓信號類似,考慮骨軟骨瘤可能性大;右膝關節(jié)少量積液(圖2)。

    圖1 右膝關節(jié)正、側位X線片F(xiàn)ig 1 Thc antcrior-postcrior and latcral X-ray film of thc right kncc joint

    圖2 右膝關節(jié)MRI平掃Fig 2 MRI sean of thc right kncc

    手術及病理 患者右腘窩內(nèi)側作“L”形切口,長約9 cm,切開皮膚及皮下筋膜,從腓腸肌內(nèi)側頭及半膜肌內(nèi)側緣分離,向內(nèi)側牽開,顯露脛神經(jīng)、腘動靜脈,向外側牽開,切開關節(jié)囊,探查見一骨腫物。手術入路選擇從腓腸肌內(nèi)側頭肌間隙進入,清晰暴露腘窩神經(jīng)及血管。術中病理:右股骨髁間窩見一大小約2 cm×1 cm×1 cm骨性疣狀贅生物,質硬,尖端可見軟骨組織(圖3)。術后病理:骨腫物鏡下表面為增生、致密的纖維結締組織,間質充血,其下為少量成熟的軟骨,符合骨軟骨瘤特征(圖4)。

    圖3 右股骨髁間窩部的骨性疣狀贅生物Fig 3 Bonc vcrrueous vcgctations in thc right fcmoral intcreondylar fossa

    圖4 右股骨腫物h E染色Fig 4 h E staining of thc right fcmoral tumor

    討論骨軟骨瘤好發(fā)于四肢長骨的干骺端,約占良性骨腫瘤的10%[1],亦可發(fā)生于椎管內(nèi)[2]、肋骨[3]等部位,發(fā)生于膝關節(jié)髁間窩后PCL止點周圍的病例報道鮮見。本例患者 MRI平掃提示腫物基底部與股骨髁分界不清,鄰近軟組織受壓,PCL走行及信號未見異常。

    手術切除是目前治療骨軟骨瘤的唯一手段[4]。腫瘤完整切除可消除關節(jié)疼痛、改善活動、解除壓迫癥狀。骨軟骨瘤手術的指征包括[5]:壓迫神經(jīng)和血管引起明顯的疼痛,皮膚表面出現(xiàn)破潰或感染,腫瘤影響關節(jié)活動,嚴重影響外觀等。本例患者右膝部酸脹、疼痛1年余,近期不適癥狀加重,伴右膝關節(jié)活動受限,影像學檢查明確右側髁間窩部占位性病變,具有手術指征。

    本例手術難點在于病灶位置特殊,腫瘤位于髁間窩,部位較深,術中易損傷腘窩神經(jīng)及血管,且病灶位于PCL止點周圍,有損傷后PCL風險。目前尚無PCL止點周圍骨軟骨瘤專有手術入路,可參考PCL脛骨附著點撕脫性骨折手術入路,如微創(chuàng)三角間隙入路[6]、倒“L”形切口及膝關節(jié)后內(nèi)側入路[7]等。

    該例右腘窩內(nèi)側作“L”形切口鈍性分離腓腸肌內(nèi)側頭與半膜肌間隙,從腓腸肌內(nèi)側頭及半膜肌內(nèi)側緣分離,將腓腸肌內(nèi)側頭向內(nèi)側牽開,分離暴露外側深面的腘血管及脛神經(jīng)并與半膜肌一起向外側牽拉,較大程度避免腘動靜脈及脛神經(jīng)損傷,較好顯露半膜肌止點和后關節(jié)囊,沿關節(jié)間隙中部切開關節(jié)囊,顯露髁間窩內(nèi)側壁以暴露骨腫瘤。

    該患者手術切口一期甲級愈合,術后24 h拔出引流管并開始肌肉等長收縮訓練,術后3天開始膝關節(jié)10°~45°屈伸活動訓練,術后8~14天進行膝關節(jié)0°~90°屈伸活動訓練。術后1個月負重下地行走,Lysholm評分為優(yōu)。反Lachman試驗及后抽屜試驗均為陰性,提示PCL無損傷?;枷ゲ贿m癥狀消失,屈伸活動良好,活動度0°~130°。術后復查右膝關節(jié)CT平掃示:骨軟骨瘤基底部清除稍欠完整(圖5)。分析原因:(1)腫瘤與PCL關系緊密,過度剝離腫瘤基底部可能損傷韌帶;(2)腫瘤位置較深,手術切除難度較大,如能改進手術入路,擴大腫物暴露范圍,則更利于完整切除腫物。

    圖5 術后復查右膝關節(jié)CT平掃Fig 5 Postopcrativc CT sean of thc right kncc joint

    骨軟骨瘤; 膝關節(jié); 后交叉韌帶

    [1] Wong K,Bhagat S,Clibbon J,et al.“Globus symptoms”:a rare case of giant osteochondroma of the axis treated with high cervical extrapharyngeal approach[J]Global Spine J,2013,3(2):115-118.

    [2] 孫明舉,王艷輝,高賽明,等.后路椎間盤鏡下腰椎管內(nèi)骨軟骨瘤切除1例[J].中國矯形外科雜志,2014,22(5):469 -474.

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    [J].吉林醫(yī)學,2014,35(25):5752.

    [4] Humbert ET,Mehlman C,Crawford AH.Two cases of osteochondroma recurrence after surgical resection[J]Am J Orthop,2001,30(1):62-64.

    [5] 王華宇.275例骨軟骨瘤的X線影像分析[J].重慶醫(yī)學,2010,39(2):236.

    [6] 王炎,王越平.微創(chuàng)三角間隙入路治療后交叉韌帶脛骨撕脫骨折[J].實用骨科雜志,2012,18(3):275-277.

    [7] 夏睿,孔榮,方詩元,等.后內(nèi)側短弧形入路內(nèi)固定治療后交叉韌帶撕脫骨折[J].臨床骨科雜志,2012,15(5):585.

    R 615

    B

    10.3969/j.issn.1672-8467.2015.06.021

    2015-08-14;編輯:段佳)

    △Corresponding author E-mail:jackabcde@126.com

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