240 份呼吸內科住院病歷抗菌藥物應用分析

葉崢嶸 ，李 敏，高 亭，劉小偉，岳 明，吳 琳 (1.陜西中醫(yī)藥大學病原生物及檢驗學教研室，陜西咸陽 71046; . 咸陽市中心醫(yī)院呼吸內科，陜西 咸陽 71000; . 咸陽市中心醫(yī)院藥劑科，陜西咸陽 71000)

自2011 年衛(wèi)生部在全國開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動以來，抗菌藥物的應用得到了一定的改善，特別是預防用抗菌藥物的應用趨于合理。但是，在具體的治療性應用中仍存在一些問題。呼吸內科是應用抗菌藥物的主要科室，筆者采用回顧性分析方法隨機抽取了咸陽市中心醫(yī)院( 以下簡稱“我院”) 呼吸內科240 份出院患者病歷，統計分析有關抗菌藥物的應用情況，為促進臨床合理用藥及加強醫(yī)院抗菌藥物管理提供參考。

1 資料與方法

從我院病歷數據庫中調取2014 年1—12 月呼吸內科出院患者病歷，隨機抽取各月份病歷20 份，共240 份，進行統計分析。按設計表格逐份填寫醫(yī)院抗菌藥物應用調查表：(1) 基本情況：病案號、姓名、性別、年齡、科室、臨床診斷、醫(yī)師、住院時間、實驗室檢查、病原學檢查及藥敏試驗;(2) 抗菌藥物應用情況：藥物名稱、劑型、單次用量、用法、給藥途徑、給藥時間、治療效果;(3) 用藥合理情況分析：藥物選擇，用法、用量，用藥療程，聯合用藥，藥物經濟學，其他情況。

評價標準：參照衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》［1］、衛(wèi)生部辦公廳《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［2］及《臨床診療指南·呼吸病學分冊》［3］制定具體的合理性評價標準，判斷呼吸科住院患者抗菌藥物應用的合理性。

2 結果

2.1 基本情況

在240 份病歷中，男性156 例，女性84 例; 年齡最小14 歲，最大81 歲，平均年齡(56.2 ±10.5) 歲;住院治愈61 例，好轉151 例，死亡4 例，自動出院17 例，未愈7 例。

2.2 抗菌藥物應用情況

在240 份病歷中，有222 份使用了抗菌藥物，使用率為92.50%，均為治療性使用; 人均應用抗菌藥物費用2 516.05 元，抗菌藥物費用占藥品費用的36.87%，人均應用抗菌藥物2.3 種;主要的用藥方式是靜脈滴注和口服給藥;用藥時間1 ～35 d;應用的抗菌藥物分為青霉素類、頭孢菌素類、β-內酰胺酶抑制劑復方制劑、碳青霉烯類、其他β-內酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、糖肽類、大環(huán)內酯類、硝基咪唑類、抗真菌類及其他類共12 類25 種。抗菌藥物應用總例數504 例，其中使用氟喹諾酮類166 例( 占32.94%) ; 使用β-內酰胺酶抑制劑復方制劑121 例( 占24.01%) ;使用頭孢菌素類67 例( 占13.29%) ;使用大環(huán)內酯類45 例( 占8.93%) ; 其他類105 例( 占20.83%) 。抗菌藥物使用頻次前5 位見表1。

表1 抗菌藥物使用頻率前5 位排序Tab 1 The top 5 antibiotics used in the department of respiratory medicine

2.3 抗菌藥物聯合用藥情況

在222 例使用抗菌藥物的患者中，單一用藥75 例( 占33.78%) ;二聯用藥138 例( 占62.16%) ; 三聯用藥9 例( 占4.05%) ，其中以左氧氟沙星與頭孢哌酮/舒巴坦聯用最多。

2.4 病原學檢測與藥敏試驗

240 例患者中，有201 例進行了病原學檢測及藥敏試驗，送檢率為83.75%。其中，陽性結果29 例，陽性率較低，為14.43%。

2.5 抗菌藥物不合理用藥情況統計

在應用抗菌藥物的222 例患者中，11 例為不合理用藥，占4.95%。最常見的為聯合用藥不適宜，見表2。

表2 抗菌藥物不合理用藥情況Tab 2 Irrational application of antibiotics

3 討論

3.1 疾病診斷情況

我院呼吸內科收住患者疾病以感染為主，抗菌藥物使用率為92.50%，均為治療性使用，與文獻報道的其他醫(yī)院基本一致［4-5］?；颊叩募膊≈饕獮樯鐓^(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重和支氣管擴張等。

3.2 抗菌藥物使用情況

抗菌藥物使用類別主要以氟喹諾酮類、β-內酰胺酶抑制劑復方制劑和頭孢菌素類為主，約占總抗菌藥物使用頻率的70.24%。氟喹諾酮類主要以左氧氟沙星為主，左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋光學異構體，其抗菌活性是右旋體的8 ～128 倍［6］，屬于廣譜抗菌藥物，能有效抑制細菌增生，除對革蘭陽性、陰性常見致病菌具有較強的抗菌活性外，對衣原體、支原體、軍團菌也有良好的抗菌作用，而且具有吸收完全迅速，在體內組織中分布廣泛，能快速滲透到肺組織，尤其是在肺泡巨噬細胞、支氣管黏膜及分泌物中半衰期長，無明顯蓄積，主要以原形從腎臟通過尿液排出體外［7］，可作為敏感菌所致的呼吸系統感染的治療用藥。銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌是呼吸科感染的常見細菌［8］，左氧氟沙星對其有良好的抗菌活性，因此在呼吸內科中有廣泛應用。頭孢哌酮/舒巴坦以其強大的抗革蘭陰性桿菌和對超廣譜β-內酰胺酶的穩(wěn)定性，也使其成為呼吸內科細菌感染的常用藥物。

3.3 抗菌藥物聯合應用情況

我院抗菌藥物聯合用藥的頻率較高，在222 例患者中有147 例患者為聯合用藥，聯合用藥率為66.21%，與文獻報道基本一致［9-10］，其中二聯用藥138 例( 占62.16%) ，三聯用藥9 例( 占4.05%) 。我院是本地區(qū)的三級甲等綜合性醫(yī)院，常收住下級醫(yī)院的重癥患者，這類患者感染一般較重，而且常出現耐藥菌、混合菌的感染;另外，呼吸內科多為老年患者，常伴有基礎疾病，單一用藥一般不能有效控制感染，所以二聯用藥居多，臨床多采取左氧氟沙星和頭孢哌酮/舒巴坦聯用。在調查的病例中也有少數病例使用三聯抗菌藥物。聯合用藥的目的旨在提高抗菌療效、降低不良反應、擴大抗菌譜［11］。但若無指征的聯合用藥不僅易引發(fā)耐藥菌株的產生，也加重了患者的經濟負擔。

3.4 病原學檢測結果

呼吸內科病原學送檢意識較高，送檢率為83.75%，較醫(yī)院其他科室高，但陽性率較低。究其原因可能是收住患者多數為入院前自行或在社區(qū)或其他醫(yī)院進行了抗感染治療，導致入院后的細菌培養(yǎng)無陽性結果。

3.5 不合理用藥情況分析

3.5.1 聯合用藥不適宜：由表2 可見，在調查分析的222 例應用抗菌藥物患者中，有11 例使用不合理，占4.95%。其中有5 例為聯合用藥不適宜，如左氧氟沙星與氨茶堿聯用，左氧氟沙星可抑制氨茶堿的代謝，導致血漿茶堿濃度升高，容易引起不良反應。因此，同時使用時應謹慎，并注意監(jiān)測血漿茶堿水平，以保證用藥安全。

3.5.2 用法、用量不適宜：抗菌藥物的使用既要取決于其抗菌譜的特點，同時也取決于抗菌藥物在感染部位的抑菌及殺菌濃度［12］。部分醫(yī)師沒有充分了解到抗菌藥物的時間依賴性及濃度依賴性特性，從而導致給藥頻次或者給藥量不適宜。另外，對老年患者抗菌藥物使用量按成人劑量執(zhí)行，未考慮其肝、腎功能呈生理性減退，代謝藥物能力減弱，藥物在體內的半衰期延長，血藥濃度增加，容易發(fā)生不良反應。

3.5.3 療程不合理：抗菌藥物使用療程過長，在患者血常規(guī)、C反應蛋白、體溫等各項指標恢復正常，癥狀消退后8 d 仍在使用抗菌藥物，不僅造成醫(yī)療資源的浪費，而且易引起菌群失調和導致耐藥，增加不良反應的發(fā)生率。

綜上所述，通過抗菌藥物臨床應用的專項整治活動的開展，作為抗菌藥物使用頻率較高的呼吸內科，抗菌藥物使用基本合理，但仍存在一些不合理使用的現象。因此，醫(yī)院應繼續(xù)加強抗菌藥物的臨床應用管理工作，臨床藥師還應繼續(xù)配合醫(yī)院加強抗菌藥物合理應用的宣教、監(jiān)督管理工作，使醫(yī)院抗菌藥物的合理應用持續(xù)改進，保證《抗菌藥物臨床應用指導原則》的有效落實。

［1］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號.2004-08-19.

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳.關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2008］48 號.2008-03-19.

［3］ 中華醫(yī)學會.臨床診療指南·呼吸病學分冊［M］.1 版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2009：1-174.

［4］ 毛小紅，俞佳，祁金文，等. 抗菌藥物臨床應用專項整治后呼吸內科抗菌藥物使用分析［J］. 中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23(21) ：5272-5274.

［5］ 徐仙彬，楊彩艷，馬薇，等.呼吸內科2011 年住院患者抗菌藥物應用分析［J］.中國抗生素雜志，2013，38(6) ：480-483.

［6］ 劉秀鳳，張曄，吳瑋峰，等.左氧氟沙星臨床應用分析［J］. 西北藥學雜志，2014，3(29) ：192-194.

［7］ 黃衛(wèi)娟，王叔芬，何秀云.鹽酸左氧氟沙星治療呼吸系統細菌感染的臨床比較研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(29) ：414-416.

［8］ 牛瑞超，羅百靈，張立，等.近16 年呼吸科病房下呼吸道細菌感染的病原體變遷、分布及藥敏差異［J］.臨床肺科雜志，2013，18(2)247-250.

［9］ 王皖營，劉莎莎. 我院呼吸內科抗菌藥物使用情況調查分析［J］.中南藥學，2013，11(5) ：390-392.

［10］ 張先芬，潘秀英. 我院呼吸內科抗菌藥物使用調查分析［J］. 北方藥學，2012，9(4) ：88-89.

［11］ 劉向欣，劉運秋，尹素鳳.呼吸內科下呼吸道感染患者病原菌構成及耐藥性分析［J］.現代預防醫(yī)學，2012，39(14) ：3645-3648.

［12］ 肖俊瑜，李星光. β 內酰胺類抗生素應用中應重視的幾個問題［J］.基層醫(yī)學論壇，2009，13(2) ：53.