我社區(qū)抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查與分析

黃家娣 ，劉地廣，童 新(佛山市順德區(qū)陳村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 佛山 528000)

抗菌藥物是臨床應(yīng)用范圍最廣、品種最多、消耗量最大的一類藥物［1］。然而，由于長期、大量的濫用，抗菌藥物引起的不良反應(yīng)、導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性已成為全球面臨的嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題［2］。我國是抗菌藥物使用和濫用大國，其特點是“兩高兩低”，即使用率高、使用起點高，送檢率低、合理性低［3］。有關(guān)資料顯示，我國每年因抗菌藥物濫用而導(dǎo)致800 億元醫(yī)療費用增長，僅第3 代頭孢菌素濫用一項就使我國每年浪費7億元人民幣。衛(wèi)生部于2011—2013 年在全國范圍內(nèi)開展了抗菌藥物專項整治活動，發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》［4］，并以此作為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長效機(jī)制。佛山市順德區(qū)陳村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡稱“我社區(qū)”)成立不久，抗菌藥物管理有待完善?，F(xiàn)對我社區(qū)門診處方抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，指出存在的問題，以期進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物管理和促進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取我社區(qū)2012 年7 月—2014 年6 月每月門診處方500 張，合計12 000 張。

1.2 方法

利用Excel 2010 軟件統(tǒng)計抗菌藥物處方數(shù)、使用量、使用強度等，并以《中華人民共和國藥典》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》及藥品說明書等為依據(jù)，就抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析。利用社區(qū)藥品管理系統(tǒng)統(tǒng)計各抗菌藥物24 個月的使用總量，并計算各抗菌藥物的用藥頻度(DDDs)，DDDs =該藥24 個月使用總量(g)×1/2/該藥的限定日劑量(defined daily dose，DDD)。

2 結(jié)果

2.1 我社區(qū)各分站抗菌藥物處方分布

12 000 張?zhí)幏街校褂每咕幬锏奶幏綖? 196 張，抗菌藥物使用率為18.3%，見表1。2196 張?zhí)幏焦彩褂每咕幬? 大類34 個品種，其中，頭孢菌素類15 個品種，占抗菌藥物品種數(shù)的44.1%。

表1 我社區(qū)各分站抗菌藥物處方分布Tab 1 Distribuiton of antimicrobial prescriptions in each substation of our community

2.2 DDDs 排序居前5 位抗菌藥物的DDDs DDDs 排序居前5 位的抗菌藥物見表2。

表2 DDDs 排序居前5 位的抗菌藥物Tab 2 DDDs of the top 5 antimicrobial agents ranked by consumption quantities

2.3 排序居前5 位的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況

2 196 張抗菌藥物處方中，聯(lián)合用藥處方560 張，其中，二聯(lián)用藥處方552 張，三聯(lián)用藥處方8 張。處方數(shù)排序居前5 位的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況見表3。

2.4 抗菌藥物處方不合理用藥情況

2 196 張抗菌藥物處方中，不合理用藥處方199 張，占9.1%，見表4。

表3 處方數(shù)排序居前5 位的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況Tab 3 Drug combination of top 5 of antimicrobial agents

表4 抗菌藥物處方不合理用藥情況Tab 4 Irrational use of antimicrobial agents

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率、注射劑使用率和DDDs

我社區(qū)抗菌藥物使用率為18.3%，符合衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治”工作中門診患者抗菌藥處方比例不超過20%的要求［5］。注射用抗菌藥物處方788 張，占35.9%。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。注射劑使用不便、安全性低、成本較高，僅適用于感染較嚴(yán)重的患者。據(jù)報道，許多發(fā)達(dá)國家門診患者幾乎不使用注射劑［6］。因此，我社區(qū)應(yīng)采取相應(yīng)措施，降低注射劑使用率。

由表2 可見，頭孢克肟片、注射用頭孢噻肟/舒巴坦鈉等藥的DDDs 過高，說明醫(yī)師選擇這些品種的傾向性大，不合理用藥的可能性大。門診使用抗菌藥物治療疾病時，原則上只能選擇一線抗菌藥物，而本次抽查發(fā)現(xiàn)許多二線抗菌藥物被作為常規(guī)藥物使用，且醫(yī)師超權(quán)限開具限制使用級抗菌藥物第3 代頭孢菌素的現(xiàn)象較多見，建議對醫(yī)師加強培訓(xùn)，并利用計算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行自動控制。

3.2 不合理用藥

3.2.1 無指征用藥:無指征使用抗菌藥物是本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的最大問題，包括:(1)無指征治療性應(yīng)用抗菌藥物。如診斷為“上呼吸道感染”，多張?zhí)幏浇o予頭孢克肟片、頭孢克洛片、羅紅霉素膠囊等口服，或頭孢唑肟鈉甚至頭孢噻肟/舒巴坦鈉靜脈滴注。70% ～80%的急性上呼吸道感染由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒等病毒引起，不必使用抗菌藥物，給予患者對癥治療即可痊愈［7］。即使診斷為細(xì)菌感染，也應(yīng)首選氨芐西林、阿莫西林或第1 代頭孢菌素，而第3 代頭孢菌素主要適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌所致的嚴(yán)重感染，不宜作為門診普通上呼吸道感染的常用藥。(2)無指征預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。如診斷為“發(fā)熱”，給予頭孢菌素靜脈滴注;診斷為“腹痛查因”，給予諾氟沙星膠囊、多西環(huán)素膠囊口服;診斷為“軟組織挫傷”“外傷”，給予左氧氟沙星片口服或左氧氟沙星注射液靜脈滴注。發(fā)熱、腹痛可由多種不同原因引起，在病因確診之前，不應(yīng)使用抗菌藥物治療。挫傷為閉合性創(chuàng)傷，細(xì)菌感染的概率很小，不必預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，且《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格控制將氟喹諾酮類抗菌藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防性用藥［8］。

3.2.2 聯(lián)合用藥不合理及配伍禁忌:(1)本次抽查發(fā)現(xiàn)較多不合理聯(lián)合用藥情況，包括:①抗菌機(jī)制相同:如2 種β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，會產(chǎn)生競爭性拮抗，影響各藥發(fā)揮其應(yīng)有的作用，且可能致腎毒性增加［9］。②作用部位相似:如克林霉素與羅紅霉素聯(lián)合應(yīng)用，二者均作用于細(xì)菌核糖體的50S亞基，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。③抗菌譜重疊:如頭孢西丁鈉與替硝唑聯(lián)合應(yīng)用，替硝唑是抗厭氧菌藥，而頭孢西丁鈉對革蘭陰性菌、厭氧菌都有較強的抗菌作用，替硝唑無使用的必要［10］。以上幾種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用均會造成醫(yī)療資源浪費，不良反應(yīng)增加，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。門診應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥［7］。(2)另外，有9 例抗菌藥物與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用屬于配伍禁忌，主要表現(xiàn)為:①β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物+地塞米松靜脈滴注，地塞米松雖不影響前者的穩(wěn)定性，但會掩蓋過敏性休克的早期癥狀，一旦發(fā)生過敏性休克而未及時發(fā)現(xiàn)，后果嚴(yán)重［11］。②左氧氟沙星片與顛茄鉍鎂片同服，左氧氟沙星與鎂、鐵、鋁、鈣等多價陽離子聯(lián)合應(yīng)用時，會發(fā)生絡(luò)合作用而減少左氧氟沙星的吸收，使抗菌治療失敗。③克林霉素與氨茶堿聯(lián)合應(yīng)用，克林霉素有神經(jīng)、肌肉阻滯作用，氨茶堿有松弛平滑肌的作用，二者合用可抑制或麻痹呼吸，且克林霉素可使氨茶堿的清除率降低，引起茶堿中毒。

3.2.3 用法、用量錯誤及溶劑選用不當(dāng):(1)用法、用量錯誤有7 例，主要表現(xiàn)為:①青霉素類、頭孢菌素類和克林霉素等1 日1 次給藥，以上藥物屬時間依賴性抗菌藥物，消除半衰期短，應(yīng)1 日多次給藥。②治療急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎，給予青霉素鈉1 日1 次、3 d。給藥間隔時間太長且療程不足，溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥風(fēng)濕熱和腎小球腎炎，故用藥療程需10 d，以清除病灶病原菌［12］。如患者依從性差，可選用芐星青霉素120 萬U 肌內(nèi)注射。③治療急性前列腺炎，給予克林霉素靜脈滴注、1 日1 次、7 d。門診使用抗菌藥物一般不應(yīng)超過3 d，且克林霉素為抑菌劑，僅對革蘭陽性菌、厭氧菌有效，對前列腺炎的主要致病菌革蘭陰性菌無效［13］。因此，宜選用在前列腺組織中可達(dá)有效濃度的抗菌藥物，如氟喹諾酮類、磺胺類。(2)溶劑選用不當(dāng)有8 例，主要表現(xiàn)為:①青霉素G+5%葡萄糖注射液靜脈滴注，青霉素G的pH 值為6.0 ～6.8，而5%葡萄糖注射液的pH 值為3.2 ～3.5，二者配伍會發(fā)生酸堿中和反應(yīng)，且葡萄糖是一種具有還原性的己糖，會催化青霉素水解，使青霉素的療效降低。應(yīng)選pH 值為4.7 ～7.0 的0.9%氯化鈉注射液作為溶劑(心力衰竭患者除外)。②左氧氟沙星與0.9%氯化鈉注射液配伍，氟喹諾酮類注射劑具酸堿兩性，用0.9%氯化鈉注射液等含氯離子的強電解質(zhì)溶液稀釋，可因同離子效應(yīng)而產(chǎn)生白色沉淀。宜選用5%葡萄糖注射液100 ml 稀釋后，避光、緩慢滴注60 min 以上［14］。

綜上所述，我社區(qū)能按照政策落實抗菌藥物分級管理制度，無特殊使用級抗菌藥物在門診使用;門診抗菌藥物使用率符合衛(wèi)生部《2012 年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治方案》［5］的要求。但也存在諸多不足，如門診注射用抗菌藥物的使用率明顯偏高，無指征用藥較多見，以及用藥起點過高，單次用量偏大，用藥頻率、時間、療程不當(dāng)，部分藥物DDDs 過大，無指征聯(lián)合用藥等。因此，社區(qū)應(yīng)加強對“抗菌藥物供應(yīng)目錄”的動態(tài)管理，建立抗菌藥物遴選和定期評估制度;落實處方點評制度，分析抗菌藥物使用的適宜性;加強抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測平臺的建設(shè);積極開展有關(guān)法律法規(guī)、抗菌藥物合理使用知識的教育、培訓(xùn)，確?；颊哂盟幇踩?、經(jīng)濟(jì)、有效。

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［4］ 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第84 號.

［5］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32 號.

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［7］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號.

［8］ 衛(wèi)生部辦公廳. 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號.

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