殘余腎功能對(duì)維持性血液透析患者的影響

黃 瑩 肖 龍 梁劍波

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東廣州510260)

隨著維持性血液透析患者透析時(shí)間的延長(zhǎng)，殘余腎功能(residual renal function，RRF)的作用已逐漸被人們所忽視。但近年來(lái)，越來(lái)越多的資料顯示，RRF不僅對(duì)腹膜透析患者，也對(duì)血液透析患者具有重要的意義，RRF不僅可以改善血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量，降低治療費(fèi)用，對(duì)控制鈣磷代謝紊亂、防止血管鈣化均有重要作用。本研究通過觀察本院行維持性血液透析治療3個(gè)月以上的患者的血紅蛋白、血鈣、血磷、血甲狀旁腺激素(iPTH)、血白蛋白水平，并探討RRF對(duì)血液透析患者的影響。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象

選取2013年1月至2014年9月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液凈化中心接受維持性血液透析治療3個(gè)月以上的患者66例作為研究對(duì)象，男36例;女 30 例;平均年齡(60.21±14.70)歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎26例、糖尿病腎病24例、高血壓腎病14例，多囊腎2例。排除患有惡性腫瘤、急性腎功能衰竭、移植腎失功、血液透析兼行腹膜透析、重癥肝炎患者。

1.2 研究方法

所有病例為已行血液透析治療3個(gè)月以上患者，使用TORAY透析機(jī)和聚砜膜透析器(一次性使用、膜面積1.5 cm2)，血液通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或深靜脈導(dǎo)管，血流量200～250 mL/min，透析液流量 500 mL/min，透析液鈣濃度為 1.5 mmol/L，肝素或低分子肝素抗凝。觀察期間，按病情個(gè)體化使用相關(guān)藥物，包括促紅細(xì)胞生成素、骨化三醇、碳酸鈣、碳酸鑭等。

進(jìn)行血紅蛋白、血鈣、血磷、血甲狀旁腺激素(iPTH)、血白蛋白的檢測(cè)，計(jì)算殘余腎小球?yàn)V過率(GFR)、單室尿素清除率(spKt/V)。

根據(jù)透析間期患者尿量將患者分為兩組，尿量＞100 mL/24 h的患者納入RRF組(35例)，尿量＜100 ml/24 h的為無(wú)RRF組(31例)。血鈣和血磷使用全自動(dòng)分析儀檢測(cè)，iPTH采用放免法測(cè)定。

GFR估計(jì)計(jì)算公式(MDRD簡(jiǎn)化公式):GFR=186×Scr－1.154×年齡－0.203×0.742(女性)

spKt/V計(jì)算公式:spKt/V=-ln(透后血尿素/透前血尿素-0.008×治療時(shí)間)+(4-3.5×透后血尿素/透前血尿素)×(透后體重-透前體重)/透后體重

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，將所有病例血紅蛋白、血白蛋白、血鈣、血磷、iPTH分別和GFR及spKt/V進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。有RRF及無(wú)RRF組的數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血紅蛋白、血白蛋白、血鈣、血磷、iPTH分別和GFR

血紅蛋白、血白蛋白與 GFR呈正相關(guān)(P＜0.05)，血磷、iPTH與 GFR水平呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，其中血磷spKt/V與GFR呈顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.01);而血鈣 spKt/V 與 GFR 無(wú)相關(guān)性(P＞0.05)，見表1。

表1 66例維持性血透患者血紅蛋白、白蛋白、血鈣、血磷、iPTH與GFR相關(guān)性分析

2.2 兩組患者血紅蛋白、血白蛋白、血鈣、血磷及iPTH水平比較

如表2所示，與無(wú)RRF組比較，RRF組所示的血磷、iPTH水平較低，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組血鈣和血白蛋白、血紅蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 RRF組與無(wú)RRF組在血紅蛋白、白蛋白、血鈣、血磷、iPTH差異

2.3 血紅蛋白、血白蛋白、血鈣、血磷、iPTH與spKt/V的相關(guān)性分析

血紅蛋白、血白蛋白、血鈣、血磷、iPTH等指標(biāo)與spKt/V均不相關(guān)(P＞0.05)，見表3。

表3 66例維持性血透患者血紅蛋白、白蛋白、血鈣、血磷、iPTH與spKt/V相關(guān)性分析

3 討論

RRF是指腎組織毀損后健存腎單位的濾過和內(nèi)分泌功能。在終末期腎病的腎臟替代治療中，RRF在腹膜透析的關(guān)注度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血液透析，但近年已有多項(xiàng)研究顯示，RRF的完全喪失是導(dǎo)致透析患者高死亡率的重要原因［1］;即使極低水平的RRF也會(huì)降低血液透析患者的病死率，改善患者的預(yù)后［2］，使我們重新認(rèn)識(shí)到RRF對(duì)血液透析患者的重要性。

殘余腎組織能合成一定數(shù)量的紅細(xì)胞生成素，改善患者的貧血狀況，我們的觀察結(jié)果顯示，血液透析患者的HGB與GFR水平呈統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)，GFR越高，HGB的值越高，提示殘余腎功能越高的患者越能夠提高EPO的治療效果，降低其用量;Vilar等［3］發(fā)現(xiàn)，透析患者殘腎尿素清除率每升高1 mL/min，促紅素用量及促紅素抵抗指數(shù)相應(yīng)減少。

維持性血液透析患者常表現(xiàn)為低鈣高磷血癥及高PTH血癥。低鈣血癥通過服用鈣劑和活性維生素D3?？傻玫郊m正，但高磷血癥和高PTH仍然是治療的難點(diǎn)。有報(bào)道顯示，嚴(yán)重鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致血管鈣化、心臟肥厚［4］，是導(dǎo)致血透患者的高死亡率和高心血管事件的發(fā)生率的重要因素，國(guó)內(nèi)也有資料顯示，血磷每升高0.32 mmol/L，血透患者的死亡相對(duì)危險(xiǎn)度增高50%［5］。我們的結(jié)果顯示血磷和iPTH水平與血液透析治療的充分性無(wú)關(guān)，而與GFR的水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)，血磷和血PTH水平隨著GFR的升高而降低，提示盡管終末期腎病患者的GFR低(＜15 mL/min)，但殘存的腎功能仍保存清除中大分子和血磷中的作用。

Almond等［6］對(duì)血液透析患者尿量與血尿素氮清除率、肌酐清除率進(jìn)行研究后認(rèn)為，透析間期24小時(shí)尿量可作為評(píng)價(jià)血液透析患者RRF的有效指標(biāo)，此方法簡(jiǎn)單易行，患者依從性好，因此我們采用尿量作為RRF分組的指標(biāo)。尿量＜100 mL/24 h作為無(wú)RRF組，尿量＞100 mL/24 h為RRF組，我們的結(jié)果顯示，在血紅蛋白、白蛋白、血鈣水平上，兩組無(wú)明顯差異，但在血磷和iPTH指標(biāo)上，有RRF的血透患者其血磷和iPTH水平較無(wú)RRF的患者明顯降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示經(jīng)使用相關(guān)藥物治療后，無(wú)RRF組患者體內(nèi)缺乏的物質(zhì)逐漸得以補(bǔ)充并最終達(dá)到與有RRF組相同的水平;而血iPTH和血磷因殘余腎功能的完全喪失無(wú)法被清除，因此在無(wú)RRF組表現(xiàn)出高的水平，進(jìn)一步說明殘余腎功能對(duì)中大分子和磷的清除有著血液透析治療無(wú)法替代的作用。

綜上所述，殘余腎功能在糾正維持性血液透析患者貧血、降低血磷［7］及iPTH水平有重要作用，如何保護(hù)RRF，避免RRF的快速下降是透析治療需要關(guān)注的重要方面。在血液透析治療中，RRF的下降與血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化密切相關(guān)，脫水量大、收縮壓高都是RRF下降的危險(xiǎn)因素，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腹膜透析較血液透析能更好地保護(hù)患者殘余腎功能，但國(guó)外近年來(lái)有研究顯示，使用高通量、生物相容性透析膜、碳酸氫鹽透析液和超純透析液的血透患者，RRF的下降速度與CAPD患者相當(dāng)［8］;也有研究發(fā)現(xiàn)，在尿量較多的患者，每周2次的透析治療比每周3次的透析治療能更好地保護(hù)RRF［9］。如何更有效地保護(hù)殘余腎功能，將是我們進(jìn)一步研究的方向。

［1］Vander Wal WM，Noordaij M，Dedder FW，et al.Full lose of residual renal function causes higer mortality in dialysis patients:findings from a marginal structural model［J］.Neptrol Dial Transplant，2011，26(9):2978-2983.

［2］ Zachary ZB，Stephan T，Peter K，et al.The impact of residual renal function on hospitalization and mortality in incident hemodialysis patients ［J］.Blood Purif，2011，31(4):243-251.

［3］Vilan E，Wellsted D，Chandna SM，et al.Residual renal function improves outcomes in ineremetal haemodialysis despite reduced dialysis dose［J］.Nephrol Dial Transplant，2009，24(8):2502-2510.

［4］ Pontoreero G，Cozzolino M，Locatellin F，et al.CKD patients:the dilemma of serum PTH levels［J］.Neptron Clin Pract，2010，116(4):c263-c268.

［5］李月紅，王 梅.北京市2007年慢性維持性血液透析患者鈣磷代謝分析［J］.中國(guó)血液凈化，2010，9(2):112-115.

［6］Almond A，Siddiqui S，Robertson S，et al.Comparison of combined urea and creatinine clearance and prediction equations as measures of residual renal function when GFR is low ［J］.QJM，2008，101(8):619-624.

［7］Penne EL，ven der Weerd NC，Grootenan MP，et al.Role of residual renal function in phosphate control and anemia management in chronic hemodialysis patients ［J］.Clin J Am Soc Nepprol，2011，6(2):281-289.

［8］Ng TG，Johnson Dw，Hawley CM.Is it time to revisit residual renal function in haemodialysis［J］.Nephrology(Carlton)，2007，12(3):209-217.

［9］Lin YF，Huang JW，Wu MS，et al.Comparison of residual renal function in patients undergoing twice-weekly versus three-times-weekly haemodialysis［J］.Nephrology(Carlton)，2009，14(1):59-64.