兒童輪狀病毒腸炎的流行病學(xué)分析

陳 英

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心普通內(nèi)科門診，廣東廣州510120)

輪狀病毒腸炎(rotavirus diarrhea，RVD)是最常見的兒童腸胃炎，主要見于5歲以下的兒童，研究RVD的相關(guān)危險因素備受關(guān)注。在發(fā)展中國家和發(fā)達(dá)國家，RVD特異性的危險因素本質(zhì)上是類似的:通過人或物潛在性地接觸輪狀病毒，社會經(jīng)濟狀況低下，無母乳喂養(yǎng)，免疫力低下(表現(xiàn)為營養(yǎng)不良或有其他顯著的感染性疾病等等)［1－2］。純母乳喂養(yǎng)降低了患病的風(fēng)險［3］，RVD另一個保護因素是免疫接種。許多臨床觀察已證實了輪狀病毒疫苗接種的顯著功效，其功效在不同地區(qū)波動于70%～100%［4－5］。本研究旨在探討中國兒童輪狀病毒腸炎的危險因素和保護因素，以期為評估中國兒童的這種常見疾病提供流行病學(xué)證據(jù)，并支持相應(yīng)有效的公共衛(wèi)生政策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《兒科學(xué)》(第7版)，輪狀病毒腸炎作為第一診斷(實驗室診斷大便標(biāo)本輪狀病毒抗原陽性確診)，病程＜2周。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 信息不全的病例。

1.2 方法

1.2.1 資料來源 為2007年1月至2008年12月以急性原發(fā)性RVD收入廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的患兒的住院病歷。其住院病歷的資料獲得得到廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的授權(quán)同意。本研究屬于回顧性的病例系列研究。

1.2.2 分組 本研究的納入對象全部是RVD患兒。為探討重癥RVD或RVD并發(fā)癥的危險因素或保護因素，作者將部分RVD患兒設(shè)為內(nèi)對照組。對照組患兒病情較輕或沒有并發(fā)癥，病例組患兒為重癥RVD或有RVD并發(fā)癥。

1.2.3 檢測方法 大便輪狀病毒抗原快速檢測的方法是酶聯(lián)免疫吸附測定法。采用輪狀病毒、腸道腺病毒雙檢層析試劑，試劑的廠家是德國拜發(fā)公司(R－Biopharm)。

1.2.4 調(diào)查內(nèi)容 患兒性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、居所、出生體重、母乳喂養(yǎng)情況、父母職業(yè)、母親年齡、家庭子女?dāng)?shù)、既往疾病。主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷、治療效果、轉(zhuǎn)歸及住院時間，實驗室檢查指標(biāo):WBC、PLT、血氣和電解質(zhì)、胸片、心電圖、心肌酶、轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮和肌酐，尿蛋白和紅細(xì)胞、腦電圖。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料(重癥RVD、RVD并發(fā)癥)以百分率(%)表示，計量資料(RVD住院時間)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)表示。采用Logistic回歸分析檢測重癥RVD、RVD并發(fā)癥和相關(guān)因素的聯(lián)系強度，采用線性回歸分析檢測RVD住院時間和相關(guān)因素的聯(lián)系強度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計學(xué)和臨床特征

2007年患者數(shù)為297例，2008年為154例。男性患兒數(shù)(313例)是女性(138例)的2.3倍。年齡為7個月到2歲之間的患兒最多，約占所有患者的73%，2歲以下患兒的比例占98%。約74%的RVD病例發(fā)生在寒冷季節(jié)(10月份到3月份)。大多數(shù)(82%)的患兒居住在市區(qū)和郊區(qū)。約1/3(36%)的患兒父母職業(yè)是工人或農(nóng)民或服務(wù)業(yè)人員。92%患兒出生體重≥2 500 g，83%患兒母親年齡≥25歲，68%的患兒是家里唯一的子女，88%的患兒在過去半年里沒有明顯的既往疾病史(呼吸道或消化道感染性疾病)。母乳喂養(yǎng)≥4個月的患兒占56%，無母乳喂養(yǎng)的占21%。約51%的患兒有明顯的失水和電解質(zhì)紊亂，72%的患兒有并發(fā)癥。2007年RVD平均住院時間(6±4)d，2008年為(6±3)d。治愈病例占所有病例的95%，好轉(zhuǎn)占5%，無死亡病例。

2.2 RVD結(jié)果和相關(guān)因素的關(guān)系

重癥RVD和性別、季節(jié)、明顯的既往疾病史有顯著性關(guān)聯(lián)，患兒母乳喂養(yǎng)時間越短，重癥RVD比例越高(P=0.07)。而RVD并發(fā)癥只和母乳喂養(yǎng)顯著性相關(guān)，同樣，患兒母乳喂養(yǎng)時間越短，RVD并發(fā)癥比例越高(P=0.007)。有較多的因素和RVD住院時間顯著相關(guān)，包括年齡，發(fā)病季節(jié)，父母的職業(yè)以及明顯的既往疾病史。

2.3 RVD結(jié)果和相關(guān)因素的聯(lián)系強度

如表1所示，重癥RVD顯著性的相關(guān)因素按降序排列為:有明顯的既往疾病史(OR=2.00)，無母乳喂養(yǎng)(OR=1.80)或母乳喂養(yǎng)＜4個月(OR=1.52)，發(fā)病在寒冷季節(jié)(OR=1.71)和男性(OR=1.72)。RVD并發(fā)癥的顯著性相關(guān)因素為:年齡7～12個月(OR=8.85)，年齡13～24個月(OR=7.55)，年齡0～6個月(OR=5.46)，無母乳喂養(yǎng)(OR=2.78)或母乳喂養(yǎng)＜4個月(OR=2.21)和發(fā)病在寒冷季節(jié)(OR=1.67)。而RVD住院時間顯著性相關(guān)因素為父母職業(yè)為公務(wù)員(β=2.55)，年齡 0～6個月(β=2.58)，年齡 7～12 個月(β=2.45)，有明顯的既往疾病史(β=1.35)。

表1 輪狀病毒腸炎的結(jié)果和相關(guān)因素的聯(lián)系強度

3 討論

本研究的研究對象特征在2007年和2008年相似，但2008年患兒數(shù)比2007年少，推測可能與2005年中國引進(jìn)輪狀病毒疫苗接種有關(guān)，然而還需要更多的研究來證實。男性患兒明顯多于女性，這和國外的研究結(jié)果一致［1，6］，但還需要更多的樣本來驗證。年齡高峰為＜2歲，發(fā)病季節(jié)高峰為寒冷季節(jié)，這些和輪狀病毒腸炎的臨床特點一致［7］。但＜6個月的患兒并不少見，約占25%，這和輪狀病毒腸炎臨床特點并不一致。因此我們建議對這一組的兒童加強保護措施，例如鼓勵母乳喂養(yǎng)，實行輪狀病毒疫苗接種，減少與輪狀病毒潛在接觸的機會，例如消毒嬰兒器具，避免接觸高危兒童。本研究中出生體重＜2 500 g和母親年齡＜25歲組患兒人數(shù)太少，因此這兩個因素的影響小。近90%的患兒沒有明顯的既往疾病史，說明輪狀病毒腸炎是種常見的疾病。至于母乳喂養(yǎng)因素，無母乳喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)≤1個月和母乳喂養(yǎng)2～3個月組的人數(shù)少，所以合并這幾個組會得到更準(zhǔn)確的結(jié)果。而且，WHO對純母乳喂養(yǎng)的要求是至少母乳喂養(yǎng)4個月［8］。因此，在研究母乳喂養(yǎng)與重癥RVD，RVD并發(fā)癥和RVD住院時間的聯(lián)系時，作者都分別采用了母乳喂養(yǎng)的詳細(xì)分組和合并分組來進(jìn)行探討。最后結(jié)果確實顯示母乳喂養(yǎng)＜4個月和重癥RVD，RVD并發(fā)癥相關(guān)，而且其可信區(qū)間比非合并組窄，結(jié)果更精確。本文顯示輪狀病毒腸炎中重癥腸炎常見，而腸炎并發(fā)癥更常見，這和中國的一些研究結(jié)果一致［9，10］。RVD并發(fā)癥可以比RVD本身更嚴(yán)重，有時甚至是致命的。腸炎并發(fā)癥增加了包括治療費用，住院時間和隨診在內(nèi)的疾病負(fù)擔(dān)。所以防止腸炎并發(fā)癥對減輕輪狀病毒腸炎的疾病負(fù)擔(dān)也很重要。輪狀病毒腸炎住院時間約一周也和輪狀病毒腸炎臨床特點一致，但是其標(biāo)準(zhǔn)差大，提示住院時間是一個易受到不同因素影響而變化很大的變量。

明顯的既往疾病史和重癥腸炎之間顯著性關(guān)聯(lián)表明既往健康狀況低下和免疫力低下可導(dǎo)致重癥腸炎，這在另一些文章里也有表述［1，3，11］。在重癥腸炎的顯著性因素里，有明顯的既往疾病史和無母乳喂養(yǎng)是可控的危險因素。所以，我們應(yīng)倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，提高兒童免疫力、防止?fàn)I養(yǎng)不良以預(yù)防和減少重癥腸炎。無母乳喂養(yǎng)還與腸炎并發(fā)癥正相關(guān)，進(jìn)一步支持了母乳喂養(yǎng)可以預(yù)防輪狀病毒腸炎的觀點。有明顯既往疾病史的患兒不僅重癥腸炎比例高而且更易于遵醫(yī)囑住院治療，所以也是住院時間的顯著危險因素。男性是重癥腸炎不可控的危險因素，但是可作為RVD易感的指標(biāo)。在腸炎并發(fā)癥的顯著性因素里，＜2歲的各個組的OR值都顯著性增高，提示2歲以下的患兒更易有腸炎并發(fā)癥，這和另一篇文章研究結(jié)果一致［12］。而且2歲以下患兒的重癥腸炎比例也更高，住院時間也更長。因此2歲以下是RVD結(jié)果的高危因素。季節(jié)因素可提醒醫(yī)院在寒冷季節(jié)對更多的重癥腸炎做準(zhǔn)備。對于重癥腸炎和腸炎并發(fā)癥，郊區(qū)患兒的OR值大于農(nóng)村，可能是因為隨著廣州快速的經(jīng)濟發(fā)展，一些原來的農(nóng)村地區(qū)合并到城市成為市郊，所以重癥腸炎和腸炎并發(fā)癥的病例在郊區(qū)多于農(nóng)村。父母職業(yè)為工人或農(nóng)民或服務(wù)業(yè)人員的因素和重癥腸炎輕度正相關(guān)(OR=1.54)，這是可以解釋的。因為本文發(fā)現(xiàn)社會經(jīng)濟狀況低下的患兒(亦即其父母無業(yè)或職業(yè)為工人或農(nóng)民或服務(wù)業(yè)人員或居所在郊區(qū)地區(qū))患重癥腸炎比例更高，其他一些研究也發(fā)表了類似的結(jié)果［2，11］。其原因可能在于這一組的人群缺少對患兒的關(guān)注，缺乏RVD知識，衛(wèi)生條件差以及醫(yī)療保健落后［7］。然而這一組純母乳喂養(yǎng)率高(60.0%)，可能會彌補一些上述缺陷;而父母職業(yè)為公務(wù)員的因素和重癥腸炎相關(guān)度最高(OR=2.02)，也是住院時間的顯著性因素，這似乎難以解釋。而作者認(rèn)為，父母職業(yè)為公務(wù)員組的純母乳喂養(yǎng)率最低(44.0%)，可能因此導(dǎo)致其重癥腸炎OR值最高，因而住院時間最長。當(dāng)然也可能是因為偶然性引起，因為本組病例數(shù)少。家庭子女?dāng)?shù)＞1個的因素也和重癥腸炎以及腸炎并發(fā)癥相關(guān)，說明和輪狀病毒潛在的接觸機會增多(例如人傳人)可增加患病的幾率。另一項研究也發(fā)表了類似的結(jié)果［13］。因為本研究中營養(yǎng)不良患兒人數(shù)太少(約占全體對象的2%)，所以營養(yǎng)不良并入到有明顯既往疾病史的因素，本文未對營養(yǎng)不良和輪狀病毒腸炎的關(guān)系進(jìn)行探討。

本研究結(jié)果能夠支持母乳喂養(yǎng)是預(yù)防重癥輪狀病毒腸炎的保護因素，母乳喂養(yǎng)對腸炎并發(fā)癥的OR值更大，更有顯著性，表明母乳喂養(yǎng)對腸炎并發(fā)癥的保護作用大于重癥腸炎。而母乳喂養(yǎng)和RVD住院時間之間沒有顯著性的聯(lián)系。但是相關(guān)因素和腸炎并發(fā)癥以及住院時間之間的聯(lián)系不如和重癥腸炎那樣重要。因為腸炎并發(fā)癥更容易受到疾病其他因素例如發(fā)熱、細(xì)菌感染、免疫力低下等等的影響，但在本研究中未做檢驗。住院時間更是多變，很大程度上受家長意愿的影響。不少患兒因住院費用高、家長沒有時間照看患兒、家長對住院環(huán)境不滿意等原因使其住院時間比預(yù)期提前。約12%的家長簽署了自動出院同意書。住院時間還受腸炎并發(fā)癥治療的影響，而這和輪狀病毒腸炎本身沒有直接的關(guān)系。

綜上所述，母乳喂養(yǎng)尤其是純母乳喂養(yǎng)是重癥RVD和RVD并發(fā)癥重要的保護因素。而且，我們還應(yīng)該對RVD高峰期秋冬季節(jié)的高危兒童(0～24個月)采取保護措施，提高兒童免疫力，以防止重癥RVD和RVD并發(fā)癥，縮短RVD住院時間。

本研究的不足之處和局限性包括:①沒有采取調(diào)查問卷的形式，相關(guān)因素的分組不夠詳盡;②不能提供免疫接種的情況，不得不忽略免疫接種這一重要的相關(guān)因素;③樣本量不夠大導(dǎo)致結(jié)果不夠精確;④沒有對資料進(jìn)行核查，可能導(dǎo)致錯分;⑤沒有把無RVD的兒童作為對照組，不能對一些RVD本身的相關(guān)因素進(jìn)行研究。

［1］ Kare M，Henrik J，Liselotte I，et al.Risk factors for diarrheal disease incidence in early childhood:a community cohort study from Guinea－Bissau［J］.Am J Epidemiol，1997，146(3):273－282.

［2］Steen E，Bente O，Jacob N，et al.Risk factors for diarrhea among children in an industrialized country［J］.Epidemiology，2006，17(1):24－30.

［3］Kenneth HB.Symposium:Nutrition and infection，prologue and progress since 1968［J］.J.Nutr，2003，133:328S－332S.

［4］Guillermo M，Lourdes G，Aurora BM，et al.Dose response and efficacy of a live，attenuated human rotavirus vaccine in Mexican infants［J］.Pediatrics，2007，120(2):e253－e261.

［5］Dennehy PH，Cortese MM，Begue RE，et al.A case－control study to determine risk factors for hospitalization for rotavirus gastroenteritis in U.S.Children［J］.Pediatr Infect Dis J，2006，25(12):1123－1131.

［6］Linhares AC，Velázquez FR，Pérez－Schael I，et al.Efficacy and safety of an oral live attenuated human rotavirus vaccine against rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of Life in Latin American infants:a randomised，double－blind，placebo－controlled phase III Study ［J］.Lancet，2008，371(9619):1181－1189.

［7］Newman，Grupp－Phelan，Shay J，et al.Perinatal risk factors for infant hospitalization with viral gastroenteritis［J］.Pediatrics，1999，103(1):E3.

［8］ Michael S，Ritsuko K.The optimal duration of exclusive breastfeeding，a systematic review［M］.MSc WHO，2004.

［9］李寶東，毛秀英，孟昭清，等.輪狀病毒腸炎合并腸外器官損害［J］.首都醫(yī)藥，2004，11(12):21－22.

［10］彭桂蘭.輪狀病毒感染腸外表現(xiàn)的臨床分析［J］.中國綜合臨床，2003，19(8):767.

［11］Syed MS，Maqsood Y，Nurudin BL，et al.Prevalence and correlates of diarrhea［J］.Indian J Pediatr，2003，70(3):207－211.

［12］陳一華，陳益平.小兒輪狀病毒感染相關(guān)性肝炎的探討［J］.中華傳染病雜志，1998，16(3):185－186.

［13］Sobel J，Gomes T，Ramos R，et al.Pathogen－specific risk factors and protective factors for acute diarrhea illness in children aged 12－59 Months in Sa o Paulo，Brazil［J］.Clin Infec Dis，2004，38(11):1545－1551.