假性球麻痹吞咽困難患者生活質(zhì)量的分析

黎麗嫦 曾 琨

(東莞市第八人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東東莞523325)

假性球麻痹是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀，是由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損使延髓運(yùn)動(dòng)性顱神經(jīng)核以及腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核失去上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配而發(fā)生的中樞性癱瘓，以吞咽功能障礙為主要癥狀，不僅給患者生活質(zhì)量帶來(lái)的影響，還常常因誤咽引起吸入性肺炎，甚至發(fā)生窒息。據(jù)報(bào)道，30%～65%的急性腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難［1］。本研究回顧性分析2013年3月至2014年12月本科收治的84例假性球麻痹性吞咽困難患者的臨床資料，旨在研究分析影響患者生活質(zhì)量的相關(guān)因素及有效干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月至2014年12月本院收治的84例假性球麻痹患者作為研究組(生活質(zhì)量評(píng)估表評(píng)估患者生活質(zhì)量后給予有效護(hù)理干預(yù))，男54例，女 30 例;年齡 48～85 歲，平均年齡(58.5±3.4)歲;平均住院時(shí)間(73.13±23.34)d。將 2011 年 2 月至2012年12月收治的84例假性球麻痹患者作為對(duì)照組(生活質(zhì)量評(píng)估表評(píng)估患者生活質(zhì)量后給予常規(guī)護(hù)理干預(yù))，男62例，女22例;年齡45～82歲，平均年齡(54.4±5.4)歲;平均住院時(shí)間(91.15±15.20)d。兩組患者在性別、年齡、病情、文化程度等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①既往腦卒中病史;②飲水嗆咳、吞咽困難和構(gòu)音障礙;③軟腭反射消失，咽反射減弱，舌肌運(yùn)動(dòng)困難，無(wú)舌肌萎縮;④病理性腦干反射及情感障礙;⑤腦CT或MRI檢查證實(shí)有延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核以上部位的梗塞或出血性病變。

1.3 方法

發(fā)放生活質(zhì)量評(píng)估表評(píng)估患者生活質(zhì)量，包括食欲、精神、睡眠、面部表情、自理能力、社會(huì)功能、心理功能、家庭理解等8項(xiàng)內(nèi)容，采用1～5級(jí)評(píng)分，1分最差，5分最好，得分越高為生活質(zhì)量越好。

研究組根據(jù)不同程度的吞咽困難給予對(duì)癥有效支持干預(yù)，越早越好，一般在發(fā)病后3～5 d。對(duì)于需要采取替代進(jìn)食途徑的患者常用鼻飼法過(guò)渡。

1.3.1 具體干預(yù)措施 (1)發(fā)音訓(xùn)練:由于吞咽困難時(shí)咽喉反射是不隨意的，而體內(nèi)器官很難接近，從發(fā)音和語(yǔ)言器官考慮皆和咽下有關(guān)，可用言語(yǔ)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。可讓患者張口發(fā)“a”音，然后嘴唇向兩側(cè)撇，發(fā)“yi”音，最后再發(fā)“wu”音。也可囑患者縮唇發(fā)“f”音，像吹蠟燭、吹哨動(dòng)作。發(fā)音練習(xí)可以通過(guò)張閉口動(dòng)作促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)。發(fā)音訓(xùn)練一般在晨間護(hù)理后及午睡起床后進(jìn)行，每次每音發(fā)3次，連續(xù)5～10次。(2)練習(xí)舌部運(yùn)動(dòng):方法是囑患者開(kāi)口，將舌頭向前伸出，然后作左右運(yùn)動(dòng)擺向口角，再用舌尖舔下唇、上唇，用舌按壓硬腭部(口腔上膛)。每隔5 min作一次，3次一組，每天3組，分別于早、中、下午進(jìn)行。若患者不能自動(dòng)進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)時(shí)，護(hù)理者可用壓舌板或勺把在舌部按摩，或囑患者將舌伸出時(shí)用紗布包舌，輕輕抓住舌進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)。(3)臉、下頜及喉部運(yùn)動(dòng):囑患者作微笑或皺眉動(dòng)作;張口后閉上，然后鼓腮，使雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣。如此反復(fù)進(jìn)行，3次一組，一日3組。也可幫助患者洗凈手后作吮手指動(dòng)作，這樣可以收縮頰部、口周肌肉。還可通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)地活動(dòng)患者下頜，囑患者作咀嚼動(dòng)作，每天反復(fù)練習(xí)3次。喉部吞咽訓(xùn)練時(shí)，護(hù)理者可將拇指和食指輕置于患者喉部皮膚位置，囑患者反復(fù)作吞咽動(dòng)作練習(xí)。(4)進(jìn)食訓(xùn)練:這是最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)食訓(xùn)練包括特殊的吞咽技術(shù)、進(jìn)食時(shí)患者的正確體位、食物形態(tài)、用量及綜合訓(xùn)練，目的是促進(jìn)攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，使患者具備足夠的體力，逐步恢復(fù)自行進(jìn)食能力。

1.3.2 特殊的吞咽技術(shù)［2］(1)空吞咽與交互吞咽:該技術(shù)既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的。(2)側(cè)方吞咽:該技術(shù)可能除去梨狀隱窩部的殘留食物。(3)點(diǎn)頭樣吞咽:當(dāng)頸部后屈，會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作，便可去除殘留食物。(4)聲門上吞咽［3］:該技術(shù)使用語(yǔ)言反射延遲或減低、聲門閉合遲緩而發(fā)生吞咽前或吞咽時(shí)吸入的患者。(5)超聲門上吞咽［4］:這一吞咽技術(shù)有助于閉合喉前庭入口，增加舌根后縮的力量，清除會(huì)厭谷內(nèi)存留的食物。(6)Mendelsohn技術(shù)［5］:該技術(shù)增加了舌的驅(qū)動(dòng)力，加之喉的上提，增加了環(huán)咽肌開(kāi)放的時(shí)間和程度，用于喉上提及環(huán)咽肌開(kāi)放障礙的患者。

1.3.3 食物的選擇 根據(jù)老年人飲食特點(diǎn)及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，再由營(yíng)養(yǎng)食堂配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。將食物做成凍狀或糊狀以便進(jìn)食。

1.3.4 協(xié)助患者進(jìn)食 進(jìn)食時(shí)的體位:進(jìn)食前應(yīng)囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒15～30 min，可以給患者講講以前高興的事、講講笑話、說(shuō)說(shuō)老人感興趣的話題。然后讓患者坐直(坐不穩(wěn)時(shí)可用被子或靠墊靠穩(wěn))，或劑將上半身墊高一點(diǎn)，頭稍前傾45°左右，這樣使在進(jìn)食時(shí)食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食道。也可以將頭部輕轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)，使健側(cè)咽部擴(kuò)大便于食物進(jìn)入食道。當(dāng)患者開(kāi)始進(jìn)食時(shí)，護(hù)理者可協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè)。一般食團(tuán)攝入每次以1湯匙大小為宜，放入食團(tuán)后可用勺背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽。每進(jìn)食一口，要讓患者反復(fù)吞咽數(shù)次，以使食物全部通過(guò)咽部。在協(xié)助患者進(jìn)食過(guò)程中，可適當(dāng)給患者喝一口白開(kāi)水，一般不用吸管，以免液體誤入氣管。為防止吞咽時(shí)食物誤吸入氣管，在進(jìn)食時(shí)先讓患者吸足氣，吞咽前及吞咽時(shí)憋住氣，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽喉部的食物殘?jiān)?。?duì)口腔或咽部運(yùn)動(dòng)障礙，不能由口攝入足夠飲水量與熱量的患者，可用鼻飼的方法進(jìn)行鼻飼，待進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練后再行經(jīng)口飲食訓(xùn)練。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

以洼田氏飲水試驗(yàn)［6］作為吞咽困難的評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn):1 min能順利地一次咽下;2 min分成兩次以上，能不嗆地咽下;3 min能一次咽下，但有嗆咳;4 min分成兩次以上咽下也有嗆咳;5 min屢屢嗆咳，全量咽下困難。方法如下:令患者取端坐位，按習(xí)慣自己喝下溫水30 mL，觀察所需時(shí)間及嗆咳等情況。正常人能不嗆地一次咽下，所需時(shí)間不超過(guò)5 s(從口含水至咽下結(jié)束的時(shí)間，以喉結(jié)運(yùn)動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn))。痊愈:吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)1 min;有效:吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)2 min;無(wú)效:吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)未達(dá)2 min者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以ˉx±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者有效干預(yù)前生活質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。兩組患者有效干預(yù)后生活質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分均較干預(yù)前明顯改善(P＜0.05)，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 2;與對(duì)照組比較，觀察組吞咽功能明顯改善，停留胃管時(shí)間明顯縮短，肺炎發(fā)生率明顯下降，住院天數(shù)下降，滿意度明顯提高(P＜0.05)，見(jiàn)表 3。

3 討論

以往解決假性球麻痹致吞咽困難患者的進(jìn)食問(wèn)題均采用鼻飼方法，缺乏積極的吞咽康復(fù)訓(xùn)練。本研究結(jié)果證實(shí)，早期積極的吞咽功能訓(xùn)練可改善吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量。假性球麻痹致吞咽困難主要表現(xiàn)為肌肉運(yùn)動(dòng)與正常人大致相同，只是隨意性舌運(yùn)動(dòng)開(kāi)始動(dòng)作延遲與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能低下。針對(duì)上述原因，以能獲得經(jīng)口攝取為目的，越早進(jìn)行吞咽功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練越好，此時(shí)患者尚未忘記咽下習(xí)慣，且咽下肌群也未發(fā)生廢用性萎縮。本研究結(jié)果還顯示，早期行假性球麻痹吞咽障礙分級(jí)訓(xùn)練，吞咽功能得到改善，縮短了鼻飼的時(shí)間，預(yù)防了吸入性肺炎的發(fā)生。王素琴等［7］曾報(bào)道，胃管置管時(shí)間長(zhǎng)短與肺部感染發(fā)生率顯著關(guān)系，置管時(shí)間1～7 d者肺部感染發(fā)生率為8.33%，置管時(shí)間＞7d者肺部感染發(fā)生率為35.48%。長(zhǎng)期留置鼻飼管的患者由于咽部受到鼻飼管的刺激，環(huán)狀括約肌不同程度的損傷及功能障礙增加了吸入性肺炎發(fā)生的可能［8］。

表1 兩組干預(yù)前生活質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組干預(yù)前生活質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分比較(±s，分)

組別 例數(shù) 食欲 精神 睡眠 面部表情 自理能力 社會(huì)功能 心理功能 家庭理解研究組 84 3.2±0.4 2.5±0.7 3.1±0.5 3.2±0.8 3.0±0.8 2.4±0.5 2.1±0.9 2.9±0.2對(duì)照組 84 3.3±0.1 2.4±0.9 3.2±0.2 3.1±0.9 3.2±0.3 2.6±0.2 2.2±0.1 3.0±0.1

表2 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分比較(ˉ±s， 分)

表2 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分比較(ˉ±s， 分)

組別 例數(shù) 食欲 精神 睡眠 面部表情 自理能力 社會(huì)功能 心理功能 家庭理解研究組 84 3.8±0.6 3.5±0.5 3.6±0.7 3.7±0.5 3.6±0.4 3.4±0.5 2.8±0.9 3.9±0.2對(duì)照組 84 3.4±0.3 3.0±0.8 3.1±0.2 3.1±0.3 3.2±0.8 2.8±0.2 2.4±0.1 3.2±0.1

表3 兩組患者吞咽功能改善的對(duì)比±s)

表3 兩組患者吞咽功能改善的對(duì)比±s)

組別 例數(shù) 停留胃管(d)吸入性肺炎(例，%)住院天數(shù)(d)患者滿意度(%)研究組 84 5.4±12.3 4(4.76) 13.5±5.3 98.51對(duì)照組 84 9.2±42.3 13(15.48) 26.2±5.5 82.58

本研究對(duì)84例假性球麻痹吞咽困難患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，分析影響其生活質(zhì)量的原因，給予對(duì)癥有效支持干預(yù)，由本科責(zé)任護(hù)士按患者的需要給予不同的早期訓(xùn)練，其吞咽功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組。通過(guò)早期分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者面部肌肉、舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，防止咽下肌群失用性萎縮，加快了吞咽功能的恢復(fù)，避免因長(zhǎng)期鼻飼和誤吸引起的吸入性肺炎，縮短了住院時(shí)間，患者及時(shí)得到足夠的營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)了生活信心，真正做到“患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意”，值得臨床推廣。

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