彩色多普勒超聲對(duì)糖尿病眼部血管血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)作用

陳兵勇 陳 婕 尹曉云 黃繼才 李景珊

(佛山市順德桂洲醫(yī)院B超科，廣東佛山528305)

糖尿病眼病是糖尿病疾病演變中出現(xiàn)的慢性微小血管并發(fā)癥，也是糖尿病患者致盲的重要因素，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變占所有糖尿病眼病的80%以上，該病早期可以逆轉(zhuǎn)，但晚期預(yù)后差，因此早期的診斷和干預(yù)治療尤為關(guān)鍵，可以顯著降低致盲的風(fēng)險(xiǎn)，具有重要的社會(huì)意義［1］。盡管血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)能實(shí)時(shí)提供異常血管壁形態(tài)學(xué)的詳細(xì)信息［2］，但畢竟屬于有創(chuàng)檢查，并不適宜廣泛開(kāi)展。臨床常用眼底檢查提供診斷依據(jù)，但眼底檢查本身就是一種主觀檢查，受檢測(cè)者臨床經(jīng)驗(yàn)的限制，使得有些不典型的病例早期不能被檢查出來(lái)，耽誤了臨床的治療時(shí)間［3］。常規(guī)超聲檢查是通過(guò)非損傷性的手段得到器官和組織的精細(xì)斷層解剖圖像，可以細(xì)致地觀察疾病部位總體的病理結(jié)構(gòu)和組織化學(xué)形態(tài)。二維超聲和多普勒超聲聯(lián)合使用，可以動(dòng)態(tài)觀察眼部血管形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)情況，可以為臨床診斷提供客觀的依據(jù)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變起到積極的作用［4］。本研究通過(guò)應(yīng)用多普勒超聲檢測(cè)眼部視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈(central retinal artery，CRA)、睫狀后動(dòng)脈(posterior ciliary artery，PCA)、眼動(dòng)脈(ophthalmic artery，OA)的血流動(dòng)力學(xué)的改變情況，為臨床對(duì)該病的病情觀察和早期預(yù)防治療提供依據(jù)，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

將2013年5月1日到2014年11月30日本院收治的180例2型糖尿病眼病患者納入研究，篩選標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織對(duì)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，糖尿病眼底病的診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)制定的《糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床分期標(biāo)準(zhǔn)》分型。所有預(yù)選納入的患者均進(jìn)行眼底檢查，符合條件的180例納入患者作為研究組，男90例，女90例;年齡34～75 歲，平均年齡(52.14±12.36)歲;糖尿病病程2～18 年，平均病程(8.3±3.9)年，通過(guò)眼底檢查將 180例患者分為糖尿病無(wú)視網(wǎng)膜病變研究組(non-diabetic retinopathy，NDR)67例、糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖期組(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)52例、糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋称诮M(proliferative diabetic retinopathy，PDR)61例;選取同期健康患者30例作為對(duì)照組，其中男14例，女16例;年齡34～73歲，平均年齡(54.35±12.77)歲。所有納入的患者和健康人群均按隨機(jī)號(hào)碼入組檢查。對(duì)照組和研究組年齡、性別之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 篩選標(biāo)準(zhǔn)［5］納入的2型糖尿病眼病患者均符合世界衛(wèi)生組織制定的2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體參數(shù)為:空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2h血糖≥11.1 mmol/L;排除青光眼、白內(nèi)障等其他眼病的患者，并對(duì)1年內(nèi)眼部手術(shù)治療、激光治療、藥物治療的患者予以排除。

1.2.2 檢查方法［6］應(yīng)用日立 HIVISION Preirus及飛利浦ie Elite彩色多普勒超聲診斷儀，使用高頻線陣探頭(探頭頻率10 MHZ)，在安靜的環(huán)境下，檢查者仰臥，從眼球后的三角區(qū)開(kāi)始檢查，必須顯示到視神經(jīng)眶內(nèi)段的神經(jīng)暗區(qū)為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)檢查視網(wǎng)膜的中央動(dòng)脈取點(diǎn)，在視盤(pán)表面的中心區(qū)和視神經(jīng)的暗區(qū)后3 mm左右的地方，在視神經(jīng)暗區(qū)的顳側(cè)距球后5 mm左右的地方可以觀察到睫狀后動(dòng)脈，于視神經(jīng)的暗區(qū)在鼻側(cè)距球后18 mm的地方可以觀察到眼動(dòng)脈血流頻譜。通過(guò)頻譜的多普勒分析可以獲取到各個(gè)血流參數(shù):收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)和阻力指數(shù)(resistance index，RI)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 CRA血流參數(shù)比較

3組2型糖尿病眼病患者CRA處的PSV、EDV均較對(duì)照組低(P＜0.05)，RI較對(duì)照組高(P＜0.05)。同時(shí)，PSV、EDV在NDR組、NPDR組、PDR組之間呈下降趨勢(shì)(P＜0.05)，RI在 NDR 組、NPDR 組、PDR 組之間呈上升趨勢(shì)(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 PCA血流參數(shù)比較

3組2型糖尿病眼病患者PCA處的PSV、EDV均較對(duì)照組低(P＜0.05)、RI較對(duì)照組高(P＜0.05)，同時(shí)，PSV、EDV在NDR組、NPDR組、PDR組之間呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，RI在NDR組、NPDR組、PDR組之間呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 2。

2.3 OA血流參數(shù)比較

3組2型糖尿病眼病患者OA的PSV、EDV均較對(duì)照組低(P＜0.05)、RI較對(duì)照組高(P＜0.05)，同時(shí)，PSV、EDV在 NDR組、NPDR組、PDR組之間呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，RI在NDR組、NPDR組、PDR組之間呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 3。

2.4 眼底超聲CRA比較

對(duì)照組 PSV、EDV 高達(dá) 15.8 cm/s、7.46 cm/s，而RI僅為 0.53;隨著患者病情的加重，PSV、EDV 在NDR 組(14.0 cm/s、5.31 cm/s)、NPDR 組(11.4 cm/s、3.35 cm/s)和 PDR 組(7.52 cm/s、1.85 cm/s)不斷下降，而 RI(0.62、0.71、0.75)不斷升高，見(jiàn)圖 1。

圖1 CRA彩色多普勒超聲檢查

表1 研究組與對(duì)照組CRA血流參數(shù)比較

表2 研究組與對(duì)照組PCA血流參數(shù)上的比較

表3 研究組與對(duì)照組OA血流參數(shù)比較

3 討 論

糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一的血管病變嚴(yán)重困擾著糖尿病患者的生活質(zhì)量，該病變會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)血管相關(guān)的多臟器病變，其中眼部血管病變是一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥，引發(fā)的糖尿病視網(wǎng)膜病變會(huì)導(dǎo)致患者的視力障礙，甚至失明，臨床工作當(dāng)中應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者早期的診斷和干預(yù)，提高其生活質(zhì)量［7］。從糖尿病視網(wǎng)膜病變的疾病的形成原因上分析，其發(fā)病機(jī)制與視網(wǎng)膜的微循環(huán)損害有關(guān)，視網(wǎng)膜的血管屏障遭到破壞，視網(wǎng)膜缺血、缺氧，甚至?xí)?dǎo)致視網(wǎng)膜的小動(dòng)脈的硬化。與此同時(shí)，高血糖會(huì)降低血紅蛋白的攜氧能力，加重視網(wǎng)膜的缺血缺氧功能病變［8］。視網(wǎng)膜病變的主要血管包括眼動(dòng)脈、睫后短動(dòng)脈和視網(wǎng)膜的中央動(dòng)脈［9］。眼動(dòng)脈的血液灌注有視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜，由于脈絡(luò)膜血供是眼部整個(gè)血供的80%以上，所以我們觀察的血流參數(shù)主要是脈絡(luò)膜的血流灌注及血管的阻力情況，PCA是脈絡(luò)膜供應(yīng)血液的關(guān)鍵，其通過(guò)脈絡(luò)膜營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜［10］。PCA的血流參數(shù)可以反映視網(wǎng)膜微循環(huán)的情況。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈是供應(yīng)養(yǎng)分的唯一途徑，其血流動(dòng)力學(xué)也可以展現(xiàn)視網(wǎng)膜微循環(huán)的情況［11］。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜微小動(dòng)脈的破壞受堵，導(dǎo)致收縮期上升［12］。嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)小分支的硬化狹窄閉塞，以及遠(yuǎn)端血管阻塞、閉塞，無(wú)灌注，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端阻力增高，這使得眼球動(dòng)脈舒張期的波峰降低或是消失［13］。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的高發(fā)并發(fā)癥，早期有逆轉(zhuǎn)的可能，晚期很難逆轉(zhuǎn)，所以在臨床中我們要加強(qiáng)早期的診斷和干預(yù)防治。臨床中使用彩色超聲多普勒技術(shù)對(duì)CRA、PCA、OA進(jìn)行檢測(cè)，能夠在早期的時(shí)候提供診斷依據(jù)［14］。CRA是維持視覺(jué)的重要組織，其血流動(dòng)力學(xué)的變化會(huì)破壞視網(wǎng)膜的微循環(huán)，本研究應(yīng)用彩色多普勒血流成像技術(shù)檢測(cè)2型糖尿病患者眼部血流動(dòng)力學(xué)，通過(guò)眼底檢查將納入的糖尿病視網(wǎng)膜疾病的患者分為糖尿病無(wú)視網(wǎng)膜病變研究組、糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖期組、糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋称诮M，同時(shí)觀察同一時(shí)期納入的正常對(duì)照組的眼部血流動(dòng)力學(xué)情況，主要觀察指標(biāo)為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、睫狀后動(dòng)脈、眼動(dòng)脈收縮期峰值流速、舒張末期血流速度、阻力指數(shù)。對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果表明糖尿病患者NDR組、NPDR組和PDR組與正常者在CRA血流參數(shù)上均存在顯著差異，PDR組的PSV、EVD最低，RI最高，而NDR組CRA尚未出現(xiàn)病變，但是遠(yuǎn)端毛細(xì)血管微循環(huán)已經(jīng)出現(xiàn)障礙，造成低灌注高阻力，使EVD下降、RI升高，也進(jìn)一步說(shuō)明，隨著病程的進(jìn)展，微循環(huán)障礙越來(lái)越嚴(yán)重。本研究中NDR組、NPDR組和PDR組與正常者在PCA血流參數(shù)上均存在顯著差異，PDR組的PSV、EVD最低，RI最高，說(shuō)明在病變之前，視網(wǎng)膜已經(jīng)出現(xiàn)供血不足。OA外周血管的變化會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜產(chǎn)生影響，本研究中NDR組、NPDR組和PDR組與正常者在OA血流參數(shù)上均存在顯著差異，隨著疾病的發(fā)展，RI值升高，這與外周血管阻力升高和血壓下降、血管收縮有關(guān)。研究結(jié)果說(shuō)明，糖尿病視網(wǎng)膜病變的加重會(huì)加重血流阻力，而且在疾病的早期已經(jīng)存在血流變化情況。通過(guò)彩色多普勒超聲對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，可以有效評(píng)價(jià)糖尿病視網(wǎng)膜病變程度，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病血流動(dòng)力學(xué)的疾病發(fā)展規(guī)律，對(duì)預(yù)防糖尿病眼部并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量有著重要的意義。

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