兩種不同方法治療Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效分析

易莉莎 范雪梅 黃子健

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科，廣東廣州510623)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的一種異位妊娠類型，占異位妊娠發(fā)生率的6.1%［1］，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的醫(yī)源性疾病。隨著剖宮產(chǎn)率的增加及早孕期超聲檢查的廣泛使用，子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率和診斷率也呈指數(shù)上升［2］。根據(jù)Vial等［4］提出的分型標(biāo)準(zhǔn)將CSP分為2型:Ⅰ型為孕囊種植于剖宮產(chǎn)瘢痕的宮腔側(cè)，向?qū)m腔方向生長;Ⅱ型為孕囊種植于瘢痕處深肌層，向膀胱方向生長。因后者處理更為棘手，且易發(fā)生子宮破裂危及生命，故本文就本院Ⅱ型CSP的病例特點(diǎn)、治療及預(yù)后進(jìn)行分析，以期為臨床提供值得借鑒的方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2009年1月至2014年10月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治的53例Ⅱ型CSP患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù) Godin 等［3］和 Vial等［4］提出的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):1)妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處;2)宮腔空虛，未見妊娠物與宮腔相連接;3)宮頸形態(tài)正常，內(nèi)外口緊閉，未見妊娠組織連接;4)妊娠物與膀胱之間的子宮肌層變薄，分界不清;5)絨毛深植入瘢痕部位肌層中，向膀胱和腹腔方向生長;6)入院時(shí)無陰道大出血。排除標(biāo)準(zhǔn):肝腎功能障礙、凝血功能障礙、心肺功能障礙不能使用甲氨蝶呤或耐受手術(shù)治療者。

1.2 殺胚治療

入院后血 β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)＞1 000 mIU/mL 的患者術(shù)前經(jīng)陰道超聲介導(dǎo)囊液抽吸及孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)50 mg，有胎心搏動(dòng)者行減胎術(shù)，予預(yù)防性使用抗生素，2周后待血β-HCG降至1 000 mIU/mL以下時(shí)實(shí)行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù) 手術(shù)一般選擇腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿排空膀胱，將兩側(cè)小陰唇用4號絲線縫合固定于大陰唇外側(cè)。陰道拉鉤暴露陰道和宮頸，用宮頸鉗將宮頸外口鉗閉并向下牽引，于宮頸前唇上方膀胱附著處之下方橫行切開陰道黏膜，兩端達(dá)宮頸側(cè)，用剪刀或手指分離膀胱，向上推開達(dá)子宮腹膜反折，可見子宮峽部局部隆起，表面呈紫藍(lán)色或暗褐色，卵圓鉗清除妊娠組織物及血塊，吸管吸宮腔，1-0薇喬線連續(xù)縫合子宮峽部切口，2-0薇喬線連續(xù)扣鎖縫合陰道壁。陰道填塞碘仿紗4條，留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。

1.3.2 腹腔鏡下剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù) 全身麻醉后四孔法腹腔鏡，術(shù)中探查見子宮峽部瘢痕處局部隆起，漿膜層呈紫藍(lán)色，打開膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱，暴露病灶位置，清除瘢痕處妊娠組織物及血塊，1-0薇喬線連續(xù)縫合子宮峽部切口，2-0薇喬線連續(xù)縫合腹膜。

1.4 術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后處理:①術(shù)后48 h取出碘仿紗及拔除導(dǎo)尿管;②繼續(xù)預(yù)防感染治療至術(shù)后48～72 h;③術(shù)后48 h復(fù)查血常規(guī)及β-HCG值;④一般術(shù)后第3～5天出院。出院后每周復(fù)查血β-HCG至正常(＜5.0 mLU/mL)，1月后復(fù)查超聲了解子宮峽部愈合情況，嚴(yán)格避孕1年。

1.5 療效評價(jià)指標(biāo)

比較兩種不同手術(shù)方法的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、血β-HCG降至正常的時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)

患者年齡24～40歲，孕次 2～7次，產(chǎn)次 1～2次，末次剖宮產(chǎn)距該次妊娠時(shí)間6個(gè)月至13年，其中1次剖宮產(chǎn)史39例，2次剖宮產(chǎn)史14例，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。52例患者有明確停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間33～90 d，另1例患者為自然流產(chǎn)后反復(fù)陰道流血就診;34例患者有陰道流血，陰道流血時(shí)間3～90 d，8例患者有下腹痛，8例為外院誤診為宮內(nèi)早孕予藥流后持續(xù)陰道出血，本院陰道彩超及下腹磁共振檢查提示為子宮瘢痕部位妊娠?；颊呷朐簳r(shí)血 β-HCG 值為 16.4～152076.36 mIU/mL，術(shù)前陰道彩超檢查有25例見妊娠囊，其中4例見胎心搏動(dòng)，另28例為子宮下段瘢痕處混合回聲包塊，均向腹腔方向生長，最大徑線為:16～63 mm，娠囊及包塊附著處子宮下段前壁肌層最薄處厚度為0.5～3.3 mm。

2.2 兩組患者術(shù)前一般臨床資料比較

兩組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕齡、包塊大小及子宮前壁肌層最薄處厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表 1。

2.3 兩組患者術(shù)中與術(shù)后資料比較

兩組手術(shù)組術(shù)中出血量、術(shù)后血β-HCG降至正常時(shí)間及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，經(jīng)陰道手術(shù)組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均短于腹腔鏡手術(shù)組，住院費(fèi)用明顯少于腹腔鏡手術(shù)組(P＜0.05)，見表2。術(shù)中及術(shù)后患者無膀胱損傷、感染、持續(xù)陰道出血等，術(shù)后無月經(jīng)異常，1月后復(fù)查超聲示子宮峽部愈合好。

3 討 論

CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。其發(fā)病機(jī)制可能與剖宮產(chǎn)后子宮肌層的連續(xù)性中斷，形成通向?qū)m腔的竇道，當(dāng)再次妊娠時(shí)，孕卵種植于該竇道中，形成剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。

CSP的診斷常常較困難，需與難免流產(chǎn)及宮頸妊娠等相鑒別，除依據(jù)患者既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，停經(jīng)、有或無不規(guī)則陰道出血、血β-HCG升高以外，主要是依靠超聲檢查，超聲診斷依據(jù)1997年Godin等［3］提出的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)及 Jurkovic等［5］在 2003年又增加了以下診斷標(biāo)準(zhǔn):1)與無血流的流產(chǎn)胎囊相比，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的胎囊血流豐富;2)胎囊滑動(dòng)征陰性，即陰道探頭在子宮頸內(nèi)口水平輕輕加壓時(shí)胎囊不發(fā)生移動(dòng)。對于超聲檢查不能確診的病例，可以進(jìn)一步使用MRI檢查，以明確妊娠囊與子宮前壁著床的關(guān)系［6］。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療目前沒有統(tǒng)一規(guī)范［7］，通常有藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞介入治療、清宮術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)或經(jīng)宮腔鏡子宮瘢痕局部病灶切除治療、經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡手術(shù)切除子宮切口瘢痕妊娠治療。Godin等［3］在1997年首次報(bào)道了1例孕9周的CSP患者，通過經(jīng)陰道超聲介導(dǎo)下局部注射氯化鉀及MTX治療成功。MTX做為一種抗代謝藥用于滋養(yǎng)細(xì)胞增生性疾病，其適用于:孕周＜9周，胚胎大小＜10 mm，未見胎心搏動(dòng)和血 β-HCG＜10 000 mIU/mL［8］?；蚺c子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)一樣為減少術(shù)中出血用于手術(shù)治療前的預(yù)處理。Peng等［9］對 104例 CSP患者采用MTX殺胚治療，其中52例采用全身用藥，52例采用孕囊內(nèi)注射局部用藥，總的治愈率為66.4%，治療失敗的原因主要是治療前血β-HCG過高、妊娠包塊過大、孕囊深植入于瘢痕、孕周過大及孕囊周圍血流豐富。陳向東等［10］對比分析43例Ⅰ型及36例Ⅱ型CSP患者采用子宮動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)的療效，認(rèn)為Ⅱ型CSP患者相比Ⅰ型清宮手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間均增加，子宮穿孔或膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)增大。

表1 經(jīng)陰道手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組患者的一般臨床資料比較

表2 經(jīng)陰道手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)中與術(shù)后資料比較

Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者絨毛植入瘢痕部位子宮肌層較深，常穿透肌層甚至侵犯膀胱，造成峽部前壁肌層菲薄甚至斷裂，清宮時(shí)極易穿孔，引起大出血或傷及膀胱，切口難以愈合，所以Ⅱ型CSP患者明確診斷后建議采用手術(shù)治療，經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)及腹腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)均能夠完全清除病灶，切除子宮肌層內(nèi)微小管道，修復(fù)瘢痕，減少再次發(fā)生剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，本研究顯示兩組手術(shù)組術(shù)中出血量、術(shù)后血β-HCG降至正常時(shí)間及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。然而腹腔鏡手術(shù)對手術(shù)器械有較高要求且醫(yī)生有一定的學(xué)習(xí)曲線，限制了其在基層醫(yī)院的廣泛開展，經(jīng)陰道手術(shù)不進(jìn)腹、對胃腸道干擾小、腹部無傷口，本研究顯示經(jīng)陰道手術(shù)組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均短于腹腔鏡手術(shù)組，住院費(fèi)用明顯少于腹腔鏡手術(shù)組(P＜0.05)，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

綜上所述，經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)具有術(shù)中損傷小、治療徹底、術(shù)后恢復(fù)快、保留了患者的生育功能、符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，適合基層醫(yī)院開展，值得在臨床上推廣。

［1］Timor-Tritsch IE，Monteagudo A，Santos R，et al.Thediagnosis，treatment，and follow-up of cesarean scar pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol，2012，207(1):44.e1-13.

［2］Timor-Tritsch IE，Monteagudo A.Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries:early placenta accreta and cesarean scar pregnancy.A review［J］.Am J Obstet Gynecol，2012，207(1):14-29.

［3］Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar［J］.Fertil Steril，1997，67(2):398-400.

［4］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16(6):592-593.

［5］Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21(3):220-227.

［6］湯佩玲，李新春.陰道彩超及MRI診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的臨床價(jià)值［J］.中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2013，19(6):476-479.

［7］Litwicka K，Greco E.Caesarean scar pregnancy:a review of management options［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2013，25(6):456-461.

［8］ Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis，and management［J］.Obstet Gynecol，2006，107(6):1373-1381.

［9］Peng P，Gui T，Liu X，et al.Comparative efficacy and safety of local and systemic methotrexate injection in cesarean scar pregnancy［J］.TherClin Risk Manag，2015，11(2015):137-142.

［10］陳向東，柳曉春，陳麗婷，等.子宮動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療不同類型剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠［J］.婦產(chǎn)與遺傳(電子版)，2013，3(2):14-18.