持續(xù)氣道正壓通氣治療OSAHS合并2型糖尿病的臨床研究

李為春叢俊華李麗孟華芳劉俊錢華朱善勇朱先極張希龍

持續(xù)氣道正壓通氣治療OSAHS合并2型糖尿病的臨床研究

李為春1叢俊華1李麗1孟華芳1劉俊1錢華1朱善勇1朱先極2張希龍2

目的評價經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療（CPAP）對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）合并2型糖尿?。═2D）患者的治療效果。方法選取臨床確診T2D合并OSAHS的患者共58例，分為CPAP治療組（n=28）和對照組（n=30），治療組在給予T2D常規(guī)藥物治療的同時進行CPAP治療，對照組僅給予常規(guī)藥物治療。觀察兩組患者治療前及治療30d后的體重指數(shù)（BMI）、呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、最低及平均SaO2、空腹血糖、血胰島素、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平以及穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）的變化。結(jié)果對照組治療前后各指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；CPAP組治療30d后與治療前相比夜間AHI顯著降低，最低及平均SaO2明顯增高（均為P＜0.01）,且空腹血糖明顯降低（P＜0.05），血胰島素、HbA1c水平及HOMA-IR均顯著降低（均為P＜0.05）。結(jié)論CPAP治療合并T2D的OSAHS不僅可有效糾正OSAHS本身，也可使伴隨的T2D得到改善。

阻塞性睡眠呼吸暫停；持續(xù)氣道正壓通氣；2型糖尿病

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種現(xiàn)代常見病，近年來發(fā)現(xiàn)OSAHS與2型糖尿病（type 2 diabetes，T2D）的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[1-3]。2008年國際糖尿病聯(lián)盟指出T2D與OSAHS具有較強的相關(guān)性[4]。OSAHS患者中約有30%同時患有糖尿病，且這些糖尿病患者中新發(fā)病例占41%[4]，兩者對靶器官的損害有共同之處[5]。但對于OSAHS的有效治療能否使并存的T2D得到明確改善尚無最終定論。本研究觀察了經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣（CPAP）治療對OSAHS合并T2D的患者的療效。

資料與方法

1 病人及分組

選自2012年1月~2013年10月在本院確診的T2D合并OSAHS的患者58例。T2D及OSAHS的診斷參照《中國糖尿病防治指南（試用本）》[6]和《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南（草案）》[7]。隨機分為兩組，對照組30例，其中男18例，女12例，年齡41～66歲，平均55±7.9歲；CPAP治療組28例，其中男19例，女9例，年齡40～65歲，平均56± 7.5歲。兩組患者入選時及研究30d時均記錄或檢測體重指數(shù)（body mass index，BMI）、呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hyponea index，AHI）、最低及平均SaO2、空腹血糖、胰島素水平、糖化血紅蛋白（HbA1c）和穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均為P＞0.05）。

所有患者入選前即已服用降血糖藥物（多數(shù)為磺脲類），部分患者合用吡格列酮片或胰島素治療。入選后繼續(xù)服用原用藥物，兩組患者使用藥物基本相同。對照組僅給予T2D常規(guī)藥物治療。CPAP治療組除維持使用原來劑量的T2D降血糖藥物外，加用每晚的CPAP治療。

2 多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測

采用Compumedic型多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（澳大利亞Compumedic公司）行整夜多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測 (包括腦電圖、心電圖、眼動圖、下頜及雙側(cè)脛前肌動圖、口鼻氣流、胸腹式呼吸、脈氧飽和度)。所有記錄通道均根據(jù)標準準則行人工評估?？诒菤饬髦兄钩^10秒以上定為呼吸暫停，氣流降低超過正常氣流強度的50%以上伴脈氧飽和度（SpO2）下降了3%以上定義為低通氣。呼吸暫?；虻屯馐录l(fā)生時伴矛盾胸腹呼吸運動定為阻塞性。參照慣用國際標準，將睡眠期平均每小時呼吸暫停及低通氣的次數(shù)定義為AHI，凡AHI≥5者且呼吸暫停事件以阻塞性為主者診為OSAHS[7]。

3 CPAP治療

CPAP治療組均選用SOMNobalance型全自動CPAP呼吸機（德國萬曼公司）于首夜滴定出治療OSAHS各例患者的最佳有效正壓后，再予每晚CPAP治療，治療壓力為7.4~15.8cmH2O，每晚≥5h連續(xù)治療30d后復(fù)查各指標。

4 血樣檢測

研究對象隔夜禁食12h，采靜脈血，應(yīng)用Olympus Au2700全自動生化分析儀（日本奧林巴斯公司）檢測空腹血糖水平。胰島素的測定采用Andersen等[8]描述的ELISA方法,糖化血紅蛋白（HbA1c）采用高效液相色譜法測（美國BIORAD D-10）。

5 人體指標檢測

采用最小刻度為mm的卷尺測量腰圍，BMI的計算公式為：BMI=體重(kg)/身高(m)2。

6 胰島素抵抗評價

采用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）評價胰島素抵抗水平，計算公式為[9]：HOMA-IR=胰島素（mIU/L）×空腹血糖（mmol/L）/22.5。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組各項指標的比較

兩組各項指標如表1所示，年齡、性別比、BMI、腰圍、多導(dǎo)睡眠參數(shù)中AHI、最低及平均SaO2、空腹血糖、胰島素水平、HbA1c及HOMA-IR的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組各項指標的比較（+s）

表1 兩組各項指標的比較（+s）

BMI：體重指數(shù)；AHI：呼吸暫停低通氣指數(shù)；MeanSpO2：平均血氧飽和度；MiniSpO2：最低血氧飽和度；FBG：空腹血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白；HOMA-IR：穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)

組別 n 性別( M / F )對照組C P A P組χ2( t ) P年齡F B G ( m m o l / L )胰島素( μ I U / m l ) H b A 1 c ( % ) H O M A -I R 3 0 2 8 2 4 / 6 2 3 / 5 0 . 3 2 0 . 5 8 1 4 8 . 0 ± 1 3 . 8 4 9 . 4 ± 1 1 . 5 -0 . 3 2 0 . 7 5 4 B M I A H I M e a n S p O2( m m H g ) 2 7 . 0 ± 3 . 1 2 7 . 1 ± 2 . 9 -0 . 2 4 0 . 8 1 9 3 1 . 2 ± 1 1 . 2 3 2 . 8 ± 1 0 . 4 -0 . 6 2 0 . 5 3 7 9 3 . 5 ± 2 . 1 9 3 . 4 ± 1 . 9 -0 . 2 5 0 . 8 1 8 M i n i S p O2( m m H g ) 7 8 . 9 ± 4 . 5 7 9 . 2 ± 4 . 8 0 . 2 3 0 . 8 2 9 7 . 9 ± 2 . 3 7 . 9 ± 3 . 0 0 . 2 8 0 . 6 4 5 5 . 1 ± 3 . 1 5 . 0 ± 2 . 7 -0 . 2 9 0 . 7 5 3 8 . 3 ± 1 . 5 8 . 4 ± 1 . 9 0 . 0 8 0 . 8 6 4 3 . 0 ± 1 . 1 3 . 1 ± 1 . 3 0 . 0 6 0 . 9 5 9

2 CPAP組治療前后及兩組間比較

對照組30天前后觀察顯示各指標均無顯著變化（均為P>0.05）。但在CPAP治療組與治療前相比，治療中30d時夜間AHI顯著降低，最低及平均SaO2明顯增高（均為P＜0.01）,且空腹血糖明顯降低（P＜0.05），血胰島素、HbA1c水平及HOMA-IR均顯著降低（均為P＜0.05）。兩組在30d的各參數(shù)相比均差異顯著（均為P＜0.05）。

表2 兩組間及CPAP治療前后睡眠呼吸及T2D相關(guān)參數(shù)比較（+s）

表2 兩組間及CPAP治療前后睡眠呼吸及T2D相關(guān)參數(shù)比較（+s）

BMI體重指數(shù)；AHI：呼吸暫停低通氣指數(shù)；MeanSpO2:平均血氧飽和；MiniSpO2:最低血氧飽和度；FBG:空腹血糖；HOMAIR:穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指；0d:臨研究前，30d:研究30天時。

3 0 d時對照組與C P A P治療組對比0 d 3 0 d t P 0 d 3 0 d t P t P對照組 C P A P治療組B M I A H I M e a n S p O2( m m H g ) M i n S p O2( m m H g ) F B G ( m m o l / L ) H O M A -I R胰島素( μ I U / m l ) H b A 1 c ( % ) 2 6 . 9 ± 3 . 1 3 1 . 2 ± 1 1 . 2 9 3 . 5 ± 2 . 1 7 8 . 9 ± 4 . 5 7 . 9 ± 2 . 3 3 . 1 ± 1 . 1 5 . 1 ± 3 . 1 8 . 3 ± 1 . 5 2 5 . 9 ± 4 . 3 3 2 . 1 ± 1 2 . 4 9 4 . 3 ± 2 . 2 7 9 . 5 ± 4 . 7 7 . 5 ± 2 . 1 3 . 1 ± 1 . 4 5 . 2 ± 4 . 3 8 . 4 ± 1 . 8 -0 . 4 3 -0 . 4 2 -0 . 4 4 -0 . 4 3 -0 . 4 4 -0 . 4 2 -0 . 4 9 -0 . 6 5 0 . 6 3 4 0 . 7 2 8 0 . 6 3 7 0 . 6 7 8 0 . 5 3 7 0 . 6 3 5 0 . 3 7 3 0 . 1 4 9 2 7 . 1 ± 2 . 9 3 2 . 8 ± 1 0 . 9 9 3 . 4 ± 1 . 7 7 9 . 2 ± 4 . 8 7 . 9 ± 3 . 0 3 . 1 ± 1 . 3 5 . 0 ± 2 . 7 8 . 4 ± 1 . 9 2 6 . 3 ± 2 . 7 2 . 6 ± 2 . 1 9 6 . 4 ± 1 . 4 8 8 . 8 ± 2 . 7 5 . 9 ± 2 . 4 1 . 2 ± 1 . 5 6 . 3 ± 2 . 1 4 . 5 ± 2 . 9 -0 . 4 2 1 1 . 6 8 -4 . 0 6 -1 0 . 2 9 -1 . 4 5 -1 . 2 7 1 . 3 2 -1 . 3 0 0 . 6 4 2 0 . 0 0 0 0 . 0 0 1 0 . 0 0 0 0 . 0 4 2 0 . 0 2 8 0 . 0 3 7 0 . 0 3 2 -1 . 2 5 6 . 1 0 2 . 9 2 -5 . 2 6 -2 . 8 5 2 . 9 2 -2 . 0 6 -1 . 1 4 0 . 4 3 9 0 . 0 0 0 0 . 0 1 1 0 . 0 0 0 0 . 0 3 5 0 . 0 1 1 0 . 0 4 8 0 . 0 2 4

討論

OSAHS是由于多種原因引起的氣道狹窄進而導(dǎo)致睡眠時呼吸不暢，氣流量受阻,氣流減小或者短暫停止的一種臨床綜合征。OSAHS與T2D已成為臨床的常見病、多發(fā)病。多項研究顯示，T2D的患病率9.7%，OSAHS患病率為2%~4%。由于OSAS與T2D的并存率較高[4]，近年研究認為，OSAHS患者并發(fā)T2D的關(guān)鍵在于OSAHS可誘發(fā)胰島素抵抗[10]。雖然其具體機制尚未充分闡明，但目前認為OSAHS所致的缺氧性損害、交感神經(jīng)張力增高、睡眠剝奪、脂質(zhì)代謝紊亂、炎癥因子水平增高等均可能參與其中[2-3]。OSAHS與2型糖尿病有相關(guān)性的研究正在受到重視，有報道采用測定OSAHS患者真胰島素、胰島素原，采用穩(wěn)態(tài)模式評估法（HOMA）指數(shù)作為評價胰島素抵抗（IR）的指標。結(jié)果顯示OSAHS患者易產(chǎn)生IR，也證實IR是OSAHS影響2型糖尿病的重要機制[11]。OSAHS所致的間歇低氧和睡眠結(jié)構(gòu)破壞促使交感神經(jīng)興奮性增強，交感神經(jīng)的過度興奮通過增加糖原分解和糖異生影響糖代謝，使血糖水平增高、糖耐量減低，進而進展到糖尿病。此外也有報道OSAHS患者日間處于嗜睡狀態(tài)，總睡眠時間延長，活動和能量消耗減少，促進脂肪和體重進行性增加，表現(xiàn)為血脂升高和肥胖加重，進一步加重胰島素抵抗，從而使血糖升高[2]。本研究中由于CPAP治療前后BMI無顯著變化，CPAP治療后T2D的改善不能用肥胖和體重變化來解釋。

nCPAP可以通過擴張患者睡眠時上呼吸道，從而防止呼吸道萎陷，改善通氣功能，糾正低氧血癥，逐步恢復(fù)睡眠結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)神經(jīng)體液系統(tǒng)功能，還可以提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對呼吸的調(diào)控，從而改善合并OSAHS的T2D患者的高血糖狀態(tài)[13,14]。通過本研究可以看出，與對照組相比較，治療組在基本藥物治療不變的基礎(chǔ)上，通過進行nCPAP治療，不但可改變患者睡眠呼吸障礙和間歇性低氧；有效控制血糖，改善胰島素抵抗，降低血清胰島素水平，而且可使HbA1c這一反映慢性血糖的指標也得到改善。由于與對照組相比，CPAP組的T2D改善更加明顯，提示了OSAHS對T2D發(fā)生和發(fā)展的獨立相關(guān)性以及CPAP的有效性。

本研究結(jié)果提示，對于合并T2D的OSAHS患者，應(yīng)考慮到OSAHS是促使T2D發(fā)生和發(fā)展的獨立影響因素，采用CPAP治療不僅可以有效糾正OSAHS，而且可以明顯改善并存的T2D。

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（收稿:2014-04-25 修回：2014-08-15）

Clinical study on continuous positive airway pressure treatment for coexisting obstructive sleep apnea hypopnea syndrome and type 2 diabetes

LI Weichun,CONG Junhua,LI Li,MENG Huafang,QIAN Hua,ZHU Shanyong,ZHU Xianji,ZHANG Xilong
Department of Respiratory Medicine,Taizhou No.2 People`s Hospital,Taizhou,Jiangsu,225300,China

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effects of continuous positive airway pressure(CPAP)on patients with coexisting type 2 diabetes (T2D)and obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).MethodsFifty-eight patients with coexisting T2D and OSAHS were divided into CPAP treatment group (n=28)and non-CPAP treatment group(control group,n=30). Routing medication for T2D was kept unchanged during the study period in both groups.Nasal CPAP was performed in CPAP treatment group.On day 30 of this study,comparison was made between two groups for the following parameters:body mass index (BMI),apnea hyponea index(AHI),nocturnal mean and minimal SaO2(meanSaO2and miniSaO2),fasting blood glucose(FBG),serum insulin,hemoglobin A1c(HbA1c),and HOMA-IR index.ResultsCompared with baseline parameters,on day 30 of the study,control group showed no significant difference in all observed parameters(P>0.05);while in CPAP treatment group,although BMI showed no significant changes(P>0.05),AHI was significantly decreased,nocturnal meanSaO2and miniSaO2significantly elevated,FBG,serum insulin,HbA1c,and HOMA-IR index were significantly declined (all P<0.05).ConclusionTo patients with coexisting OSAHS and T2D,CPAP treatment was effective not only to OSAHS itself but also to accompanied T2D.

Obstructive sleep apnea;Continuous positive airway pressure;Type 2 diabetes

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.02.008

1 江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院呼吸科（225300）

2 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院呼吸科通信作者：張希龍，教授. Email: zhangxilong1952@163.com