經(jīng)陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影評估輸卵管通暢性的應(yīng)用價值

戴 促 黃偉俊 甄朝炯 溫影紅

(佛山市第一人民醫(yī)院超聲科，廣東佛山528000)

女性不孕中有30%～50%［1］是因為輸卵管功能和形態(tài)異常所引起的，其中大部分與輸卵管通暢性異常有關(guān)。作為金標(biāo)準(zhǔn)診斷技術(shù)，傳統(tǒng)的子宮輸卵管碘油造影(hysterosalpingography，HSG)存在輻射、碘過敏等風(fēng)險，使其臨床應(yīng)用受限;而腹腔鏡檢查術(shù)屬有創(chuàng)且操作復(fù)雜等不宜作為常規(guī)檢查。因此，能夠安全、簡便、準(zhǔn)確地評價輸卵管狀態(tài)對于闡明某些不孕的病因具有重要的臨床意義。本研究采用經(jīng)陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影(real-time hysterosalpingocontrast sonography，4D-HyCoSy)檢查技術(shù)對本院176例不孕癥患者輸卵管狀態(tài)進行評估，并與腹腔鏡下通液術(shù)(laparoscopy hydrotubation，LH)結(jié)果進行對照，旨在探討4D-HyCoSy評估輸卵管通暢性的可行性及準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

分析2012年12月－2014年3月本院女性不孕癥患者176例，年齡21～39歲，中位年齡30歲;不孕時間1～10年，中位數(shù)3年;其中原發(fā)不孕57例(57/176，33.4%)，繼發(fā)不孕 119 例(119/176，66.6%)。

納入本研究4D-HyCoSy檢查標(biāo)準(zhǔn):①臨床疑為輸卵管源性不孕，并排除男性不育者;②無全身或心、肺及血管等重要器官疾病;③無陰道流血，無生殖系統(tǒng)炎癥;④月經(jīng)干凈后3～7 d，其間無性生活。檢查前均讓患者對檢查過程及所承擔(dān)風(fēng)險詳細了解，并簽署知情同意書。

1.2 儀器與造影劑

采用GE E8四維彩色超聲診斷儀，RIC5-9-D型陰道容積探頭，頻率6～9MHz，配備三維成像及超聲造影(CEUS)技術(shù)?；旌弦?生理鹽水10mL+慶大霉素 80 mg+地塞米松 2.5 mg+阿托品 0.25 mg+利多卡因50 mg。造影劑:第二代超聲造影劑聲諾維(SonoVue)59 mg加入5 mL注射用生理鹽水振搖后，造影前抽取2.5mL溶于20mL生理鹽水中，配成SonoVue稀釋液。

1.3 4D-HyCoSy 檢查方法

檢查前根據(jù)患者情況予0.5 mg阿托品于造影前半小時肌肉注射?；颊呷〗厥?，膀胱空虛狀態(tài)下，常規(guī)外陰及陰道消毒、鋪巾，應(yīng)用陰道內(nèi)窺器暴露固定宮頸，將雙腔球囊導(dǎo)管插入至宮腔，球囊內(nèi)注入生理鹽水1.5～2 mL充盈球囊，回抽導(dǎo)管，封堵宮頸內(nèi)口。調(diào)整經(jīng)陰道二維超聲角度為179°常規(guī)檢查盆腔情況，經(jīng)內(nèi)導(dǎo)管注入混合液5 mL，觀察宮腔情況，選擇能滿意顯示雙側(cè)子宮宮角并盡量包括雙側(cè)卵巢的橫切面，啟動編碼造影成像(coded contrast imaging，CCI)模式調(diào)整容積采集角度120°，進入三維造影模式，將配置好的20 mL造影液經(jīng)導(dǎo)管注入，同時實時采集觀察雙側(cè)輸卵管的走行及近、遠段顯影情況。然后采用二維CCI模式觀察雙側(cè)卵巢周邊及盆腔內(nèi)微泡彌散情況。將上述整個造影采集圖像保存儀器上，結(jié)合動態(tài)回放進行診斷及分析。

腹腔鏡檢查方法:于新月經(jīng)周期月經(jīng)干凈后3～7 d行宮腔鏡-腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)，術(shù)中常規(guī)插入宮腔鏡，觀察宮腔后找到雙側(cè)輸卵管開口，經(jīng)宮腔鏡操作孔插入帶管芯的硬膜外導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入生理鹽水美藍溶液，觀察液體流出情況。通過腹腔鏡觀察輸卵管形態(tài)、有無粘連及美藍溶液于輸卵管傘端流出情況。同法觀察對側(cè)輸卵管。

1.4 圖像分析

根據(jù)動態(tài)實時三維重建宮腔及輸卵管輪廓的清晰度、連續(xù)性、均勻性，偽影程度及是否影響診斷，將圖像質(zhì)量分為3級:優(yōu)，易于診斷;良，能滿足診斷要求，需結(jié)合二維實時監(jiān)測結(jié)果;差，難于診斷，需依靠二維實時監(jiān)測評價輸卵管通暢性及重復(fù)試驗。

1.5 4D-HyCoSy 輸卵管通暢性判斷標(biāo)準(zhǔn)［2-3］

①通暢:推注過程無明顯阻力?？梢娫煊皠娀芈曌詫m角迅速向輸卵管移動，無反流;實時三維顯示輸卵管全程走行自然，CCI模式下見造影劑微泡強回聲光點從傘端溢出，呈環(huán)狀包繞同側(cè)卵巢，盆腔及附件區(qū)亦可見強回聲光點均勻分布。②通而不暢:注入造影劑時有阻力，少量返流;實時三維輸卵管部分顯影，走行迂曲，局部纖細或呈結(jié)節(jié)狀。CCI模式下僅見少量微泡強回聲光點自傘端緩慢溢出，同側(cè)卵巢呈半環(huán)狀環(huán)繞。盆腔內(nèi)見少量強回聲光點彌散;③阻塞:注入造影劑時阻力較大，需加壓注射，停止加壓后見造影劑部分或全部反流;三維圖像見宮腔飽滿，輸卵管全段不顯影或僅某段顯影，積水時輸卵管增粗膨大;輸卵管傘端無造影劑溢出，同側(cè)卵巢周邊無造影劑，雙側(cè)阻塞時盆腔內(nèi)無造影劑分布。以上結(jié)果分別由兩位醫(yī)師獨立進行評估，意見不一者通過共同探討獲得相對一致評判結(jié)果。

腹腔鏡輸卵管通暢性判斷標(biāo)準(zhǔn)①通暢:宮腔視野清晰，推注無阻力，無藍色液體返流，腹腔鏡下輸卵管走行柔和，美藍溶液流出順暢。②通而不暢:宮腔視野下推注有輕微阻力伴緩慢美藍液體返流，腹腔鏡下輸卵管可見粘連，但傘部仍可見美藍溶液緩慢流出。③阻塞:宮腔視野下推注阻力較大，大量藍色液體返流，腹腔鏡下輸卵管走行失常伴粘連形成，傘端閉鎖，未見美藍溶液流出。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

將4D-HyCoSy結(jié)果分為通暢組和不通暢組(包括通而不暢和阻塞)，與腹腔鏡下通液術(shù)檢查結(jié)果進行比較，評價4D-HyCoSy對輸卵管通暢性的診斷效能，采用χ2檢驗對兩者結(jié)果數(shù)據(jù)進行比較分析，以P＜0.05差異認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義;對兩種方法診斷的一致性采用Kappa檢驗，Kappa＞0.6為一致性可靠。

2 結(jié) 果

2.1 圖像分析結(jié)果

123 例(123/176，69.9%)4D-HyCoSy 圖像質(zhì)量優(yōu);35例(35/176，19.9%)質(zhì)量良;18 例(18/176，10.2%)質(zhì)量差。89.8%4D-HyCoSy 圖像獲得優(yōu)良，能有效評估輸卵管通暢性。

2.2 4D-HyCoSy檢查安全性結(jié)果

117 例(117/176，66.5%)造影后無明顯不適，49例(49/176，27.8%)造影后出現(xiàn)輕-中度疼痛，10 例(10/176，5.8%)造影后出現(xiàn)中-重度疼痛，并出現(xiàn)頭暈、嘔吐等癥狀;176例均于造影后休息30～60 min后癥狀改善后離開，無明顯副作用。

2.3 4D-HyCoSy檢查輸卵管通暢性結(jié)果

對176例患者中，18例因?qū)m外孕、卵巢腫瘤接受單側(cè)輸卵管切除術(shù)，或單角子宮顯示一條輸卵管，余334條輸卵管進行了4D-HyCoSy檢查，結(jié)果顯示266條輸卵管通暢(見圖1A)，27條輸卵管通而不暢，41條輸卵管阻塞(見圖1B)。

圖1 經(jīng)陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影成像

32例患者共64條輸卵管，其中4例因?qū)m外孕切除單側(cè)輸卵管，余60條輸卵管接受造影后腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)，根據(jù)通暢性將輸卵管分為通暢組和不通暢組(包括通而不暢及阻塞)。以腹腔鏡下通液術(shù)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢性敏感性為95%(38/40)，特異性為83.3%(15/18)，陽性預(yù)測值為92.6%(38/41)，陰性預(yù)測值為88.2%(15/17)，準(zhǔn) 確 率 達 91.7%(55/60)。4DHyCoSy診斷輸卵管通暢與否的準(zhǔn)確率與腹腔鏡下通染液檢查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.571，P=0.453)，且兩者一致性可靠(Kappa=0.727，見表 1)。

表1 4D-HyCoSy與腹腔鏡下通液術(shù)檢查結(jié)果對照(條)

3 討論

輸卵管性不孕是女性不孕的主要原因之一，由于人工流產(chǎn)的增加、宮內(nèi)節(jié)育器的普及、性傳播疾病的遞增等因素均導(dǎo)致了輸卵管源性不孕的增多［4］。既往傳統(tǒng)子宮輸卵管碘油造影(hysterosalpingography，HSG)是檢測輸卵管通暢的主要方法，但有輻射，對碘過敏者不宜施行，并有可能導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險，使其臨床應(yīng)用受限。腹腔鏡檢查是診斷輸卵管不孕癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作復(fù)雜、有創(chuàng)及費用高不宜作為常規(guī)檢查。

早期以生理鹽水及雙氧水作為輸卵管造影聲學(xué)造影劑，但存在其局限性。生理鹽水作對比劑評估輸卵管通暢性所得敏感性及特異性并不理想，而雙氧水因其刺激性大，引起腹痛、頭痛及惡心的發(fā)生率較高［5］。近年來隨著第二代微泡造影劑(以SonoVue為代表)的研制以及輸卵管超聲造影技術(shù)的發(fā)展，有效抑制周圍組織信號，提高與周圍組織的對比，清晰顯示宮腔及輸卵管形態(tài)，使4D-HyCoSy評價輸卵管的通暢性獲得更高的準(zhǔn)確性［6］。

4D-HyCoSy不僅能清晰再現(xiàn)宮腔和輸卵管的三維空間架構(gòu)，特別是輸卵管紆曲成角時，能直觀顯示其走行，并能在實時動態(tài)下觀察造影劑進入宮腔及輸卵管，減少因造影劑子宮逆流時對輸卵管的誤判［7］，有利于分析和評價輸卵管的通暢性。本組89.8%病例獲得質(zhì)量優(yōu)、良的 4D-HyCoSy圖像，直觀、實時、動態(tài)下獲得對輸卵管通暢性的診斷信息。另外10.2%病例圖像質(zhì)量差，分析其原因為:①既往有腺肌癥或子宮肌瘤病史，導(dǎo)致子宮過大，經(jīng)陰道超聲掃查范圍無法囊括;②既往有剖宮產(chǎn)史，子宮與腹壁粘連，宮底部及雙側(cè)宮角經(jīng)陰道下顯示不清;③附件包塊較大或結(jié)構(gòu)復(fù)雜影響輸卵管重建。

本組60條輸卵管的4D-HyCoSy與金標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩者一致性可靠，其準(zhǔn)確率達91.7%，與以往研究結(jié)果相似［8-10］。本組研究發(fā)現(xiàn)，如果能清晰觀察到造影劑自宮角至輸卵管傘端完整走形并見同側(cè)卵巢周圍環(huán)狀造影劑彌散，則輸卵管通暢可能性極大，本組中2例出現(xiàn)假陰性均經(jīng)證實為通而不暢，其可能原因為輸卵管全程顯示，而卵巢周圍環(huán)狀造影劑經(jīng)對側(cè)彌散所致(2例對側(cè)均為通暢);當(dāng)無法清晰觀察到輸卵管傘端甚至整條輸卵管或卵巢周圍造影劑時，不能完全說明輸卵管阻塞，本組另外8條4DHyCoSy對輸卵管阻塞部位和程度的評估結(jié)果與腹腔鏡下通液術(shù)試驗結(jié)果不一致，考慮其原因主要有:①輸卵管出現(xiàn)痙攣時，造成阻塞假象;②宮旁靜脈造影劑逆流出現(xiàn)圖像重疊，無法完整清晰顯示輸卵管;③盆腔粘連較嚴(yán)重，導(dǎo)致輸卵管及卵巢位置多變，未能準(zhǔn)確辨認(rèn)輸卵管及卵巢。

綜上所述，4D-HyCoSy技術(shù)安全、準(zhǔn)確、可重復(fù)、無輻射、不影響懷孕［11］等優(yōu)點，能夠?qū)崟r、動態(tài)觀察到輸卵管的結(jié)構(gòu)、走形、阻塞部位，并且獲得的造影圖像立體、形象、客觀，有利于臨床醫(yī)生的觀察與判斷，并能有效地評估輸卵管通暢性。但因其累計病例尚較少，仍需多中心大樣本來證實其準(zhǔn)確性。

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